Pancréatite aiguë Flashcards
Quelles sont les deux principales formes de pancréatite aiguë ?
- Bénigne = œdémateuse (70-80%)
- Sévère = nécrosante (20-30%)
Quels sont les éléments du diagnostic clinique d’une pancréatite aiguë ?
- Douleur abdominale +++ : épigastrique/hypochondre droit/tout l’abdomen, transfixiante, rapidement progressive, prolongée, irradiant dans le dos, inhibant la respiration, avec position anlagique caractéristique en chien de fusil, pouvant être très intense (résistance aux antalgiques de palier 1 voire 2)
- Vomissements (alimentaires puis bilieux)
- Iléus réflexe (occlusion fonctionnelle) : arrêt +/- complet des matières et des gaz, météorisme
- Autres : fièvre, signe de Cullen (hématome sous-cutané péri-ombilical, syndrome de Weber-Christian (cytostéatonécrose sous-cutanée ~ érythème noueux)
+/- signes de gravité (défaillances viscérales) : polypnée, signes de DEC, instabilité tensionnelle, tachycardie, désorientation
Quel dosage biologique est utile au diagnostic de pancréatite aiguë ?
Lipasémie > 3N, élévation précoce, parfois fugace, maximum atteint en 24-48h, pas de corrélation entre le taux de lipasémie et la gravité. A doser dans les liquides d’épanchement séreux, si élévation très importante : suspicion de fistule pancréatique
Quels éléments permettent le diagnostic certain de pancréatite aiguë ?
- Douleur typique
- Lipasémie > 3N
Quels examens d’imagerie sont utiles au diagnostic de pancréatite aiguë ?
- Diagnostic positif : pas d’imagerie si certitude diagnostique, TDM si doute (en l’absence de CI, non injectée si déshydratation)
- Diagnostic de gravité : TDM injectée quelques jours plus tard
- Diagnostic étiologique : écho abdo systématique à l’admission pour le diagnostic de lithiase vésiculaire
Quels sont les critères diagnostiques du Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) ?
Présence de 2 éléments ou plus parmi :
- Température < 36 °C ou > 38 °C
- FC > 90/min
- FR > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
- Leucocytes > 12 G/L ou < 4 G/L ou formes immatures circulantes (> 10%)
Quelles sont les caractéristiques des complications infectieuses de la pancréatite aiguë ?
- Uniquement dans les pancréatites aiguës nécrosantes, fréquentes (20-40%), responsables de 50-80% des décès
- Surinfection des coulées de nécrose ++ (translocation bactérienne digestive, infections polymicrobiennes, bactériennes et/ou fongiques) ou abcès pancréatique
- Suspectées devant une aggravation clinique et un syndrome inflammatoire clinique et biologique
- Réaliser de multiples prélèvements pour le diagnostic étiologique
Quelle est la principale complication tardive de la pancréatite aiguë et quelles sont ses évolutions possibles ?
Pseudo-kystes -> disparition spontanée ou complication : surinfection, rupture, hémorragie, compression des organes de voisinage
Quel est le marqueur biologique le plus fiable pour évaluer la gravité d’une pancréatite aiguë ?
CRP > 150 mg/L, valeur réelle dès le 2ème jour
A quoi correspond le score de Balthazar/CTSI dans la pancréatite aigue ?
Score de gravité scanographique calculé à partir d’une TDM sans et avec injection
Quels sont les différents arguments en faveur d’une origine biliaire de la pancréatite aiguë ?
- Cliniques : femme, > 50 ans, surcharge pondérale, multiparité, ATCD familiaux de lithiase biliaire
- Biologiques : pic d’hypertransaminasémie très précoce et transitoire, prédominant sur ASAT dans les premières 24h puis sur les ALAT au-delà de 24h
- Imagerie : écho abdo ++ mettant en évidence une lithiase vésiculaire ou une dilatation de la VBP, si doute écho-endo ou bili-IRM
Quelles sont les différentes étiologies possibles de pancréatite aiguë ?
- Migration d’un calcul biliaire dans le cholédoque (40%)
- Consommation chronique et importante d’alcool (40%)
- Causes plus rares : tumeurs malignes ++ ou bénignes du pancréas, post-opératoire, post-CPRE, traumatique
- Causes exceptionnelles : hypertriglycéridémie > 10 mmol/L, hypercalcémie, médicamenteuses, infectieuses, auto-immunes, canalaire (pancréas divisum), génétiques
- Idiopathique (10-20%)
Quels sont les principaux diagnostics différentiels de la pancréatite aiguë à évoquer devant de violentes douleurs épigastriques éventuellement associées à des signes de choc ?
- Ulcère perforé (ATCD de maladie ulcéreuse, début très brutal, pneumopéritoine)
- Infarctus du mésentère (ATCD vasculaires, tableau rapidement sévère, TDM)
- Péritonite biliaire
- IDM inférieur
- Rupture AAA
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une pancréatite aiguë bénigne ?
- Hospitalisation en unité simple
- Mise à jeun stricte, perfusion de solutés hydro-électrolytiques, antalgiques de niveau adapté
- SNG d’aspiration si vomissements
- HBPM préventive (en l’absence d’IR)
- Réalimentation à la disparition des douleurs et des vomissements et à la reprise du transit, si PA biliaire reprise de l’alimentation après PEC étiologique
- Dans le même temps, bilan et TTT étiologiques
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une pancréatite aiguë sévère ?
- Hospitalisation en USC (si risque d’évolution sévère : terrain, CRP > 150 mg/L, SRIS) ou réanimation (si défaillance viscérale)
- Mise à jeun stricte, antalgiques, SNG d’aspiration si vomissements, mise en place d’une VVC pour perfusion de solutés hydro-électrolytiques (QSP maintenir une fonction rénale et une pression veineuse correctes
- PEC de la défaillance viscérale + prescription d’IPP pour prévenir l’ulcère de stress
- Nutrition artificielle précoce :
- nutrition entérale ++ par SNG d’alimentation ou voie jéjunale
- nutrition parentérale en cas d’iléus réflexe ou de syndrome du compartiment abdominal (cf. question spécifique)
- Surveillance rapprochée : clinique, créat, NFS, SpO2, CRP bi-hebdomadaire, TDM tous les 10-15 j
- Bilan et TTT étiologiques
