MICI

Question 1

Quels segments du tube digestif peuvent être atteints dans la maladie de Crohn ?

Answer 1

Tous, le plus souvent iléon terminal, colon et anus

Question 2

Quelles sont la prévalence et l’incidence de la maladie de Crohn et de la RCH en France ?

Answer 2

Pour chacune d’elles, prévalence de 1/1000 et incidence de 5-10 pour 100000 habitants/an

Question 3

Quelles situations cliniques doivent faire évoquer le diagnostic de maladie de Crohn ?

Answer 3

• Diarrhée chronique
• Lésions proctologiques : ulcérations ou fissures, abcès, fistules
• Douleurs abdo chroniques
• AEG
• Signes inflammatoires extra-digestifs (aphtes, érythème noueux, pyoderma gangrenosum, douleurs articulaires, arthrite, uvéite)
• Retard de croissance

Question 4

Quelles sont les principales anomalies biologiques que l’on peut retrouver dans la maladie de Crohn ?

Answer 4

• Syndrome inflammatoire (élévation de la CRP et du taux fécal de calprotectine)
• Anémie ferriprive et/ou inflammatoire
• Hypoalbuminémie
• Signes de malabsorption (atteinte de l’intestin grêle)

Question 5

Quels sont les principaux examens complémentaires qui contribuent au diagnostic de maladie de Crohn ?

Answer 5

• Endoscopie oesogastroduodénale et iléocoloscopie avec biopsies en zones lésées et en zones macroscopiquement saines
• Entéro-IRM/TDM

Question 6

Quelles sont les lésions endoscopiques évocatrices de la maladie de Crohn ?

Answer 6

• Ulcérations : aphtoïdes, superficielles ou profondes
• Intervalles de muqueuse saine possibles
• Sténoses et fistules possibles dans un deuxième temps

Question 7

Quels éléments retrouve-t-on en histologie en cas de maladie de Crohn ?

Answer 7

• Pertes de substance muqueuse
• Distorsions glandulaires
• Infiltration lymphocytaire du chorion voire transmurale (nodules lymphoïdes)
• Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse

Question 8

Quelles sont les anomalies radiologiques classiquement retrouvées dans la maladie de Crohn ?

Answer 8

• Épaississement des parois du tube digestif d’aspect inflammatoire où l’on peut visualiser des ulcérations
• Hyperhémie des mésos (signe du peigne)
• Épaississement de la graisse mésentérique
  +/- ADP de voisinage
  +/- Complications : sténoses et/ou fistules

NB : Anomalies segmentaires et asymétriques par rapport à l’axe de l’intestin

Question 9

Quels sont les principaux diagnostics différentiels de la maladie de Crohn ?

Answer 9

• RCH
• Iléocolite infectieuse
• Iléite aiguë isolée bactérienne (Yersinia, Campylobacter, Salmonella) ou parasitaire (Anisakis simplex)
• Trouble fonctionnel intestinal
• Tuberculose intestinale
• Lésions néoplasiques ulcérées
• Autres : maladie de Behçet, vascularites, granulomatose chronique septique

Question 10

Quels éléments sont en faveur du diagnostic de tuberculose intestinale (diagnostic différentiel de la maladie de Crohn) ?

Answer 10

• ATCD personnel de tuberculose ou tuberculose active
• Contage familial ou FDR (migrants, conditions socio-économiques défavorables, ID)
• Présentation clinique évocatrice : AEG, fièvre, douleurs abdo, diarrhée inconstante, masse de la FID, plus rarement ascite exsudative
• Tuberculose pulmonaire associée dans 20% des cas
• > Confirmation du diagnostic : IDR/Quantiferon positifs, BAAR à l’examen direct des biopsies (rare), nécrose caséeuse dans les granulomes en histologie, positivité des cultures de biopsies (tardive, inconstante), TTT antituberculeux d’épreuve si doute persistant

Question 11

Quel est l’effet du tabac sur les lésions de maladie de Crohn et de RCH ?

Answer 11

Aggravant dans la maladie de Crohn, protecteur dans la RCH

Question 12

Quelles sont les principales caractéristiques macroscopiques permettant de différencier les lésions de maladie de Crohn et de RCH ?

Answer 12

• Maladie de Crohn : généralement intervalles de muqueuse saine, atteinte rectale inconstante, possibles ulcérations iléales et lésions anopérinéales, sténoses et fistules fréquentes
• RCH : atteinte toujours continue, atteinte rectale constante, jamais d’ulcérations iléales ni de lésions anopérinéales ni de sténoses et fistules

Question 13

Quelles sont les principales caractéristiques microscopiques permettant de différencier les lésions de maladie de Crohn et de RCH ?

Answer 13

• Maladie de Crohn : inflammation transmurale, mucosécrétion peu altérée, granulomes épithélioïdes (30% des cas)
• RCH : inflammation superficielle, mucosécrétion très altérée, jamais de granulomes épithélioïdes

Question 14

Quels anticorps peut-on souvent retrouver respectivement dans la maladie de Crohn et dans la RCH ?

Answer 14

• Maladie de Crohn : ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae)

- RCH : pANCA

Question 15

Quelles sont les principales complications évolutives de la maladie de Crohn ?

Answer 15

• Sténoses, occlusions (maladie de Crohn fibrosténosante)
• Fistules, abcès, perforations (maladie de Crohn pénétrante)
• Hémorragies
• Colite aiguë grave pouvant conduire à une colectasie
• Retard staturo-pondéral (enfant)
• Accidents thromboemboliques
• ADK colorectal ++/intestin grêle (zone inflammée chronique)
• Complications des traitements

Question 16

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une maladie de Crohn ?

Answer 16

• TTT d’induction (poussées) : CTC locaux ou systémiques, TTT nutritionnels et Ac monoclonaux anti-TNFalpha (infliximab, adalimumab)
• TTT d’entretien (prévention des rechutes et complications) : immunosuppresseurs classiques (azathoprine, méthotrexate) et/ou Ac anti-TNFalpha
• Chirurgie de résection en cas de complication (quand l’atteinte digestive est limitée et que la chirurgie n’expose pas à un risque de stomie définitive) : ablation des segments d’intestin malades
• Arrêt du tabac

Question 17

Quelles situations cliniques doivent faire évoquer le diagnostic de RCH ?

Answer 17

• Syndrome rectal (évacuations afécales glairosanglantes, ténesmes et épreintes)
• Syndrome dysentérique chronique (diarrhée chronique contenant du sang et des glaires)
• Signes généraux (formes graves) : amaigrissement, fièvre
• Carence martiale et/ou syndrome inflammatoire inexpliqué
• Manifestations extra-intestinales (idem maladie de Crohn)
• Association fréquente avec la cholangite sclérosante primitive

Question 18

Quelles sont les lésions endoscopiques évocatrices de la RCH ?

Answer 18

• Inflammation rectocolique continue, commençant dès la jonction anorectale et s’étendant plus ou moins vers l’amont, avec interruption brusque
• Par ordre croissant d’intensité : anomalies isolées du réseau vasculaire muqueux, muqueuse granitée, saignement muqueux, érosions, ulcérations voire ulcères en puits

Question 19

Quels éléments retrouve-t-on en histologie en cas de RCH ?

Answer 19

• Bifurcations et distorsions glandulaires
• Infiltrat surtout lymphoplasmocytaire du chorion
• Plasmocytose basale

Question 20

Quels sont les principaux diagnostics différentiels de la RCH ?

Answer 20

• Colite infectieuse
• Rectosigmoïdite aiguë ou subaiguë : IST (syphilis, gonococcie, Chlamydia, HSV), amibiase intestinale, colite ischémique

Question 21

Quelles sont les principales complications possibles de la RCH ?

Answer 21

• Colite aiguë grave (parfois inaugurale) : urgence médicale engageant le pronostic vital à court terme, pouvant se compliquer de perforation (péritonite stercorale), hémorragie, colectasie et accidents thromboemboliques
• Cancer colorectal (++ si atteinte étendue et ancienne du colon et/ou cholangite sclérosante primitive associée)

Question 22

Quels critères définissent la poussée sévère de RCH (colite aiguë grave) ?

Answer 22

Critères de Truelove-Witts (critère majeur + au moins 1 critère mineur) :

• Critère majeur : > 5 évacuations hémorragiques/24h
• Critères mineurs : rectorragies importantes, température > 37,5 °C, FC > 90/min, Hb < 10 g/dL, VS > 30 mm

Question 23

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une RCH ?

Answer 23

• TTT d’induction (poussées) : dérivés 5-amino-salicylés (Pentasa et dérivés), par voie orale et rectale, CTC systémiques si besoin, voire Ac monoclonaux anti-TNFalpha ou anti-intégrines
• TTT d’entretien (prévention des rechutes) : dérivés 5-amino-salicylés, azathioprine ou 6-mercaptopurine et/ou Ac anti-TNFalpha et anti-intégrines
• Chirurgie :
• coloproctectomie totale + reconstruction par anastomose iléo-anale avec réservoir
• envisagée si colite aiguë grave, RCH réfractaire aux TTT médicaux ou lésions prénéoplasiques/CCR

Question 24

Quels sont les deux types de colites microscopiques ainsi que leur définition histologique ?

Answer 24

• Colite lymphocytaire : augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux > 20%
• Colite collagène : épaississement de la bande collagène sous-épithéliale > 10 micromètres

NB : Autres anomalies histo pouvant être associées : perte de l’intégrité épithéliale, infiltrat inflammatoire de la lamina propria avec prédominance de cellules mononucléées

Question 25

Quels facteurs peuvent favoriser l’apparition d’une colite microscopique ?

Answer 25

• Médicaments (veinotoniques, AINS, lansoprazole, ticlopidine)
• Terrain dysimmunitaire (thyroïdite de Hashimoto, DT1, vitiligo)

Question 26

Quelle est la présentation clinicobiologique habituelle d’une colite microscopique ?

Answer 26

• Diarrhée chronique sécrétoire, liquidienne, diurne et nocturne, abondante
• Impériosités voire épisodes d’incontinence fécale
• Parfois amaigrissement
• Possible hypokaliémie

Question 27

Quel examen permet le diagnostic de colite microscopique ?

Answer 27

Coloscopie : en général macroscopiquement normale, biopsies étagées permettant le diagnostic histologique

Question 28

Quel est le traitement d’une colite microscopique ?

Answer 28

TTT symptomatique visant à réduire la fréquence des selles : budésonide à libération colique