Pathologie du fer Flashcards
Quel est le mode de transmission de l’hémochromatose génétique ?
Autosomique récessif, pénétrance incomplète (10-50%)
A quoi est due l’hémochromatose dans la majorité des cas ?
Mutation homozygote C282Y du gène HFE entraînant un défaut de régulation de l’hepcidine, donc de l’absorption du fer, à l’origine d’une surcharge en fer dans l’organisme
Quels sont les différents stades d’évolution de l’hémochromatose ?
- Stade 0 : asymptomatique, CST < 45%, ferritinémie normale
- Stade 1 : augmentation isolée du CST (> 45%)
- Stade 2 : augmentation de la ferritinémie
- Stade 3 (généralement > 30 ans) : expression clinique pouvant compromettre la qualité de vie (asthénie, impuissance, arthropathie, mélanodermie)
- Stade 4 (généralement vers 40-60 ans) : expression clinique pouvant compromettre le pronostic vital (cirrhose, CHC, DID, IC)
Quels sont les principaux signes cliniques visibles dans hémochromatose ?
- Signes généraux : asthénie physique, psychique et sexuelle
- Peau et phanères : mélanodermie, dépilation, cheveux fins et cassants
- Ostéo-articulaires : atteinte des petites articulations distales de la main (2e et 3e MCP ++) ou autre, rythme inflammatoire, accès pseudo-goutteux, radio montre pincements, microgéodes, condensation
- Hépatiques : HMG, cirrhose
- Endocrino : diabète (tardif), hypogonadisme hypogonadotrope avec impuissance, diminution de la libido, atrophie testiculaire, très rares autres atteintes centrales (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)
- Cardio : troubles du rythme, IC avec cardiomégalie, atteinte de la fonction ventriculaire (myocardiopathie dilatée voire restrictive)
Quel est le suivi d’une hémochromatose de stade 0 ?
Tous les 3 ans : interrogatoire, examen clinique, ferritinémie, CST
Quel est le suivi d’une hémochromatose de stade 1 ?
Tous les ans : interrogatoire, examen clinique, ferritinémie, CST
Quel est le bilan lésionnel d’une hémochromatose de stade 2, 3 ou 4 ?
- Atteinte pancréatique : glycémie à jeun
- Atteinte hépatique : transaminases, écho +/- biopsie
- Atteinte cardiaque : écho (stades 3 et 4)
- Atteinte gonadique : dosage testostérone chez l’homme
- Atteinte osseuse : DMO, recherche de cofacteurs
- > orientation vers les différents spécialistes selon la clinique et les anomalies du bilan, surtout si ferritinémie > 1000 microg/L
Quelles sont les indications de PBH dans l’hémochromatose ?
- HMG
- Ferritinémie > 1000 microg/L
- Élévation des ASAT
Quelles sont les indications de dépistage génétique de l’hémochromatose ?
- Dépistage individuel proposé si CST > 45% (après exclusion d’une autre cause) ou si signes cliniques/bio/radio/histo suggérant une hémochromatose
- Dépistage familial proposé aux apparentés au 1er degré d’un cas index : CST, ferritinémie (surcharge bio suffisante pour le diagnostic chez le père et/ou la mère du cas index), recherche de la mutation C282Y du gène HFE (sauf mineurs)
Quels sont les éléments de la prise en charge de l’hémochromatose ?
- Soustractions sanguines (maximum 550 mL) :
- à partir du stade 2
- tous les 7-10j jusqu’à ferritinémie < 50 microg/L puis tous les 1-3 mois pour maintenir cet objectif
- surveillance : NFS 1 fois/mois, ferritinémie toutes les 2 saignées, Hb 8 jours avant (suspendre si Hb < 11 g/dL)
- Alternatives : chélateurs de fer IV ou PO, uniquement si CI ou non faisabilité de la saignée / érythrophérèse
- RHD : régime pauvre en fer ?, limitation voire abstention OH, éviter prescription de fer ou vitamine C
- Suivi cardio, endocrino, rhumato
- Si cirrhose, suivi régulier des complications : dépistage CHC (écho + AFP tous les 6 mois), EOGD +/- TTT préventif des VO, surveillance au moins annuelle de la fonction hépatique
Quelle est la cause la plus fréquente de surcharge en fer ?
Hépatosidérose metabolique :
- Syndrome métabolique (cf. Cardio)
- Surcharge hépatique en fer : IRM ++, biopsie
- Hyperferritinémie, CST normal
NB : Surcharge toujours modérée, sans retentissement organique spécifique contrairement à l’hémochromatose (mais retentissement des atteintes associées : NASH, FDR CV)
Quelles sont les principales atteintes rhumatologiques retrouvées dans l’hémochromatose génétique ?
- Manifestations articulaires (évocatrices ++ si < 50 ans) :
- arthrose : particulièrement évocatrice si située sur des sites habituellement préservés par l’arthrose primitive et sans contexte traumatique (MCP 2 et 3, chevilles, poignets, omarthrose centrée)
- maladie à cristaux de pyrophosphate de calcium = chondrocalcinose articulaire
- Manifestations osseuses : perte osseuse avec diminution de la DMO et augmentation du risque fracturaire (toxicité osseuse directe et indirecte du fer)
