Tuberculosis Flashcards
Cuáles son las especies que están integradas en el complejo Mycobacterium tuberculosis
Complejo Mycobacterium tuberculosis está constituido por:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium africanum
- Mycobacterium caprae
- Mycobacterium canetti
- Mycobacterium pinnipedii
- Mycobacterium microti
Cuáles son las características de las bacterias que se incluyen dentro del complejo Mycobacterium tuberculosis
Son bacilos ácido-alcohol resistentes.
Aerobios estrictos.
No esporulados.
Inmóviles.
No productores de toxinas.
Cuáles son las características del estructura que presentan las bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis
Gran cantidad de lípidos.
Ácidos micólicos: constituyen la base del fenómeno de ácido-alcohol resistencia.
Factor de virulencia: cord factor o factor cordón
Cuáles son las especies más importantes del complejo Mycobacterium tuberculosis en la clínica humana
1- Mycobacterium tuberculosis: implicado en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa.
2- Mycobacterium bovis: responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal contra ir atrás ingesta de productos lácteos no pasteurizados.
3- BCG: derivado atenuado de M. bovis empleado como vacuna.
4- Mycobacterium africanum.
5- Micobacteria un microti.
Éstos últimos dos pueden producir patología de forma más excepcional
Qué es el bacilo de Calmette-Guerin
El BCG es:
- Derivado atenuado de Mycobacterium bovis empleado como vacuna
Cuál es la patogenia de historia natural de la tuberculosis
En la historia natural de la tuberculosis se distinguen tres posibles situaciones.
Estas situaciones están condicionadas por las diversas formas de relación entre Mycobacterium tuberculosis y el huésped:
1- Exposición a Mycobacterium tuberculosis.
2- Infección por Mycobacterium tuberculosis
3- Enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis o tuberculosis activa
Patogenia historia natural de la exposición a Mycobacterium tuberculosis
Exposición a Mycobacterium tuberculosis se produce tras su diseminación mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por un paciente bacilífero.
Éstas partículas una vez inhaladas por parte de un individuo susceptible, son capaces de escapar a los mecanismos de aclaramiento mucociliar gracias a su pequeño tamaño.
Es así que alcance en el espacio alveolar donde la micobacteria inicia su replicación lenta: de 14 a 21 días.
Para que esto suceda el contacto con el sujeto bacilífero debe haber sido íntimo y prolongado.
En el mejor de los casos los macrófagos alveolares que son parte de la inmunidad innata, fagocitan al bacilo y lo eliminan con sus Fagolisosomas sin que llegue a intervenir la inmunidad adaptativa mediada por linfocitos de evitando así que se produzca la infección.
Este desenlace favorable ocurre en más de la mitad de los sujetos expuestos al bacilo tuberculoso en la población occidental.
Segundo escenario historia natural de la infección por Mycobacterium tuberculosis
Se produce cuando los macrófagos alveolares no son capaces de contener y eliminar el bacilo en su primer contacto con el mismo.
Entonces la replicación de la bacteria se produce en el interior de los propios macrófagos y posteriormente se diseminan regionalmente a través de los vasos linfáticos hasta alcanzar los ganglios del hilio pulmonar.
Esto se puede expresar radiológicamente con el denominado complejo primario de Ghon.
Éste complejo primario está formado por un área de neumonitis asociado a linfangitis y adenopatía hiliar.
Éste complejo primario se puede llegar a calcificar al cabo de los años.
Una vez alcanzado el drenaje linfático el bacilo llega la sangre, se disemina por vía hematógeno al resto de los órganos.
Que es complejo primario de Ghon?
Conjunto formado por un area de neumonitis acompañado de linfangitis y de una adenopatía hiliar
Continuación de la historia natural de la infección por Mycobacterium tuberculosis
La diseminación hematógena suele ser silente desde el punto de vista clínico y causa la activación de una segunda línea de defensa constituida por la inmunidad adaptativa o específica que está mediada fundamentalmente por el linfocito T CD4.
Una vez activadas estos linfocitos adquieren una polarización Th-1, migran hasta los tejidos donde se asentó el bacilo y liberan diversas citocinas, entre las que destaca el INF-gamma y la IL-12: estos favorecen a su vez migración de macrófagos al sitio de infección y su transformación en células epitelioides y células gigantes multinucleadas.
Finalmente este proceso da lugar a la formación de granulomas que en esencia permiten mantener contenido, en fase de latencia, al bacilo gracias al desarrollo de una reacción de hipersensibilidad celular o tipo IV.
Si bien la micobacteria puede sobrevivir en el interior del granuloma y de los macrófagos que lo integran durante años, su crecimiento y actividad metabólica se ven inhibidos por las condiciones de baja concentración de oxígeno y pH ácido permaneciendo así en estado latente durante años, o en la mayor parte de los casos (90%) toda la vida el sujeto.
Por qué Mycobacterium tuberculosis es inhibido dentro de los granulomas
Su crecimiento y su actividad metabólica se ven individuos.
Esto pasa por las condiciones de baja concentración de oxígeno y pH ácido
Diferencias entre inmunidad innata e inmunidad adaptativa dentro de la fisiopatología de la Mycobacterium tuberculosis
A diferencia de la inmunidad innata, la inmunidad adaptativa tiene la capacidad de generar memoria inmunológica mediante generación de un clon de linfocito T CD4.
El linfocitos de memoria: es el linfocito T CD-45-RO que es específico frente a la micobacteria.
Historia natural y patogenia de la enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis
La enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis o tuberculosis activa se produce cuando los bacilos que permanecen latentes en el interior de los granulomas se reactivan.
Esto generalmente coincide con una alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica.
Éstos reactivación puede tener lugar en órganos distintos al pulmón: formas extra pulmonares de tuberculosis.
Si la situación de inmunosupresión es grave, puede producir una infección generalizada en forma de tuberculosis Miliar.
La infección por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y a su vez la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente en nuestro medio.
Qué es la tuberculosis Miliar
Es una forma de infección generalizada por Mycobacterium tuberculosis tras a ver ser reactivado de su forma latente en el interior de los granulomas.
Cuál es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa
Infección por VIH
Cuál es la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente en España
La tuberculosis.
Recuerda que todo evento definitorio de SIDA es evento C de la Clasificación de los CDC
Continuación de la patogenia e historia natural del enfermedad por Mycobacterium tuberculosis
Aunque la reactivación puede tener lugar, al cabo de décadas por ejemplo en sujetos de edad avanzada que se infectaron en la juventud.
Conviene recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa: Ocurre a lo largo de los 2 primeros años siguientes a la primoinfección.
Por este motivo los conversores recientes tienen un riesgo especialmente elevado de enfermar.
Se estima que en términos globales sólo el 10% de los pacientes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis desarrollarán enfermedad activa en algún momento a lo largo de su vida.
Porcentajes importantes a recordar sobre la patogenia historia natural de la tuberculosis
Durante la exposición: más del 50% de los sujetos expuestos tiene un desenlace favorable al bacilo tuberculoso.
Durante la infección por Mycobacterium tuberculosis, el estado latente de la bacteria permanecerá durante años o en la mayor parte de los casos, un 90%, toda la vida del sujeto.
Durante la enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis: sólo el 10% de los pacientes con infección latente desarrollan enfermedad activa en algún momento a lo largo de su vida.
Patogenia e historia natural de la tuberculosis (video)
Tres situaciones:
1- Exposición a Mycobacterium tuberculosis: macrófago alveolar, inmunidad innata, se estima que más del 50% de la población mundial en algún momento de su vida se ha expuesto al BK. Sin embargo en más del 50% se resuelve de manera favorable y como es inmunidad innata no queda huella o manifiestos radiológico ni inmunológico.
2- 1/3 de las personas que se han expuesto al BK, El macrófago alveola no es capaz de eliminar correctamente a la bacteria, ésta se multiplica dentro del macrófago hasta que termina saliendo y pasando al pulmón, atraviesa vasos linfáticos y el ganglio linfático hiliar, éste ya es el segundo escenario que se conoce como infección tuberculosa, aquí se pone en marcha el linfocito T CD4 inmunidad adaptativa, tiene memoria inmunológica, en la mayor parte de las ocasiones son capaces de mantener bajo control a la Mycobacterium tuberculosis en estructuras que son histológicamente reconocibles como Granulomas. De este modo 9 de 10 pacientes con infección tuberculosa la micobacteria nunca dará manifestaciones clínicas estará en situación de latencia de modo que no se desarrollarán.
3- Aproximadamente el 10% de estos pacientes infectados por Mycobacterium tuberculosis en un momento de su evolución sea por una infección por VIH, envejecimiento y alteración del sistema inmune asociado a la edad o toma de corticoesteroides, estos mecanismos de contención mediados por el linfocito T CD4 y el granuloma desaparecen y la micobacteria se reactiva en este sentido hablamos estrictamente ya de enfermedad tuberculosa.
Recuerda algo muy importante sobre la enfermedad tuberculosa
Que tan sólo un pequeño porcentaje de los pacientes o personas que se han expuesto la Mycobacterium tuberculosis que de hecho no supera ni siquiera el 5% llegara ha desarrollar realmente enfermedad activa con signos y síntomas propios de la enfermedad.
Aunque el porcentaje es pequeño en términos absolutos estamos hablando de 8 a 9 millones de casos nuevos de tuberculosis al año y que por lo tanto tiene una carga fundamental a nivel mundial.
Quiénes son los individuos con mayor riesgo de progresión enfermedad activa tuberculosa
Los conversores recientes, es decir sujetos que presentan una positivización del Mantoux en un plazo de dos años o menos, están expuestos a un riesgo especialmente elevado de progresión enfermedad activa.
- Diferencia bien entre expuesto e infectado con latencia de la enfermedad, porque el expuesto que no desarrolla infección no presentará rastro clinico, radiológico ni inmunológico. Mientras que el infectado con latencia si lo tendrá y por tanto es en el donde veremos un Mantoux positivo.
Cuál es la sustancia química que está particularmente involucrada en la integridad estructural de los granulomas y ya formados en la infección por Mycobacterium tuberculosis
El factor de necrosis tumoral al alfa (TNF-alfa) está particularmente involucrado en integridad estructural de los granulomas ya formados.
Por este motivo pacientes que reciben agentes biológicos dirigidos contra esta citocinas como Infliximab o etanercept, presentan elevado riesgo de reactivación de la infección latente y desarrollo de enfermedad tuberculosa activa.
Conceptos generales sobre el diagnóstico de la infección tuberculosa latente
Debido que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de latencia es decir que no están replicando de forma activa: Las pruebas microbiológicas o histológicas directas carecen de utilidad.
Por ello el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirecta: Poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad celular o retardada o de tipo IV frente a Mycobacterium tuberculosis.
De este modo se asume que si un sujeto tiene inmunidad celular específica frente a la micobacteria, aun puede conservar en su organismo una carga de bacilos lo suficientemente relevante como para llegar a reactivarse en el futuro.
Cuáles son los dos abordajes para el diagnóstico de infección tuberculosa latente
Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se dispone de dos abordajes diferentes:
1- Prueba de la tuberculina.
2- Ensayo de liberación de interferón-gamma o IGRA, interferón-gamma release assays.
Principios generales sobre la prueba de la tuberculina
El principal sistema defensivo contra Mycobacterium tuberculosis está constituido por la inmunidad celular adaptativa, mediada fundamentalmente por linfocitos TCD4.
Existencia de estos linfocitos T CD4 puede ponerse de manifiesto mediante la reactividad a la prueba de la tuberculina.
Dicha reacción se muestra mediante la técnica de la intradermorreacción de Mantoux.
Qué es la técnica de la intradermorreacción de Mantoux
Es una técnica que pone en manifiesto o demuestra la reacción de la inmunidad celular adaptativa mediada por linfocitos T CD4 frente al Mycobacterium tuberculosis.
Consiste en inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de un conjunto de proteínas denominadas PPD o Purified protein derivative.
El PPD contiene proteínas comunes a Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis y a su derivado, el BCG y algunas micobacterias ambientales.
Cuál es el contenido de el PPD
Contiene proteínas comunes a:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis y su derivado, el BCG
- Algunas micobacterias ambientales.
Esta mezcolanza de proteínas genera una falta de especificidad en el estímulo antigénico y explica a su vez la posibilidad de falsos positivos en pacientes vacunados o infectados por micobacterias no tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad cruzada
Cuando se considera positiva a la prueba de la tuberculina
Cuando tras administrar la técnica de la intradermorreacción de Mantoux tenemos, los siguientes casos:
1- Cuando el diámetro mayor en el eje transverso del antebrazo de la zona de induración, haciendo caso omiso del eritema, medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mm.
Clásicamente se recomendaba elevar el punto de corte de positividad hasta 15 mm en sujetos previamente vacunados, pero las recomendaciones más recientes sugieren que no se tenga en cuenta el antecedente de vacunación con la BCG a la hora de interpretar la prueba, siempre que el sujeto presente algún factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad activa.
2- En pacientes con infección por VIH se debe considerar como positivo cualquier diámetro de la induración, incluso aunque fuera menor de 5 mm.
Cuáles son los problemas que presenta la prueba de la tuberculina
1- Debe tenerse muy presente que una prueba de tuberculina positiva solo traduce la existencia de una hipersensibilidad celular dirigida frente a Mycobacterium tuberculosis.
2- Sin embargo debido a falta de especificidad en los antígenos contenidos en el PPD, son varias las circunstancias que pueden conducir a un resultado falso positivo.
3- Por otra parte hay situaciones asociadas a falsos negativos.
Cuáles son las situaciones que pueden provocar falsos positivos en la prueba de tuberculina
Vacunación previa con BCG.
Infección previa por micobacterias ambientales no patógenas.
Error en la realización o interpretación de la prueba.
Qué situaciones asocian falsos negativos en la prueba de la tuberculina
1- Inmuno deficiencia grave: infección por VIH, tratamiento inmunosupresor, malnutrición proteica, enfermedad neoplásica.
2- Edades extremas.
3- Fase prealérgica de la primoinfección: Es decir el periodo ventana en las primeras semanas tras la primoinfección.
4- pacientes con algunas formas de enfermedad tuberculosa activa también pueden presentar de forma característica un resultado falso ambiente negativo: Tuberculosis Miliar o con afectación de serosas pleuritis.
5- Anergia cutánea: por una alteración funcional de las células presentadoras de antígenos de la dermis: Sarcoidosis, insuficiencia renal crónica.
6- Proceso febril intercurrente.
7- Vacunación con virus vivos.
8- Error en la realización de interpretación de la prueba.
