Infecciones del sistema nervioso

Question 1

Qué es la meningitis

Answer 1

Es la infección de las cubiertas meníngeas, se identifica por la presencia de leucocitos en el LCR

Question 2

El etiología de las meningitis

Answer 2

1- Etiología infecciosa.

2- Etiología no infecciosas: química, post radioterapia o neoplásica

Question 3

Cuáles son las etiologías infecciosas de meningitis

Answer 3

1- Origen viral.

2- Bacteriano.

3- Fúngico.

4- Parasitario: responsables de un pequeño porcentaje de meningitis generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre.

Question 4

Cuáles son las amebas de vida libre

Answer 4

Naegleria.

Acanthamoeba.

Balamuthia.

Question 5

Cuál es la definición de meningitis aséptica

Answer 5

Meningitis aséptica es un término confuso.

Se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente.

Sin embargo mediante técnicas de biología molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la implicación de virus

Question 6

Dentro de las meningitis de origen viral la más frecuentes son producidas por

Answer 6

Dentro de las meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por enterovirus.

Especialmente durante el verano

Question 7

Que otros agentes original meningitis viral

Answer 7

1- VHS tipo 2: casi siempre asociado a herpes genital primario.

2- VIH: la meningoencefalitis puede formar parte del síndrome retroviral agudo.

3- Virus de la parotiditis.

4- Virus de la coriomeningitis linfocitaria: zoonosis trasmitida por la inhalación de excremento de roedores.

5- Ciertos arbovirus.

6- VHS-tipo 2: tbn asociada a casos de meningitis linfocitaria recurrente o meningitis de Mollaret.

Question 8

Recuerda algo importante sobre VIH, meningitis y encefalitis

Answer 8

La primoinfección por VIH puede cursar con meningitis linfocitarios.

VHS-2 está relacionado con meningitis, con más frecuencia durante el primer episodio de herpes genital.

VHS-1 se relaciona con mayor frecuencia con encefalitis.

Question 9

De qué depende la etiología de la meningitis

Answer 9

Depende de la edad y de los factores de riesgo del paciente.

Question 10

Cuál es la etiología más frecuente de meningitis en los recién nacidos, es decir menores de tres meses

Answer 10

1- La mayoría está causada por:
- estreptococo beta hemolítico del grupo B: estreptococos agalactiae - y bacilos gramnegativos, particularmente E. coli que se asocia una mayor mortalidad.

2- También puede ser producido por Lysteria.

Question 11

Cuáles son los agentes infecciosos causantes de meningitis más frecuentes entre el tercer mes y los 20 años de edad

Answer 11

1- Los agentes más frecuentes son meningococo y neumococo.

2- Hib puede aparecer antes de los 5 años, pero es cada vez menos frecuente gracias a la generalización de la vacunación.

3- En niños con un foco séptico en área ORL es especialmente frecuente el neumococo.

Question 12

Cuál es la causa de meningitis en adultos, considerando adultos a los mayores de 20 años

Answer 12

1- La causa más frecuente es estreptococos neumonía.

2- Segundo lugar es Neisseria meningitidis.

Question 13

En qué pacientes debe tenerse en cuenta como posibilidad etiológica de una meningitis a la Listeria monocytogenes.

Answer 13

1- Edades avanzadas: mayores de 55 años.

2- Embarazadas: pudiendo producir muerte fetal.

3- Puérperas.

4- Pacientes con algún grado de inmunodepresión celular: corticoterapia prolongada, fármacos anti-TNF alfa, infección por VIH, receptores de un transplante de órganos sólidos, enfermedad de Hodgkin.

5- Diabetes.

6- Alcoholismo.

7- Situaciones con sobrecarga de hierro.

8- Y siempre que en el líquido cefalorraquídeo se objetiven bacilos grampositivos o el cuadro clínico curse con rombencefalitis es decir encefalitis del tronco encéfalo.

Question 14

Como adquieres la infección por listeria monocytogenes

Answer 14

Infección se adquiere habitualmente por vía digestiva, alimentos contaminados con listeria.

Aunque de forma ocasional se puede aislar en las heces de las personas sanas

Question 15

Cuál es la mortalidad de la meningitis por Streptococcus pneumoniae y listeria

Answer 15

Mortalidad por Streptococcus pneumoniae y listeria es mayor que en las meningocócica.

Alrededor del 30% en ambos

Question 16

En que microrganismos pensaremos ante una meningitis en un menor de tres meses es decir en un recién nacido

Answer 16

Streptococcus agalactiae.

Enterobacterias.

Listeria monocytogenes

Question 17

Que microorganismo pensaremos como agente causal de una meningitis en un niño entre tres meses y cinco años de edad

Answer 17

Neisseria meningitidis.

Streptococcus pneumoniae.

Hib.

Question 18

En que microrganismos pensaremos en una persona entre 5 a 20 años con meningitis

Answer 18

Neisseria meningitidis.

Streptococcus pneumoniae

Question 19

Cuál es la etiología de una meningitis en un paciente entre 20 a 55 años

Answer 19

Streptococcus pneumoniae.

Meningococo

Question 20

Etiología de la meningitis en un paciente mayor de 55 años

Answer 20

Estreptococos neumoníae.

Enterobacterias.

Listeria monocytogenes.

• La etiología es idéntica al menor de los tres meses.

Question 21

Si tengo meningitis en una embarazada, puerperio, alcoholismo, neoplasia o inmunosupresión celular pensaremos en etiología por

Answer 21

Listeria monocytogenes

Question 22

Meningitis después de una neurocirugía o un traumatismo cráneo encefálico abierto, pensaremos en una etiología:

Answer 22

Staphylococcus aureus.

Pseudomonas aeruginosa

Question 23

Meningitis en un paciente con derivación de líquido cefalorraquídeo, pensaremos en

Answer 23

Staphylococcus epidermidis, recuerda que este es el que se pega a cualquier objeto extraño y que produce biofilm.

Al coco de la piel le gusta ver pelis

Question 24

Si tengo meningitis en un paciente con un antecedente de fractura de la base del cráneo o fístula de líquido cefalorraquídeo pensaremos en una etiología:

Answer 24

Streptococcus pneumoniae.

Haemophilus influenzae

Question 25

En un paciente con meningitis con antecedente de endocarditis infecciosa pensaremos en la etiología:

Answer 25

Staphylococcus aureus.

Recuerda que la causa más frecuente de endocarditis infecciosa es staphylococcus aureus

Question 26

Paciente con meningitis que asocia déficit del complemento C5-C9

Answer 26

Meningococo

Question 27

Paciente con meningitis que además es un paciente con inmuno depresión celular por VIH pensaremos en la etiología:

Answer 27

Cryptococcus neoformans.

Mycobacterium tuberculosis

Question 28

En qué pacientes se toma en cuenta la posibilidad de infección meningocócica por listeria

Answer 28

1- Recién nacido.

2- Adulto con algún grado de inmuno depresión: Edad avanzada mayor de 55 años, diabético, alcohólico, situación de inmuno depresión celular franca.

• Inmuno depresión celular franca puede ser producido por: esteroides, ciclosporina

Question 29

Características sobre el meningococo

Answer 29

Es la causa más frecuente en caso de epidemias.

Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes internados o acuartelamientos.

Son 50 grupos, son la causa de más del 90% de los casos de enfermedad meningocócica

Question 30

Cuál es la etiología más frecuente de las meningitis epidémicas

Answer 30

El meningococo

Question 31

Cuáles son los 5 serogrupos del meningococo que causan más del 90% de los casos de enfermedad meningocócica

Answer 31

A: Es el más frecuente en América del Norte, Australia y en el llamado cinturón africano de las meningitis es decir África Subsahariana.

B: Es el que predomina en Europa, es el más frecuente en España, se relaciona con enfermedad endémica es decir casos esporádicos o pequeños brotes.

C: Es el más relevante en América del Sur, aunque está aumentando en España.

W135:

Y: Típico de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas subyacentes

Question 32

Cuál es conocer serogrupos del meningococo que se relacionan con la enfermedad endémica en España

Answer 32

El meningococo serogrupo B, que es el más frecuente en España

Question 33

Cuáles son los sergrupos de Meningococo que con mayor frecuencia causan epidemias

Answer 33

Serogrupos A y C

Question 34

Cual es un factor predisponente importante para la infección por meningococo

Answer 34

El déficit de los últimos factores del complemento C5-C9 es un factor predisponente para la infección por meningococo.

Aunque en este grupo las infecciones son paradójicamente menos graves, esto porque son de menor intensidad la respuesta inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes.

Question 35

Que otra clínica puede producir el meningococo

Answer 35

Que también puede causar cuadros de:
1- meningococemia crónica, con fiebre episódica, erupción cutánea y artralgias.

2- En ocasiones puede progresar a meningitis aguda o una sepsis fulminante por ejemplo si paciente recibe corticoides.

Question 36

Cuál es la causa más frecuente de meningitis secundaria una fístula de líquido cefalorraquídeo por fractura de base del cráneo

Answer 36

El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria una fístula de líquido cefalorraquídeo por fractura de la base del cráneo.

El neumococo también es la causa más frecuente de meningitis recurrente.

Question 37

Cuáles son los pacientes especialmente susceptibles a la infección por neumococo

Answer 37

Fístula de líquido cefalorraquídeo por fractura de base del cráneo.

Sujetos esplenectomizados.

Hipogammaglobulinemia.

Alcohólicos: en estos últimos la meningitis neumocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en la denominada triada de Austrian

Question 38

Cuál es la causa más frecuente de meningitis recurrente

Answer 38

El neumococo

Question 39

En qué pacientes sospecharemos etiología de una meningitis por estafilococo aureus

Answer 39

Meningitis secundaria endocarditis.

Adquisición nosocomial.

Neurocirugía.

Traumatismo cráneo encefálico: tanto en neurocirugía como el traumatismo cráneo encefálico se debe considerar pseudomona aeruginosa también.

Question 40

Cuál es la etiología más frecuente de meningitis en portadores de catéteres de derivación de líquido cefalorraquídeo

Answer 40

Estafilococo epidermidis.

Que te echo de meningitis ocasionada por esta resulta poco expresiva desde el punto de vista clínico

Question 41

En pacientes con alteración de la inmunidad celular y meningitis se debe pensar a la Etiología

Answer 41

Meningitis tuberculosa.

Meningitis fúngica: criptocócica

Question 42

Cuáles son las causas más frecuentes de meningitis de repetición

Answer 42

Depende del etiología y tenemos básicamente tres posibilidades.

• Caso A: es una meningitis neumocócica de repetición: Aquí lo más probable es que tengamos una fístula de líquido cefalorraquídeo que puede ser congénita o más habitualmente postraumática después de un traumatismo cráneo encefálico cerrado que afectó a la base del cráneo.
• Caso B: meningitis meningocócica de repetición: la causa más frecuente es la deficiencia del CAM que por mucho tiempo ha sido un cuadro congénito y poco habitual, sin embargo en los últimos años y gracias al uso del Eculizumab, un anticuerpo monoclonal anti C5 del complemento,hace que el CAM no se pueda formar en estos pacientes y por lo tanto se vean expuestos a desarrollar infecciones a repetición por meningococo.
• Caso C: Meningitis linfocitaria de repetición: la causa más frecuente es la meningitis linfocitaria recurrente o de Mollarret, cuadro que hasta hoy permanece sin causa identificada, sin embargo últimamente algunos estudios han recogido que la mayor parte de los casos están producido por el VHS-tipo 2.

Question 43

Cuál es la clínica de la meningitis

Answer 43

1- Meningitis viral es: fiebre, cefalea, escasa rigidez de nuca.

2- Meningitis bacteriana: son cuadros más explosivos y recortados en el tiempo como fiebre elevada, cefalea y rigidez de nuca marcada, signos meníngeos positivos Kernig y Bruszinski, náuseas y vómitos, sudoracion y postración.

Question 44

Complicaciones de una meningitis

Answer 44

1- Afectación de pared craneales: IV, VI y VII.

2- Confusión.

3- Convulsiones.

4- Cuando las lesiones son extensas en niños, la epilepsia puede ser una secuela.

Question 45

Qué clínica podemos ver cuando hay meningococemia diseminada

Answer 45

Meningococemia diseminada puede presentarse con:

1- Puede aparecer exantema maculoeritematoso diseminado, en ocasiones hemorrágico.

2- Insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrágica de la glándula: síndrome de Waterhouse-Frederichsen.

Question 46

Sobre la clínica de una meningitis, ausencia de síntomas?

Answer 46

Recuerda que la ausencia de fiebre o de signos meníngeos no excluye la posibilidad meningitis.

Particularmente en ancianos o inmuno deprimidos

Question 47

Cómo se hace el diagnóstico de una meningitis

Answer 47

1- El diagnóstico se hace mediante el análisis citológico, bioquímicos y microbiológico de líquido cefalorraquídeo.

2- Muy importante recordar que antes de realizar una punción lumbar, se debe descartar hipertensión intracraneal.

3- Para descartar hipertensión intracraneal nos basamos en la clínica y si es posible nos ayudamos con pruebas complementarias como la realización de fondo de ojo o una TC craneal.

4- Actualmente se han establecido criterios clínicos ante los cuales tenemos que realizar una TC craneal antes de una punción lumbar, son:

• Déficits neurológicos focales.
• Crisis comiciales recientes.
• Disminución del nivel de conciencia, GCS < de 10.
• Paciente con inmunodepresión grave: por ejemplo trasplantados o VIH.
• Ante la sospecha de un foco parameníngeo.

Question 48

Que causas infecciosas cursan con polimorfonucleares incrementados y glucosa disminuida en el examen de líquido cefalorraquídeo

Answer 48

Aumento de polimorfonucleares y disminución de glucosa:

1- Bacteriana
2- Listeria en 30% de los casos
3- Ocasionalmente en: tuberculosis precoz, viral precoz

Question 49

Que causas no infecciosas cursan con aumento de polimorfonucleares y disminución de glucosa en el líquido cefalorraquídeo

Answer 49

Química.

Enfermedad de Behcet.

Question 50

Que causas infecciosas y causas no infecciosas cursan con aumento de linfocitos y disminución de glucosa en el líquido cefalorraquídeo

Answer 50

Aumento de linfocitos y disminución de glucosa:

1- Causas infecciosas: tuberculosis, listeria en el 70% de los casos, fúngica, neuro sífilis, neuro brucelosis, algunos virus (de forma ocasional) como parotiditis y el virus de la coriomeningitis linfocitario

2- Causas no infecciosas: carcinomatosis, sarcoidosis.

Question 51

Causa de incremento de linfocitos con glucosa normal en el examen de líquido cefalorraquídeo

Answer 51

Incremento de linfocitos y glucosa normal:

1- Causa infecciosa: viral, encefalitis viral, leptospirosis, infecciones para meníngeas, estas últimas pueden presentarse con polimorfonucleares.

2- Causas no infecciosas: encefalomielitis post infecciosas, enfermedades desmielinizantes

Question 52

Cuáles son los tres patrones que se establecen en el análisis clínico bioquímico de líquido cefalorraquídeo en las meningitis

Answer 52

Meningitis virales.

Meningitis bacterianas.

Meningitis subagudas o crónicas

Question 53

Cuáles son las características bioquímicas de líquido cefalorraquídeo en las meningitis virales

Answer 53

1- Presencia de moderado número de células menor 1000/µl con predominio de linfocitos, aunque puede ser polimorfonucleares en las 24 horas.

2- Glucorraquia normal.

3- Proteínas normales o ligeramente aumentada.

4- Técnicas PCR son fundamentales para el diagnóstico etiológico.

Question 54

Cuáles son las características bioquímicas de líquido cefalorraquídeo en meningitis bacteriana

Answer 54

1- Se denominan también purulentas, esto por predominio de los polimorfonucleares.

2- Glucorraquia está disminuida: por debajo del 60% de la glucemia simultánea.

3- Proteínas elevadas.

4- Tinción Gram y cultivo de LCR ayudan a la filiación etiológica.

Question 55

Otros métodos de diagnóstico para las meningitis bacterianas

Answer 55

1- En los casos en que hayan recibido tratamiento antibiótico previo y el Gram y el cultivo de líquido cefalorraquídeo son negativos, la prueba de aglutinación de partículas de látex para la detección de antígenos y las técnicas de PCR pueden ayudar al diagnóstico etiológico.
• Las pruebas de aglutinación de partículas de látex para la detección de antígenos: neumococo, meningococo, Hib, Streptococcus del grupo B.

2- Acudo lactico: Algunos estudios menciona en la utilidad de la determinación del ácido láctico en el líquido cefalorraquídeo para diferenciar entre meningitis bacteriana, en cuyo caso estaría elevado respecto a una meningitis de otra etiología.

3: PCR y Procalcitonina: Presencia de niveles elevados de proteína c reactiva y de pro calcitonina en sangre periférica: Orienta a la etiología bacteriana del cuadro. Por otra parte ante una meningitis con datos confusos acerca de la posible etiología bacteriana o viral, una procalcitonina o PCR normales presentan un elevado valor predictivo negativo para una meningitis bacteriana, por lo que apoyaría la opción de vigilar evolución sin tratamiento antibiótico.

Question 56

Algo muy importante sobre la baciloscopia del LCR en un paciente con sospecha de meningitis tuberculosa

Answer 56

Recuerda que en la meningitis tuberculosa la baciloscopia del LCR puede ser negativa

Question 57

Cuáles son las características del LCR en las meningitis sub agudas o crónicas

Answer 57

1- Aumento de células con predominio linfocítico.

2- Glucosa disminuida: en el caso de la meningitis tuberculosa con frecuencia es menor del 25% de la glucemia simultánea.

3- Proteínas elevadas.

Question 58

Cuáles son las causas de un patrón de meningitis sub aguda o crónica en el estudio del LCR

Answer 58

1- Meningitis tuberculosa a un Top arte meningitis fúngica.

2- Carcinomatosis meníngea.

3- Brucella.

4- Treponema pallidum.

Question 59

Datos importantes sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana

Answer 59

1- Destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médica, potencialmente mortal en cuestión de horas.
• Por lo tanto ante la simple sospecha clínica, es razón suficiente para iniciar un tratamiento empírico inmediato, por lo que se pueda demorar la realización de la punción lumbar o la TC.

Question 60

Cuál es el tratamiento de las meningitis víricas

Answer 60

1- Las meningitis vírica se tratan de forma sintomática.

2- A esta regla hay una excepción: las meningitis herpéticas, se tratan con aciclovir por vía parenteral

Question 61

De qué depende el tratamiento empírico de las meningitis bacteriana

Answer 61

Depende del etiología que se sospeche según la edad y factores de riesgo del paciente

Question 62

Cuál es el tratamiento empírico de una meningitis bacteriana en el recién nacido

Answer 62

El tratamiento antibiótico debe ser:

Asociar:
• ampicilina, que cubre listeria, y gentamicina
• o cefotaxima y ampicilina.

Question 63

Cuál es el tratamiento de la meningitis bacteriana en un niño mayor y en un adulto

Answer 63

1- El tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina de tercera generación: cefotaxima o ceftriaxona.

• En zonas donde la prevalencia de neumococo resistente a cefalosporinas de tercera generación sea elevada, incluida España, es conveniente añadir tratamiento empírico con vancomicina.
• Si existe la posibilidad de que el listeria esté implicada se debe asociar ampicilina de forma empírica.

Question 64

Cuál es el tratamiento de una meningitis bacteriana en un paciente postneuroquirúrgico o posttraumatismo craneoencefálico

Answer 64

1- Debe iniciarse tratamiento empírico con una cefalosporina con la acción frente a pseudomonas o meropenen.

• Asociado a vancomicina o linezolid.

Question 65

Uso de esteroides en la meningitis bacteriana

Answer 65

1- Se ha demostrado que en pacientes pediátricos como adultos con meningitis bacteriana, la administración de esteroides de forma simultánea a la primera dosis del antibiótico o unos pocos minutos antes, disminuye el riesgo de complicaciones neurológicas, particularmente la hipoacusia, y la mortalidad.

• Este tratamiento adyuvante debe mantenerse durante los 4 primeros días.
• El efecto beneficioso sin embargo se circunscribe a los cuadros producidos por neumococo y Hib, por ese motivo aunque no hay consenso universal al respecto, en general se recomienda suspender esteroides si se demuestra mediante cultivo de LCR u otra técnica microbiológica la implicación de otros agentes por ejemplo meningococo.

Question 66

Datos importantes sobre la profilaxis de la meningitis

Answer 66

1- En el calendario vacunal de España se incluyen la vacuna frente al meningococo del serogrupo C y frente al Hib.

2- Hay vacuna antineumocócica que estarían indicada en grupos especiales de la población:
• Mayores de 65 años
• Inmuno deprimidos
• Enfermedades crónicas

Question 67

Cuáles son las indicaciones de la quimioprofilaxis antibiótica de la meningitis meningocócica

Answer 67

1- Contactos íntimos: familia y personas expuestas a secreciones orofaríngeas, pueden ser compañeros de dormitorio, compañeros habituales, personal sanitario que haya realizado reanimación boca-boca, intubación endotraqueal al o espiración de secreciones respiratorias.

2- Compañeros de colegio.

• Se realiza con dosis única de ceftriaxona intramuscular, con Rifampicina oral durante dos días: en ambos casos la dosis ajustada la edad.
• En lugar de la rifampicina, se puede dar ciprofloxacino o levofloxacino oral en dosis única.

Como alternativa: se puede usar minociclina que es una tetraciclina, por vía oral durante tres días.

Niños y mujeres embarazadas no deben recibir quinolonas ni tetraciclinas.

3- Se aconseja también la vacunación de aquellas personas a las que se administra quimioprofilaxis antibiótica.

Question 68

Cuáles son las vacunas contra el meningococo

Answer 68

1- Son vacunas tetravalentes conjugadas: cubre serogrupos A, C, W-135 e Y.

• En el 2013 en España se autorizó una vacuna frente a meningococo ser grupo B obtenida por la tecnología ADN recombinante.
• Y recuerda que la vacuna antimeningocócica complementa, pero no sustituya la profilaxis con antibióticos.

Question 69

Cuál es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en los adultos inmuno competentes

Answer 69

La encefalitis por virus herpes simple es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmuno competentes

Question 70

Cuál es la causa de la encefalitis por virus herpes simple

Answer 70

1- VHS-1 en adultos.

2- En neonatos el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infección perinatal.

Question 71

Cuál es la clínica de la encefalitis por virus herpes simple

Answer 71

1- Cefalea.

2- Fiebre.

3- Característicamente: alteración del nivel de la conciencia en diferentes grados, desde estupor a coma profundo.

4- Focalidad neurológica en ocasiones, o convulsiones, 50% de los casos.

• Asociación de fiebre y focalidad del lóbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple.

Question 72

Cómo se hace el diagnóstico de una encefalitis por el virus herpes simple

Answer 72

1- Diagnóstico inicial: clínico.

2- TC o RM cerebral: se puede encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal, más o menos bilaterales.

3-EEG: puede mostrar alteraciones en dichos lóbulo.

4- LCR: se caracteriza por el incremento de linfocitos y proteínas, con glucosa normal así como presencia de hematíes hasta en el 20% de los casos.

5- El diagnóstico se realiza mediante la demostración de ADN del virus herpes en el LCR mediante PCR: este es una prueba cuyos resultados se obtienen tardíamente, por lo que ante un cuadro clínico sugestivo, se debe iniciar tratamiento empírico de elección con aciclovir por vía IV.

Question 73

Cuerda algo importante sobre el tratamiento de las meningitis víricas

Answer 73

1- La mayor parte de las meningitis virales sólo requieren tratamiento sintomático.

2- Sin embargo tanto la meningitis, la encefalitis herpética deben tratarse con aciclovir por vía parenteral a dosis elevadas.

Question 74

Cuáles son los mecanismos por los cuales se produce normalmente un absceso cerebral

Answer 74

1- Infección por contigüidad desde el área ORL: sinusitis, otitis, foco dentario.

2- foco distante mediante embolia séptica: endocarditis, produciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos múltiples.

3- Inoculación directa: tras un TCE o herida neuroquirúrgica.

Question 75

Cuáles son los gérmenes más habituales en el absceso cerebral

Answer 75

1- Los gérmenes más habituales son los estreptococos. Aunque con frecuencia contiene una flora mixta que incluye anaerobios.

2- Si es secundario a un foco ORL: la etiología típica es la flora saprofita de estas localizaciones es decir estreptococos del grupo viridans y anaerobios.

3- Si el origen fuese otico: debe considerarse también bacilos gramnegativos, incluidas las pseudomonas.

4- Si es secundario a endocarditis: el agente más probable es Staphylococcus aureus.

5- En caso de TCE o herida quirúrgica: considerarse estafilococo aureus y pseudomonas.

Question 76

Cuál es la clínica del Absceso cerebral

Answer 76

Cefalea con características de organicidad: mayor del 80% de los casos.

Focalidad neurológica según su localización.

Convulsiones.

Alteración del nivel de la conciencia.

Signos de hipertensión intracraneal.

No es frecuente que presenten fiebre, de hecho la fiebre sólo se presenten 1/3 de los casos.

Question 77

Como hacemos el diagnóstico de un absceso cerebral

Answer 77

1- Datos clínicos.

2- TC: visualizo una lesión redondeada con captación de contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional.

3- Punción lumbar está contraindicada ante el riesgo de enclavamiento.

Question 78

Cuál es el tratamiento del absceso cerebral

Answer 78

1- El tratamiento es empírico y depende de la etiología sospechada:
• Si es secundario un foco ORL: La pauta antibiótica puede ser una cefalosporina de tercera generación y metronidazol, que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica.

• Si es secundario a TCE penetrante o cirugía: debe emplearse cefepima o meropenen asociados a vancomicina o Linezolid.
• Si la sospecha es de origen hematógeno: principalmente secundaria endocarditis, debe añadirse cloxacilina tratamiento empírico.

2- En la mayoría de los pacientes el tratamiento antibiótico debe acompañarse del drenaje quirúrgico.

3- Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, debe añadirse corticoides que atraviesan la barrera hematoencefálica, la dexametasona suele ser de elección.

Question 79

Cuál es la causa del tétanos

Answer 79

Está causada por la exotoxina del Clostridium tetani.

Esta toxina se denomina tetanoespasmina.

Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo. anaerobio, esporulado y ubicuo en la naturaleza.

Question 80

Cual es el mecanismo por el cual se produce tétanos

Answer 80

1- El bacilo puede infectar herida sucias donde se produce in situ la toxina que, centrípetamente viaja por vía axonal y alcanza la médula espinal, actuando como inhibidor de la liberación de GABA en la célula inhibidora internuncial.

2- El GABA es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inhibiendo la actividad de la motoneurona alfa.

• Por lo tanto al inhibir la liberación de un inhibidor, da lugar a una hiper activación de la neurona motora del asta anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clínico de espasmos e hipertonia muscular: Del que deriva el nombre del cuadro tétanos.

Question 81

Cuál es la clínica del tétanos

Answer 81

1- Cuadro inicia con: cefalea, irritabilidad y rigidez muscular tras un periodo de incubación de unas 2 semanas.

• Periodo de incubación es muy variable e inversamente proporcional a la distancia entre el punto de inoculación y el sistema nervioso central.

1- Periodo de Estado: se caracteriza por presencia de trismus, risa sardónica, posición en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura respiratoria o laringe.

• Este periodo además se acompaña de alteraciones vegetativas: fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión o hipotensión.
• Cabe destacar: que el nivel de conciencia se mantiene conservado en todo momento: la toxina tú a nivel de la médula espinal.

El cuadro evoluciona hacia la mejoría en 5-7 días.

Mortalidad depende de las complicaciones que surjan: como dificultad ventilatoria o infecciones nosocomiales, sobretodo neumonía.

Question 82

Cuál es el diagnóstico del tétanos

Answer 82

Es clínico.

A veces se aísla la bacteria en la herida a partir de las que ha iniciado el cuatro, pero no es confirmatorio porque no todas las cepas producen toxinas

Question 83

Cuál es el tratamiento del tétanos

Answer 83

Tratamiento se realiza a varios niveles:

1- La herida responsable debe ser desbridada quirúrgicamente.

2- Se debe administrar gammaglobulina antitetánica, metronidazol y asociar tratamiento de soporte.

3- Tratamiento de soporte: paciente debe ingresar a una UCI, sin estímulos visuales ni auditivos, garantizando una adecuada ventilación e hidratación y tratamiento precozmente de las complicaciones que vayan surgiendo principalmente a las infecciosas.

4- Como la enfermedad no confiere inmunidad, el paciente debe realizar vacunación completa: la primera dosis de toxoide debe administrarse de forma inmediata y en lugar separado al de la administración de inmunoglobulina.

Question 84

Como hacemos la profilaxis con la vacuna antitetánica

Answer 84

La vacuna antitetánica se encuentra incluida en el calendario vacunal de España.

Tiene dos pautas:

1- Revacunación en caso de herida tetanigena.

2- Inmunoglobulina antitetánica en caso de heridas tetanigena.

Question 85

Cuáles son las indicaciones para la revacunación en caso de herida tetanigena

Answer 85

1- Si ha recibido previamente 5 o más dosis de toxoide no se recomienda dosis adicional en ninguna circunstancia.

2- Si sólo ha recibido con anterioridad menos de 3 dosis de toxoide se recomienda complementar la vacunación.

3- En el caso intermedio: es decir sólo tiene 3-4 dosis de toxoide, si la última dosis fue administrada hace más de 5 años, se administra una dosis de recuerdo.

Question 86

Cuáles son las indicaciones de la inmunoglobulina anti tetánica en caso de herida tetanigena

Answer 86

1- Se administra inmunoglobulina anti tetánica a aquellos que hayan recibido previamente menos de 3 dosis de toxoide.

2- Si la herida se considera de alto riesgo, se administrará inmunoglobulina independientemente del estado de inmunización.

3- Se administra también la inmunodeprimidos y UDVP con herida tetanigena, se les administrara inmunoglobulina antitetánica independientemente del estado de vacunación.

Question 87

Como resumen cuáles son las pautas de vacunación antitetánica

Answer 87

Debemos considerar dos cosas el estado de vacunación y el tipo de herida es decir si es herida limpia o si es herida tetanigena:

1- Estado de vacunación: menos de 3 dosis o desconocido, vemos la herida:
• Herida limpia: completar vacunación.
• Herida tetanigena: completar vacunación más y IgG.

2- Estado de vacunación: 3 o 4 dosis, vemos la herida:
• Herida limpia: no administrar vacuna, excepto si la última dosis fue administrada hace más de 10 años, se administra una dosis de recuerdo.
• Herida tetanigena: no administrar vacuna, excepto si la última dosis fue administrada hace más de 5 años, se administra una dosis de recuerdo.

3- Estado de vacunación: 5 o más dosis, vemos la herida:
• Herida limpia: no administrar vacunas.
• Herida tetanigena: no administrar vacunas.

Question 88

Cuál es la causa del botulismo

Answer 88

Está causado por la toxina de Clostridium botulinum que pasa a la sangre y a nivel presináptico de las terminaciones colinérgicas es decir placa motora, parasimpático, se une a su receptor tras lo que penetra en la neurona y destruye el sistema de liberación de acetilcolina.

• Con esto provoca el cuadro de parálisis motora y midriasis que caracteriza al botulismo.

Question 89

Cómo se adquiere el botulismo

Answer 89

1- Botulismo infantil: se ingiere la bacteria con los alimentos, tradicionalmente con la miel, entonces la toxina se forma en el tubo digestivo.

2- Botulismo de los adultos: ocasionalmente se puede adquirir la infección por contaminación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de toxina preformada con los alimentos.

• Éstos alimentos son: enlatados o conservas caseras.

Question 90

Cuantos tipos de toxina botulínica existen

Answer 90

Existen ocho tipos de toxina botulínica:

• Los tipos A, B y E afectan al ser humano.
• El tipo A es la causa de la enfermedad más grave.

Y recuerda las esporas de Clostridium botulinum pueden emplearse por inhalación como agentes de bioterrorismo.

Question 91

Asociación de parálisis de pares craneales con pupilas midriáticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de

Answer 91

La asociación de parálisis de pares craneales con pupilas midriáticas y fotomotor abolidos muy sugestiva de botulismo.

Question 92

Cuál es la clínica del botulismo

Answer 92

1- Puedes comenzar con síntomas digestivos.

2- Luego se siguen de afectación neurológica que comienza por los nervios más cortos, inicialmente, parálisis de pares craneales altos: diplopía y midriasis.

• Posteriormente afecta los pares craneales bajos y finalmente músculos periféricos.

3- la afectación es de forma bilateral y simétrica.

4- Al igual que el tétanos no se acompaña de alteraciones de funciones corticales.
• Así pues uno de los signos guías sería la midriasis fija bilateral en pacientes con nivel de conciencia preservada.

Question 93

Como hacemos el diagnóstico del botulismo

Answer 93

Dx se ve dificultado por la ausencia de fiebre, a pesar de ser un cuadro infeccioso, por lo que es importante indagar sobre antecedente epidemiológico de consumo de determinados alimentos.

1- El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

2- Aislamiento de la toxina en sangre, heces, herida o alimentos apoya la sospecha diagnóstica.

3- LCR es normal

Question 94

Cuál es el tratamiento del botulismo

Answer 94

1- Gammaglobulina antibotulínica: sólo neutraliza la toxina circulante, por lo que debe administrarse lo antes posible, hay 2 formas:

• Gammaglobulina de origen equina para los adultos
• Gammaglobulina de origen humana para los niños.

2- Al igual que el tétanos las medidas de sostén son fundamentales.

3- En caso de adquisición por alimentos: se aconseja aceleración del tránsito intestinal para disminuir absorción y no administrar antibiótico terapia.

4- En caso de adquisición por herida debe realizarse desbridamiento de la misma y se recomienda administrar antibióticos, preferentemente penicilina G.

5- Totalmente contraindicada la administración de aminoglucósidos ya que pueden acelerar la clínica

Question 95

Cuál es la causa de la rabia

Answer 95

Causado por el virus de la rabia.

Es un virus ARN que pertenece al género lyssavirus.

Question 96

Cómo se produce el mecanismo de contagio de la rabia

Answer 96

La infección en el ser humano se produce tras la mordedura de un animal rabioso como un perro, gato, alimañas o murciélago

Question 97

Cuál es la fisiopatología de la rabia

Answer 97

1- Tras la mordedura hay un tiempo de incubación que es muy variable con una duración media de uno-tres meses.

El virus se replica en las células musculares en el lugar de la inoculación, asciende por los nervios hasta alcanzar el sistema nervioso central donde se replicará en las neuronas, principalmente en las neuronas de los ganglios de la base y el tronco encefálico.

• A través de los nervios autónomos se extiende a numerosos tejidos.

El paciente elimina el virus por la saliva.

Question 98

Cuál es la clínica de la rabia

Answer 98

Tiene cuatro fases:

1- Fase prodrómica: poco específica, tiene fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos.

2- Fase de encefalitis aguda: similar a la producida por otros virus con agitación, confusión, alucinaciones.

3- Fase de afectación del tronco del encéfalo: da lugar a la clínica típica de la encefalitis rabica, con hipersalivación y disfagia, cuadro clásico de hidrofobia, diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares.

4- Fase final: fallecimiento o muy excepcionalmente en la recuperación.

Question 99

Cómo se hace el diagnóstico de la rabia

Answer 99

1- Se realiza en base a la sospecha clínica.

2- Detección del virus en saliva, biopsia cutánea (ya que el virus tiende a concentrarse en los folículos pilosos), LCR y actualmente con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la serología pueden orientar el cuadro.

3- La confirmación se obtiene normalmente mediante la autopsia. Demostrando la presencia en el cerebro de estructuras eosinofilas características de esta enfermedad llamados cuerpos de Negri.

4- La historia del exposición también es importante para el diagnóstico, en el caso de animales domésticos, debe aislarse durante 10 días al animal para vigilar si desarrollan la enfermedad y posteriormente sacrificarlos y analizar el cerebro.

Question 100

Cuál es el tratamiento de la rabia

Answer 100

Por desgracia la evolución del cuadro suele ser uniformemente fatal.

1- Se puede recurrir a la limpieza del herida, medidas de soporte, gammaglobulina humana antirrábica y vacunación con 5 dosis.

2- La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administración de gamaglobulina humana antirrábica y 3 dosis de la vacuna.

Question 101

El resultado de la tinción Gram urgente de líquido cefalorraquídeo puede aportar información valiosa respecto a la etiología de la meningitis y el tratamiento más apropiado

Answer 101

1- Cocos grampositivos: neumococo, cefalosporinas de tercera generación sea cefotaxima o ceftriaxona con vancomicina.

2- Cocos gramnegativos con aspecto en granos de café: meningococo, cefalosporina de tercera generación sea cefotaxima o ceftriaxona.

3- Bacilos grampositivos: listeria, ampicilina con o sin gentamicina y en casos de alergia a betalactámicos podría utilizarse Cotrimoxazol.

Question 102

Ideas claves sobre el tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana

Answer 102

Es una urgencia médica.

Si fuese necesario realizar TC craneal antes de la punción lumbar, se administraría de forma inmediata la primera dosis de antibiótico y se solicitaría TC craneal.

LCR purulento corresponde habitualmente una meningitis bacteriana.

Debe iniciarse de forma inmediata tratamiento antibiótico empírico contra los microorganismos más probables

Question 103

Cuál es la causa más frecuente de meningitis linfocitaria

Answer 103

La casa más frecuentes viral.

En particular enterovirus, sin embargo existen otras etiologías posibles para una meningitis linfocitaria que deben considerarse por la clínica el paciente.

Question 104

Cuál es la causa más habitual de encefalitis

Answer 104

VHS.

El diagnóstico se realiza por el hallazgo de una PCR positiva para VHS en LCR.

Ante la sospecha de encefalitis viral se debe iniciar aciclovir intravenoso de forma empírica.