Neumonia Y Absceso Pulmonar Flashcards
1
Q
Qué es neumonía
A
Proceso infeccioso del parénquima pulmonar
2
Q
Cuál es la clasificación de las neumonías según su ámbito de Adquisición
A
Según su ámbito de adquisición las neumonías pueden clasificarse en:
1- Neumonías extrahospitalarias
2- Neumonía intrahospitalaria o nosocomial
3- Neumonía asociada a cuidados sanitarios.
3
Q
Definición de neumonía extrahospitalaria
A
Neumonía extrahospitalaria: aquella que se desarrolla en el seno de la comunidad.
Éste concepto no es aplicable a pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una neumonía sin estar ingresados, ni a la tuberculosis.
Pacientes con inmunodepresión grave que adquiere una neumonía sin estar ingresados se denomina neumonía del inmuno deprimido.
4
Q
Definición de neumonía intrahospitalaria o nosocomial
A
Neumonía intrahospitalaria o nosocomial: aquella neumonía que aparece a partir de las primeras 48 horas de ingreso en un hospital de agudos o hasta 10 días después del alta.
5
Q
Cuál es la definición de neumonía asociada cuidados sanitarios
A
Neumonía asociada a cuidados sanitarios: Se desarrollan personas que sin estar ingresadas en un hospital por un proceso agudo se ven sometidas en mayor o menor grado en contacto habitual con el medio sanitario:
- Por ejemplo pacientes que reciben de manera periódica hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio.
- También se toman en cuenta a los institucionalizados en residencias o centros de crónicos.
- también se los toma en cuenta dentro de este grupo a pacientes con ingresos superiores a 48 horas en un hospital de agudos durante los tres meses previos.
6
Q
Cuál es la patogenia de una neumonía
A
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación mucociliar.
Cuando la superficie traqueobronquial se deposite un patógeno el movimiento de los cilios permite que sea arrastrado hacia la orofaringe donde es deglutido.
Cuando este mecanismo fracasa, el patógeno se deposita en la superficie alveolar, donde células fagocitarias (principalmente macrófagos alveolares) y la inmunidad humoral son los encargados de eliminarlos.
Si todos estos mecanismos fallan, o si el inóculo de microrganismos es muy elevado se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción de citocinas y quimiocinas (particularmente la IL-8) que contribuye a la atracción de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar.
7
Q
Cómo pueden invadir los microorganismos el parénquima pulmonar
A
Los microorganismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías:
- Microaspiraciones o aspiración de secreciones orofaríngeas
- Inhalación de aerosoles
- Diseminación hematógena
- Diseminación por contigüidad.
- Inoculación directa.
8
Q
Cuál es la vía más frecuente de adquisición de microorganismos que pueden invadir al parénquima pulmonar
A
La vía más frecuente de adquisición es la microaspiración.
9
Q
Cuáles son las bacterias que colonizan la orofaringe y que pueden invadir el parénquima pulmonar por una vía de microaspiración
A
Individuos sanos son portadores orofaríngeos de: S. pneumoniae, S. pyogenes, estafilococos, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, M. catarrhalis o M. pneumoniae.
Los anaerobios están presentes en surcos gingivales y en la placa dental.
Colonización de orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en condiciones normales, pero puede aparecer en pacientes hospitalizados, de edad avanzada, diabético, alcoholismo u otras enfermedades subyacentes.
10
Q
En qué casos es más probable que se produzca una neumonía por microaspiración o aspiración
A
Aproximadamente 50% de los adultos sanos tienen microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño.
El desarrollo de neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o contiene flora más virulenta o cuerpos extraños, por ejemplo en la aspiración de material digestivo.
11
Q
La aspiración pulmonar masiva es más frecuente y grave en:
A
La aspiración masiva es más frecuente y grave en personas con:
- Alteración del nivel de conciencia: alcohólicos, usuarios de drogas, epilepsia, ictus, anestesia general.
- Disfunción neurológica.
- Trastornos de la deglución.
12
Q
Cuál es la relación del estómago, con la microaspiración y la invasión del parénquima pulmonar por microrganismos
A
En condiciones normales el estómago permanece estéril gracias a la acción del ácido clorhídrico.
Sin embargo la elevación del pH gástrico por encima de 4 permite el paso de microrganismos entéricos al tracto digestivo superior y eventualmente su llegada a la cavidad oral.
El pH gástrico se eleva por encima de cuatro por ejemplo en pacientes de edad avanzada, aclorhidria, enfermedad del tracto gastro intestinal superior, ileo, nutrición enteral o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
13
Q
Cuál es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de una neumonía nosocomial
A
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial es:
- La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva
14
Q
Que otros factores de riesgo son importantes para la neumonía nosocomial
A
Equipos para cuidados respiratorios como nebulizadores y humidificadores: estos pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua.
El uso de las sondas nasogástrica: asociado al desarrollo sinusitis, colonización orofaríngea y reflujo gastroesofágico.
15
Q
Recuerda algo muy importante sobre las microaspiraciones y las aspiraciones masivas
A
1- Las microaspiraciones de secreciones orofaríngeas tienen lugar en sujetos sanos.
2- Las aspiraciones masivas de contenido gástrico sólo se producen en presencia de factores predisponentes: bajo nivel de conciencia o trastornos de los mecanismos de la deglución.
16
Q
Via inhalación como mecanismo para invadir parénquima pulmonar por microrganismos
A
Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire por mucho tiempo.
Al ser inhaladas en forma de aerosoles se depositan en bronquios y alveolos.
Esta es la vía habitual de entrada de los microorganismos atípicos.
17
Q
Cuáles son los microorganismos atípicos para causar neumonía
A
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci.
Coxiella burnetii.
Virus.
Mycobacterium tuberculosis.
Legionella pneumophila.
18
Q
Cómo se adquiere una infección por legionella pneumophila en ámbito intrahospitalario
A
Se adquiere legionella pneumophila en el ambiente intrahospitalario a través de:
- aparatos de ventilación y sistemas de aire acondicionado contaminados.
19
Q
Puede existir neumonías nosocomiales por hongos como aspergillus?
A
Sí, puede haber neumonías nosocomiales ocasionados por hongos como Aspergillus.
Éste microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras del medio hospitalario así como los sistemas de ventilación cuando están en mal estado.
20
Q
Recuerda algo muy importante sobre la infección por microorganismos atípicos
A
Se adquieren a través de la inhalación de aerosoles.
MCCCV son microorganismos para neumonías por agentes atípicos.
21
Q
Vía de diseminación hematógeno para invasión del parénquima pulmonar por microorganismos
A
Se puede producir en los siguientes casos:
- Endocarditis tricúspide
- Bacteriemia asociada a catéteres intravenosos: típicamente Staphylococcus aureus
- Infección de tejidos retrofaríngeos por fusobacterium necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
22
Q
Diseminación por contigüidad en la vía para invadir parénquima pulmonar
A
Se produce muy rara vez la invasión del parénquima pulmonar a partir de una infección adyacente en el mediastino o pared torácica.
23
Q
Inoculación directa como proceso de invasión por microrganismos en el parénquima pulmonar
A
Puede producirse durante una intubación orotraqueal
24
Q
Epidemiología y etiología de las neumonías
A
La etiología de la neumonía depende de si es extrahospitalaria o intra hospitalaria:
1- A su vez le etiología de la neumonía extrahospitalaria, es necesario considerar factores tales como:
- la edad del paciente.
- la existencia de enfermedades subyacentes.
- contactos ocupacionales.
- ciertas características clínicas acompañantes.
25
Cuál es el agente más frecuente a nivel global de causa de neumonía
En la gente más frecuente nivel global es el Streptococcus pneumoniae
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Cuáles son los factores de riesgo para adquirir una neumonía por Streptococcus pneumoniae
Hipogammaglobulinemia.
Esplenectomía
27
Cuáles son los factores de riesgo para una neumonia por staphylococcus aureus
Sobre infección de una neumonía gripal previa.
Diabetes mellitus.
Hemodiálisis
28
Cuáles son los factores de riesgo para neumonía por H. influenzae tipo b
Hipogammaglobulinemia.
Esplenectomía
29
Cuál es el factor de riesgo para desarrollar una neumonía por klebsiella pneumoniae
Alcoholismo
30
Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una neumonía por anaerobios
Alteraciones del nivel de la conciencia.
Trastornos de la deglución
31
Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una neumonía por Coxiella burnetii
Contacto con ganado, fiebre Q.
32
Cuál es el factor de riesgo para desarrollar una neumonía por Chlamydophila psittaci
Contacto con aves, psitacosis
33
Cuál es el factor de riesgo para desarrollar neumonía por Rhodococcus equi
Contacto con caballos.
Además debe ser paciente inmunodeprimidos, especialmente infección por VIH.
34
Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar neumonía por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii
Estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos, intubación, tratamiento antibiótico previo.
Cosa muy muy importante para recordar
35
Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una neumonía por Francisella philomiragia
Ahogamiento en agua salada.
Francisco se ahogó con agua salada.
36
Cuál es el factor de riesgo para tener neumonía por Aeromonas hydrophila
Ahogamiento en agua dulce
Ana se ahogó con agua dulce
37
Factores de riesgo para desarrollar neumonía por legionella pneumophila
Ambientes cerrados.
Contaminación de circuitos de ventilación.
Tratamiento crónico con esteroides.
38
Cuáles son los microorganismos más frecuentes en las neumonías extra hospitalarias o adquiridas en la comunidad
Depende de la edad del paciente y de las como debilidades que asocia:
1- Niños menores de 6 meses: microrganismos más frecuentes son: Chlamydia trachomatis y el VRS.
2- Pacientes entre 6 meses y los 5 años de edad: Streptococcus pneumoniae.
3- Pacientes entre 5 años y los 18 años: Mycoplasma pneumoniae y en menor medida Chlamydophila pneumoniae.
4- Población adulta: el microorganismo más frecuente, independientemente de la edad y la comorbilidad asociada es Streptococcus pneumoniae.
- A partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otras bacterias como los bacilos gramnegativos.
39
Recuerda algo muy importante sobre el neumococo
El neumococo es de la gente etiológico más frecuente en la población adulta, independientemente de la edad o de la presencia de otras comorbilidades
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Recuerda algo muy importante sobre las neumonías de presentación atípica por M. Pneumoniae
Son más frecuentes en pacientes jóvenes
41
Sobre variación estacional y algunas infecciones por legionella y micoplasma
Hay cierta variación estacional por ejemplo:
- Legionella pneumophila predomina en verano y otoño.
- Micoplasma pneumoniae predomina en invierno.
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Agentes infecciosos más frecuentes de las neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos gramnegativos: sobre todo enterobacterias y pseudomonas aeruginosa.
Otros microorganismos que se deben considerar a la hora de seleccionar el tratamiento empírico son: staphylococcus aureus, neumococo y H. influenzae.
43
En determinadas circunstancias se sospecha de otros agentes en las neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
Infección por anaerobios: broncoaspiración o cirugía abdominal reciente.
Legionella pneumophila: corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento de este agente en muestras ambientales en el centro hospitalario.
SARM: insuficiencia renal crónica, estancia prolongada en UCI.
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Cuál es el gente más frecuentemente implicada en la neumonía nosocomial
Pseudomonas aeruginosa.
Enterobacterias.
Staphylococcus aureus.
45
Cuál es el microorganismo más frecuente en las neumonías asociadas al cuidado sanitario
Mi amor Luis de la gente más habitual en la mayor parte de las series.
Sin embargo la incidencia relativa de otros agentes como staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios está en aumento.
46
Cuáles son los patrones radiológicos e histológicos de las diferentes neumonías
Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológicos se distinguen tres tipos de neumonía:
1- Neumonía alveolar o lobar.
2- Bronconeumonía.
3- Neumonía intersticial.
4- Neumonía necrotizante y absceso pulmonar.
47
Cuáles son las características de la neumonía alveolar o lobar
Afecta múltiples alveolos: aparecen llenos de exudado purulento.
Incluso puede comprometer la totalidad del lóbulo.
Los bronquiolos están respetados: esto da lugar a la aparición del signo radiológico conocido como broncograma aéreo.
Es la presentación típica de la neumonía neumocócica.
También se observa en las neumonías por klebsiella pneumoniae en las que además es muy típico el compromiso de lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar.
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Qué cuadros clínicos en radiología es muy típico de neumonía por klebsiella pneumoniae
Infiltrado alveolar en lóbulos superiores con el signo del abombamiento de la cisura.
Recuerda es muy muy frecuente en pacientes alcohólicos
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Características de la bronconeumonía
Afecta tanto a los alveolos como a los bronquiolos adyacentes.
Afectación suele ser segmentaria y múltiple.
Es muy raro que afecte a un lóbulo completo.
Debido a que hay compromiso de los bronquiolos no se aprecia el signo del broncograma aéreo.
Suele manifestarse de este modo la neumonía por pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos así como la producida por staphylococcus aureus.
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Cuál es el patrón radiológico de la neumonía por neumococo y por Klebsiella pneumoniae
Neumonía alveolar o lobar.
Lóbulos inferiores: o basales: neumococo.
Lóbulos superiores o apicales: klebsiella pneumoniae
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Patrón radiológico de la neumonía por pseudomona aeruginosa y estafilococo aureus
Bronconeumonía
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Características de la neumonía intersticial
Afecta exclusivamente al intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar.
Suele ser manifestación de los microorganismos atípicos: MCCCV
También suele ser manifestación de los virus respiratorios como gripe y adenovirus.
También suele ser el patrón de la neumonía por Pneumocystis jirovecii.
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Cuáles son las características del patrón neumonía necrotizante y absceso pulmonar
Algunos microorganismos pueden producir necrosis del parénquima pulmonar que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada.
Desde el punto de vista radiológico se distinguen dos patrones:
1- Absceso pulmonar: cavidad única de más de 2 cm de diámetro, en ocasiones con un nivel hidroaéreo en su interior.
2- Neumonía necrotizante: múltiples cavidades de menor tamaño.
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En microorganismos pueden causar el patrón radiológico neumonía necrotizante y absceso pulmonar
Anaerobios.
Streptococcus pneumoniae serotipo 3.
Staphylococcus aureus productor de toxina de Panton-Valentine.
Rhodococcus equi.
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Cuál es la clínica de la neumonía adquirida en la comunidad
Clásicamente se ha dividido a la neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo a su presentación clínica en:
- síndrome atípico y síndrome típico.
Actualmente esta clasificación se la considera como algo artificiosa, ya que ciertos microorganismos pueden presentarse de ambas formas.
Sin embargo y no obstante a lo mencionado previamente sigue siendo útil para orientar el diagnóstico etiológico.
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Síndrome típico de la neumonía adquirida en la comunidad
Cuadro de inicio brusco en forma de fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico.
Auscultación pulmonar: crepitantes y/o soplo tubárico o egofonía todos ellos datos de condensación del parénquima.
Radiológicamente: puede cursar en forma de neumonía alveolar (lobar) o Bronco neumonía.
Suele asociar leucocitosis.
Complicación supurativa más frecuente: empiema.
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Que microrganismos cursan generalmente con un síndrome típico en la neumonía adquirida en la comunidad
Es la forma de presentación habitual de la neumonía neumocócica.
Otras bacterias que pueden producir un cuadro similar son:
- Klebsiella pneumoniae
- H. Influenzae.
Situación especial: Legionella pneumophila: Esta bacteria produce habitualmente un cuadro clínico y radiológico muy similar al neumococo pero especialmente grave, ha sido clasificada tradicionalmente como atípica por su modo de transmisión y por la resistencia intrínseca a betalactámicos pero no por su cuadro clínico.
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Enfermedades causadas por legionella pneumophila
Neumonía.
Fiebre de Pontiac: es un cuadro autolimitado que consiste en fiebre, mialgias y cefaleas sin compromiso respiratorio.
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Cuáles son las características del síndrome atípico de las neumonías adquiridas en la comunidad
Se caracteriza por una presentación más subaguda, con fiebre o febrícula sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca.
Auscultación pulmonar: suele ser normal, a veces puede auscultarse crepitantes y sibilancias.
Radiológicamente: patrón intersticial.
No suele acompañarse de leucocitosis marcada.
Típicamente puede acompañarse de ciertas manifestaciones extra pulmonares
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Que microorganismo se presentan con un síndrome atípico en la neumonía adquirida en la comunidad
Es la presentación más habitual de: MCCCV
Microrganismos atípicos
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Cuáles son las características manifestaciones extra pulmonares que se asocien al síndrome atípico de una neumonía adquirida en la comunidad
Hepatitis, granulomas hepáticos en rosquilla: Coxiella burnetii.
Esplenomegalia: Chlamydophila psittaci .
Miringitis bullosa: inflamación de la membrana del tímpano; anemia hemolítica por crioaglutininas, manifestaciones neurológicas como ataxia y mielitis transversa, eritema nodoso: M. pneumoniae.
Diarrea, obnubilación, mialgias y elevación de la CPK, hiponatremia, hipofosforemia: legionella pneumophila
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Que manifestaciones extra pulmonares típicas se asocian a la neumonía causada por Coxiella burnetti
Hepatitis.
Granulomas hepáticos en rosquilla
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Cuáles son las manifestaciones extra pulmonares típicas de una neumonía por Chlamydophila psittaci
Esplenomegalia
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Cuáles son las manifestaciones extra pulmonares típicas de una neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae
Miringitis bullosa: inflamación de la membrana del tímpano.
Anemia hemolítica por crioaglutininas.
Manifestaciones neurológicas: ataxia, mielitis transversa.
Eritema nudoso.
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Manifestaciones extra pulmonares típicas de la neumonía causada por legionella pneumophila
Diarrea.
Obnubilación.
Mialgias.
Elevación de la CPK.
Hiponatremia.
Hipofosforemia.
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Cuáles son las características clínicas de la neumonía nosocomial
El diagnóstico de este entidades complejo.
Los criterios clínicos comúnmente aceptados incluyen: infiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax asociado a fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas, deterioro del gradiente alveoloarterial y leucocitosis.
Sin embargo, a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedad pulmonar previa, intubación orotraqueal que irrite la mucosa u otros procesos que también pueden producir fiebre y leucocitosis.
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Caracteristicas clínicas de la absceso pulmonar
presenta peculiaridades clínicas en comparación con el resto de las neumonías.
La mayoría de las veces la clínica es indolente y semeja a la de la tuberculosis:
- Diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada y expectoración ocasionalmente hemoptoica.
Exploración física: roncus, crepitantes, soplo anfotero y aliento fétido.
Radiológicamente: localización típica del infiltrado son los segmentos pulmonares más declives como el segmento superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior. Además de modo característico existe cavitacion con nivel hidroaéreo.
A veces la clínica es más aguda.
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Al es la patogenia de la absceso pulmonar
Patogenia es por aspiración de flora mixta de la cavidad oral:
tanto aerobia: Estreptococo del grupo viridans como anaerobia.
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Cuáles son los criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad
Hay varias escalas pronosticas como el índice de FINE o la escala de CURB-65
Variables que forman parte de estas escalas son las siguientes:
- Alteración del nivel de conciencia: desorientación o estupor.
- Inestabilidad hemodinámica: presión sistólica menor de 90 mmHg odias tónica menor de 60 mmHg.
- Taquicardia: mayor a 140 latidos por minuto.
- Taquipnea: mayor a 30 respiraciones por minuto
- Insuficiencia respiratoria: cociente pO2/FiO2 < 250-300 o pO2 < 60 mmHg.
- Insuficiencia renal
- Leucopenia o leucocitosis grave
- Afectación radiológica bilateral o de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitacion, rápido incremento del infiltrado.
- Bacteriemia o afectación de otros órganos.
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Cuáles son los criterios de presentación inicial muy grave que justifican el ingreso a unidad de cuidados intensivos
Criterios de presentación inicial muy grave:
- Insuficiencia respiratoria grave con requerimiento de ventilación mecánica
- Shock séptico, necesidad de fármacos vasoactivos
- Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis
- Meningitis aguda asociada
- Coagulación intravascular diseminada
- coma
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A que se conoce como triada de Austrian
A la presencia simultánea en un mismo paciente de:
- Neumonía
- Meningitis
- Endocarditis
Todas ellas de etiología neumocócica.
Es más frecuente en alcohólicos.
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Cómo se hace el diagnóstico de una neumonía
Diagnóstico sindrómico: se basa en historia clínica compatible junto con alteraciones radiológicas.
Diagnóstico etiológico: puede inferirse a partir de datos clínicos, patrones radiológicos y datos epidemiológicos.
Diagnóstico etiológico de certeza: sólo puede alcanzarse mediante procedimientos microbiológicos que no siempre están justificados.
- A veces a pesar de las pruebas, no se consigue determinar etiología, en algunas series esto supera el 50%.
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Qué métodos de diagnóstico microbiológico tenemos para la neumonía
1- Métodos diagnósticos no invasivos.
2- Métodos diagnosticos invasivos.
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Cuáles son los métodos diagnósticos no invasivos más habituales, para la neumonía
1- Examen de esputo.
2- técnicas serológicas.
3- Hemocultivos.
4- Detección de antígenos bacterianos en la orina: ELISA o inmunocromatografía.
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Características del examen de esputo para el diagnóstico microbiológico no invasivo de la neumonía
Se hace tinción Gram y cultivo de la muestra de esputo.
Se considera muestra adecuada siempre que presente más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo de pequeño aumento en la observación microscópica, son los criterios de Murray.
Cuando la tinción de Gram sólamente muestra un tipo morfológico de bacteria, es probable que ese microorganismo ser el causante de la neumonía.
Tinción de Gram:Sensibilidad y especificidad aproximada del 60% y 85% respectivamente.
Si en la tinción de Gram de una muestra de buena calidad se observa flora mixta: sugiere infección por anaerobios.
En el esputo también se puede realizar búsquedas de Legionella mediante una tinción directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia directa) su sensibilidad es limitada por lo que no es técnica de elección.
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En qué casos son útiles las técnicas serlógicas para el diagnóstico de neumonía
Son útiles en las infecciones por microorganismos atípicos: MCCCV
Generalmente se realiza por inmunofluorescencia indirecta o fijación del complemento: empleando como diagnóstico criterio la detección de IgM o el aumento de los títulos IgG durante la fase de convalecencia de al menos cuatro veces respecto a la fase aguda.
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hemocultivos y el diagnóstico de neumonía
Son muy específicos aunque su sensibilidad diagnóstica es baja.
La rentabilidad de los mismos aumenta si se realiza la extracción de la sangre coincidiendo con el pico febril
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Detección de antígenos bacterianos en orina y el Diagnóstico de neumonía
La detección de antígenos bacterianos en la orina se realiza con ELISA o inmunocromatografía.
Se emplea en casos de sospecha de Legionella pneumophila: técnica muy sensible y específica para la detección del serogrupo 1.
El serogrupo 1 es el que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por legionella pneumophila.
Por lo que actualmente constituye el método de diagnóstico de referencia para legionella pneumophila.
El método de cultivo específico para legionella es el agar BCYE-alfa pero por su complejidad y coste se limita a centros de referencia.
También se ha desarrollado técnicas de detección de antígenos neumocócica en orina
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Cuál es la técnica diagnóstica de lección para las infecciones causadas por legionella
Detección de antígeno en la orina.
Serogrupo 1: causante del 70% de infecciones por esta bacteria
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Cuáles son los métodos de diagnóstico invasivos para la neumonía
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica.
Biopsia pulmonar mediante toracoscopia o toracotomía.
Toracocentesis.
Fibrobroncoscopia.
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Cuáles son las indicaciones para realizar métodos de diagnóstico invasivos en las neumonías
Neumonías más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empírico inicial
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Características de la punción-aspiración con aguja fina transtorácica
Alta especificidad pero su sensibilidad baja
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Cuáles son las características de la biopsia pulmonar mediante toracoscopia o Toracotomía
Es la técnica más agresiva de todas.
Por esta razón se la reserva para casos de neumonía progresiva en la que muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
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Toracocentesis y neumonía
Se realiza en caso de derrame pleural paraneumónico y/o empiema.
Es una técnica muy específica
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Características de la fibrobroncoscopia en el diagnóstico de una neumonía
La fibrobroncoscopia actualmente es el procedimiento invasivo de referencia.
Se deben hacer cultivos cuantitativos para distinguir colonización de infección:
1- Cuando la muestra se obtiene mediante cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catéter telescopado o cepillo protegido de doble cubierta: se acepta como significativo un recuento mayor o igual a 1000 UFC/ml de dilución de muestra.
2- Si la muestra se ha tomado de lavado broncoalveolar, y se encuentra en concentraciones de mayor o igual a 10,000 UFC/ml se acepta como significativo.
3- Si la muestra se tomo por aspirado endotraqueal se considera significativo: concentración mayor o igual a 100,000. UFC/ml de dilución de muestra.
4- También se considera específica la existencia de más de 2%-5% de microorganismos intracelulares en los macrófagos de lavado broncoalveolar.
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Cuáles son los criterios de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comunidad
1- Edad superior a 65-70 años.
2- Compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg), a más de 30 respiraciones por minuto, hipotensión arterial, deterioro agudo de la función renal, confusión.
3- Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos: neumonías con patrón alveolar.
4- Rápida progresión del infiltrado o cavitacion en el seguimiento radiológico.
4- Derrame pleural paraneumónico.
5- Comorbilidad importante: cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neoplasia, inmuno depresión.
6- Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado.
7- Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio.
- Algunos centros recurren al índice de Fine o CURB65 para determinar el ingreso del paciente.
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Cuál es la composición de la escala de CURB65
Confusión: Calificación menor a 8 en la escala AMT.
Urea: > 7 mmol/l o BUN > 19 mg/dl.
Respiración: FR > 30 rpm.
Presión sanguínea: Blood pressure: PAS < 90 mmHg, PAD: < 60 mmHg.
Edad mayor o igual de 65 años.
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Cuál es la calificación de la escala CURB65
0 puntos: riesgo de mortalidad 0,6%, Bajo riesgo tratamiento ambulatorio.
1 punto: riesgo de mortalidad 2,7%, bajo riesgo, Tx ambulatorio
2 puntos: riesgo de mortalidad 6,8%, Riesgo intermedio. Hospitalización de corta estancia o tratamiento ambulatorio bajo control estricto.
3 puntos: riesgo de mortalidad 14%, Neumonía grave y considerar hospitalización
4 puntos: riesgo de mortalidad 28%, neumonía severa considerar hospitalización.
5 puntos: Riesgo de mortalidad 57%. Neumonía muy grave considerar hospitalización en UCI.
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Ante una neumonía que no responde clínicamente un tratamiento antibiótico empírico aparentemente correcto la primera medida debe ser descartar
la presencia de un derrame paraneumónico como complicación
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Cómo debemos enfocar el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad
De los casos más identifica el microorganismos responsables.
Por lo tanto hay que emplear un tratamiento con antibiótico terapia empírica en función de la gravedad, etiología más probable y los patrones de resistencia de cada región.
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Recuerda todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presentación típica debe recibir tratamiento con
Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presentación típica debe recibir tratamiento antineumocócica.
Con un betalactámicos o con una quinolona respiratoria: levofloxacino o moxifloxacino.
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Cuál es el problema actual con el Streptococcus pneumoniae
Un problema actual en diferentes países es la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina, que está mediada por la modificación de diversas PBP.
Actualmente la prevalencia de cepas con sensibilidad intermedia es decir CMI de 4 µg/mililitro es del 40%.
Prevalencia de cepas resistentes, es decir CMI es mayor o igual a 8 µg/mililitros en España es del 20%
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Otro problema importante sobre el neumococo
Es que hasta 40% de los aislamientos son resistentes a macrólidos.
El mecanismo de resistencia: 2 fenotipos:
1- Fenotipo M: bombas de expulsión activa, sólo afectan los macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono.
2- fenotipo MLSb: Modificación en la diana rebosomica mediante el gen ermA. Genera resistencias cruzadas en inducibles entre otros macrólidos, clindamicina y estreptograminas.
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Recuerda algo sobre los macrólidos y el neumococo
Por las elevadas tasas de resistencia los macrólidos no deben ser empleados en monoterapia para el tratamiento de infecciones neumocócica
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Cuál es el tratamiento empírico en una neumonía adquirida en la comunidad sin criterio de ingreso Hospitalario
1- Si el paciente presenta un síndrome típico: preciso asegurar cobertura frente al neumococo:
- Amoxicilina-ácido clavulánico
- o Cefditoren
- o Quinolonas respiratoria: levofloxacino o moxifloxacino.
2- Si el paciente presenta un síndrome atípico, Se recurre a tratamiento con:
- Macrólidos: claritromicina o azitromicina
- O quinolona respiratoria.
Algunos expertos recomiendan el tratamiento combinado frente agentes tanto típicos y atípicos, cuando existan dudas sobre la clasificación del cuadro clínico-radiológico.
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Qué tratamiento pondremos ante dudas sobre la clasificación del cuadro clínico radiológico en una neumonía adquirida en la comunidad sin criterio de ingreso hospitalario
En este caso se podrá emplear la combinación de:
- Betalactámico más macrólido.
- Alternativa: monoterapia con levofloxacino o moxifloxacino
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Cuál es el tratamiento de elección en el caso de sospecha de psitacosis
La doxiciclina es el fármaco de elección en el caso de sospecha de psitacosis. (Chlamydophila psittaci)
También es el tratamiento de elección para la fiebre Q (Coxiella burnetti)
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Cuál es el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad con criterios de ingreso hospitalario
Tratamiento empírico puede realizarse con alguno de los siguientes esquemas antibióticos:
- Cefalosporina de tercera generación sea cefotaxima o ceftriaxona asociado a un macrólido sea claritromicina o azitromicina.
- Amoxicilina-ácido clavulánico asociado a un macrólido como claritromicina o azitromicina.
- ertapenem asociado a un macrólido.
El tratamiento alternativo a estos tres esquemas de tratamiento es:
- Monoterapia: quinolona respiratoria sea levofloxacino o moxifloxacino
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Cuál es el tratamiento de elección para la legionella pneumophila
El tratamiento de elección para la legionella pneumophila es:
- Quinolonas respiratoria o
- Quinolonas respiratoria asociada rifampicina en los casos más graves.
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Cuál es el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad con criterio de ingreso hospitalario en el cual se sospecha neumonía por broncoaspiración
En estos casos se sospecha de neumonía necrotizante o absceso pulmonar: Se recomienda emplear:
1- Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas o Anaerobicidas: 2 g/200 mg cada ocho horas.
La alternativa a este esquema de tratamiento en estos pacientes es:
1- Clindamicina o metronidazol asociado a una cefalosporina de tercera generación o
2- Ertapenem o
3- Moxifloxacina
La duración del tratamiento en este caso puede llegar hasta 30-90 días.
Si el tratamiento antibiótico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intracavitario con control radiológico y sólo ocasionalmente resección quirúrgica.
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Cuál es el tratamiento antibiótico de una neumonía adquirida en la comunidad con presentación inicial muy grave y con criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos
En la neumonía adquirida en la comunidad con presentación inicial muy grave y criterio de ingreso en unidad de cuidados intensivos se recomienda el tratamiento:
- Cefalosporina de 3ra generación sea ceftriaxona o cefotaxima asociado a una quinolona respiratoria levofloxacino o moxifloxacino.
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Recuerda el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad que requiere ingreso hospitalario
Se emplea un betalactámicos asociado a un macrólido.
Esto puede mejorar el pronóstico gracias a su presumible efecto antiinflamatorio del macrólido.
Particularmente mejora el pronóstico en pacientes con comorbilidad
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Cuál es el principio general para el tratamiento de la neumonía nosocomial
Como principio general siempre se debe cubrir dos microorganismos:
1- Pseudomonas aeruginosa
2- Estafilococo augurios sensible a meticilina
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Cuál es el tratamiento de la neumonía nosocomial
Ya sabes que microorganismos debes cubrir con el tratamiento antibiótico en estos casos.
El tratamiento debe ser:
- asociación de un antibiótico betalactámico tipo piperacilina-tazobactam, ceftazidima, Imipenem o meropenen.
- Y una quinolona como ciprofloxacino o un aminoglucósido preferentemente Amikacina por su mayor actividad antipseudomonica.
Éste es el tratamiento básico y será necesario asociar cobertura frente a otros microorganismos en determinadas circunstancias
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Cuál es el tratamiento básico para la neumonía nosocomial
Antibiótico betalactámicos asociado a una quinolona o un aminoglucósido.
A este esquema básico se asocia cobertura frente a otros microorganismos en determinadas circunstancias:
1- SARM: Pacientes en hemodiálisis, diabéticos o con colonización previa: asociar línezolid o vancomicina.
2- Legionella pneumophila: brote nosocomial, presencia de hiponatremia o diarrea: asociar una quinolona respiratoria sea levofloxacino o moxifloxacino y en los casos más graves también asociar rifampicina.
3- Acinetobacter baumannii: ingreso prolongado en unidad de cuidados intensivos con múltiples ciclos de antibióticos previos: asociaré colistina o Tigeciclina en función de la sensibilidad del aislamiento.
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Cuáles son los mecanismos por los cuales se producen las neumonías
Microaspiraciones de secreciones orofaríngeas: mecanismo más frecuente.
Inhalación de aerosoles es menos frecuente: microrganismos atípicos.
Aún más excepcional el mecanismo de diseminación por vía hematógeno: algunas neumonías por staphylococcus aureus
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Es la técnica diagnóstica de elección de infección por legionella pneumophila
Detección del antígeno bacteriano en la orina
En tanto el tratamiento de elección es fluoroquinolonas
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Cuál es el tratamiento ambulatorio de una neumonía adquirida en la comunidad que no requiere ingreso hospitalario
Si el cuadro clínico parece típico se puede utilizar:
- Amoxicilina y un ácido clavulánico
- cefditoren
- Quinolonas respiratoria.
Si el cuadro clínico parece atípico, se puede utilizar:
- Macrólido
- Quinolonas respiratorio
Las tetraciclinas como la doxiciclina son el tratamiento de elección en la fiebre Q y en la Psitacosis
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Cuál es el tratamiento en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisan tratamiento hospitalario y en los que no se sospecha la presencia de flora mixta es decir aspiración
Se puede emplear:
- Quinolonas respiratoria
- O betalactámicos: amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de tercera generación
En este último caso se recomienda asociar un macrólido por su presumible efecto antiinflamatorio
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Cuál es el tratamiento de una neumonía adquirida en la comunidad que tiene una forma de presentación muy grave y que requiere ingreso en unidad de cuidados intensivos
Es preferible combinar una cefalosporina de tercera generación con una quinolona respiratoria.
Esto para optimizar la cobertura antineumocócica
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Cuáles son los agentes más frecuentes implicados en la neumonía nosocomial y cuál es su tratamiento
Los gérmenes más frecuentemente implicados en neumonía nosocomial son pseudomonas aeruginosa y staphylococcus aureus sensible a meticilina.
Por lo tanto el tratamiento debe garantizar adecuada cobertura ante ambos gérmenes.
A veces es incluso preciso asociar un antibiótico activo frente Steve un estafilococo aureus resistente meticilina preferentemente el Linezolid
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Cuál es el tratamiento de elección de un absceso pulmonar tras un episodio de aspiración de contenido gástrico
Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas y durante tiempo prolongado
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La neumonía lobar y la bronco neumonía cursan con un síndrome
Cursan con un síndrome típico: fiebre elevada, es puto purulento, inicio brusco y dolor pleurítico
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La neumonía intersticial cursa con un síndrome
La neumonía intersticial cursa con un síndrome a típico: febrícula, curso progresivo, todos no productiva, ausencia de dolor torácico
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Características radiológicas de la neumonía necrotizante y absceso pulmonar
Necrosis en el parénquima pulmonar que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de áreas condensada.
Neumonía necrotizante: múltiples cavidades pequeñas.
Abscesos pulmonar: única cavidad mayor de 2 cm.
Localización típica en zonas declives.
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La neumonía necrotizante y absceso pulmonar cursan con una clínica
Cursan con una clínica prolongada: febrícula comba pérdida ponderal de peso, boca séptica y fetor pútrido.
Esta clínica se presenta en pacientes con riesgo de aspiración de contenido Gástrico
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Cuáles son los microorganismos que se presentan en una neumonía alveolar
Streptococcus pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae
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Microorganismos que se presentan en una bronconeumonía
Staphylococcus aureus.
Pseudomonas aeruginosa
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Microorganismos que se presentan en una neumonía intersticial
MCCCV
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chalmydophila psittaci
Coxiella burnetti
Virus respiratorios
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Microrganismos que cursan con una neumonía necrotizante, absceso pulmonar
Anaerobios.
Staphylococcus aureus productora de toxina de Panton-Valentine.
Streptococcus pneumoniae serotipo 3
Rhodococcus equi
