Tratamiento De La Tuberculosis Flashcards
Cuál es el tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa
Regímenes de primera línea.
Regímenes de segunda línea.
Generalidades sobre el tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa
Regímenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa implica la administración simultánea de varios fármacos.
La administración de varios fármacos a lo largo de un mínimo de 6 meses.
El principio que rige esta combinación es: garantizar cobertura adecuada de las diversas poblaciones bacilares que se replican a distintas velocidades en función de su localización, con el fin de disminuir el riesgo de aparición resistencias.
Cuál es la causa más frecuente del fracaso del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa
La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en España consiste en el abandono del mismo
Cuáles son las distintas poblaciones bacilares en un paciente con enfermedad tuberculosa
1- Lesiones cavitadas: multiplicación extracelular rápida en un medio con elevadas concentraciones de oxígeno.
2- Macrófagos: multiplicación intracelular lenta en un medio ácido con bajas concentraciones de oxígeno, microaerófilico.
3- Zonas de caseum: multiplicación intermitente.
Cuál es el principio fundamental que rige el tratamiento antituberculoso
El principio fundamental que rige el tratamiento antibiótico frente a tuberculosis es que hay distintas su población es de esta bacteria que se están multiplicando a distintas velocidades de acuerdo a su localización.
Micobacterias dentro de lesiones cavitadas: replicación rápida por elevadas concentraciones de oxígeno.
Dentro de los macrófagos multiplicación lenta pues es una localización intracelular por lo tanto condiciones menos favorables, medio ácido y concentraciones bajas de oxígeno, medio microaerófilo.
Zonas de Caseum: Multiplicación intermitente
Conocer las poblaciones de bacilos de la tuberculosis es importante porque hay fármacos Tuberculostáticos de primera línea que tienen actividad más o menos selectiva contra cada uno de estos grupos poblacionales
Lesiones cavitadas: sobre todo isoniacida y con menor medida la rifampicina.
Macrófagos: sobre todo piracinamida y en menor medida la rifampicina.
Zonas de caseum: el mejor fármaco para esta subpoblación es la rifampicina.
Cuál es la importancia de Cubrir con el antibiótico o el tratamiento antituberculoso cada subpoblación de Mycobacterium tuberculosis
Si usamos una pauta de fármacos que no es capaz de cubrir cada una de estas tres subpoblaciones, corremos el riesgo de que se actúe selectivamente en una de ellas y las que se queden fuera se hagan resistente y por lo tanto el tratamiento fracasaría.
Esta es la explicación de porque siempre se debe usar tres fármacos activos frente a cada una de las tres su poblaciones.
El problema es que por la tasa de resistencia en España a isoniacida que es más del 4%. No podemos quedarnos tranquilos usando solamente tres fármacos, porque puede haber posibilidades de que sea frente a una cepa resistente de entrada es decir que no se volvió resistente durante el tratamiento sino que el paciente se contagió de una cepa ya resistente.
Por este motivo se empieza siempre con cuatro fármacos, añadiendo el etambutol de modo que aunque la micobacteria sea resistente a uno de ellos todavía dispongamos de otros tres fármacos activos para actuar sobre cada una de estas subpoblaciónes bacilares y evitar la aparición de resistencia durante el tratamiento
Características generales del régimen de primera línea de tratamiento anti tubérculoso
Actualmente el tratamiento de la enfermedad tuberculosa en España siempre debe incluir inicialmente la administración de cuatro fármacos.
Éstos cuatro fármacos son: isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol.
El régimen de primera línea consta de dos fases de tratamiento: fase intensiva y fase de continuación.
Hasta hace unos años, el tratamiento inicial se realizaba con sólo tres fármacos, de forma que el etambutol solo se añadía en caso de que se sospeche la presencia de una cepa resistente.
Sin embargo la prevalencia nuestro medio de cepas con resistencia primaria la isoniacida es actualmente superior al 4%, lo que nos obliga a modificar las recomendaciones anteriores.
Cuáles son las fases de tratamiento en los regímenes de primera línea en el tratamiento antituberculoso
Fase intensiva del tratamiento: durante 2 meses, tratamiento con los cuatro fármacos.
Fase de continuación: durante 4 meses más, prosiguiendo sólo con isoniacida y rifampicina.
Para un total de 6 meses de tratamiento, este es el régimen estándar.
Cuándo podríamos realizar un tratamiento estándar antituberculoso sólo con tres fármacos retirando el etambutol
En teoría así se demuestra en el antibiogramas la sensibilidad a todos los fármacos de primera línea, se puede retirar el etambutol.
Y completar así los dos primeros meses, fase intensiva, con tres fármacos.
En qué circunstancias debemos modificar el régimen estandarte de tratamiento antituberculoso
Silicosis.
Infección por VIH.
Tuberculosis meníngea
Tuberculosis osteoarticular.
Tuberculosis Miliar.
Cuál es el régimen estándar de tratamiento antituberculoso en el paciente con silicosis
1- Fase intensiva: isoniacida, rifan piscina, piracinamida y etambutol durante 2 meses.
2- Fase de continuación: isoniacida y rifan piscina durante 7 meses.
Para un total de 9 meses de duración total del régimen en estos pacientes.
Cuál es el régimen de tratamiento antituberculoso en el paciente con tuberculosis meníngea y Tuberculosis osteoarticular
1- Fase intensiva: tratamiento con los cuatro fármacos durante 2 meses.
2- Fase de continuación: tratamiento con isoniacida y rifan piscina durante 7-10 meses.
Para un total de duración de 9-12 meses de tratamiento
Cuál es el tratamiento de la tuberculosis Miliar
1-Fase intensiva: tratamiento con los cuatro fármacos durante 2 meses.
2- Fase de continuación: tratamiento con isoniacida y rifan piscina durante 10-16 meses.
Para un total de duración del tratamiento de 12-18 meses
Cuáles son los principios generales del tratamiento de la Tuberculosis pulmonar como extra pulmonar en el paciente con infección VIH
El tratamiento de la tuberculosis: Tanto pulmonar como extra pulmonar en el paciente con VIH es superponible al de la población general.
Es decir: fase intensiva con 4 fármacos durante 2 meses seguida de la fase de continuación con isoniacida y rifan piscina durante 4 meses. Para un total de tratamiento de 6 meses.
La respuesta tratamiento en este grupo de pacientes es similar a los de no infectados con VIH.
Una en el caso concreto de que el paciente tengo un recuento de linfocitos T CD4 muy disminuido el tratamiento cambiara.
Cuál es el único momento en el que cambiaremos el tratamiento antituberculoso de un paciente con infección VIH
El único caso en concreto donde cambiaremos el tratamiento antituberculoso en un paciente con VIH es:
- Cuando el paciente tenga recuento de linfocitos T CD4 muy disminuido (menor de 100 células/microlitro) en los que se prevea una mala respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral.
En estos pacientes se recomienda (con bajo nivel de evidencia) prolongar el tratamiento hasta completar 9 meses.
Cual es un problema específico sobre el tratamiento de la tuberculosis en un paciente con VIH
Un problema específico del tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH es la posibilidad de empeoramiento clínico paradójico:
- Es decir hay reaparición de fiebre y aumento de las lesiones radiológicas.
Éste empeoramiento clínico paradójico va apareciendo conforme mejora el recuento de linfocitos T CD4, una vez iniciado el tratamiento antirretroviral.
De hecho es el denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica.
Qué se puede hacer para disminuir el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica
Para disminuir la incidencia de esta complicación, el síndrome inflamatorio reconstitución inmunológica se recomienda:
- Demorar introducción del tratamiento antirretroviral hasta completar la fase intensiva del tratamiento antituberculoso. Es decir los primeros dos meses.
Excepto en pacientes gravemente inmunodeprimidos, en los que sólo se debe esperar 2-3 semanas.
En qué regímenes antituberculosos asociamos corticoides
Asociemos corticoides a los regímenes de tratamiento antituberculoso, y está especialmente recomendada durante las fases iniciales del tratamiento de:
- Meningitis y pericarditis.
El objetivo es disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo
Qué régimen de segunda línea utilizaremos si hay resistencia o intolerancia a la piracinamida
Si no se puede utilizar pirazinamida ya sea por la presencia de resistencia al fármaco o por intolerancia del paciente: se debe introducir un 4to fármaco alternativo durante la fase intensiva:
- Habitualmente un inyectable: la estreptomicina o una quinolona.
Además hay que prolongar la fase de continuación con isoniacida y rifan piscina a 7 meses.
Duración total del tratamiento: 9 meses.
Qué régimen de segunda línea utilizaremos en el caso de que haya resistencia o intolerancia la isoniacida
También se debe introducir un 4to fármaco durante la fase intensiva y prolongar la fase de continuación:
1- Fase intensiva: rifan piscina, piracinamida, etambutol y un 4to fármaco que en este caso será: una quinolona o estreptomicina durante 2 meses.
2- Fase de continuación rifan piscina y etambutol durante 10 meses.
Para un total de duración del tratamiento de 12 meses.
Qué régimen de segunda línea utilizaremos si hay resistencia o intolerancia al etambutol
1- Fase intensiva: isoniacida, rifan piscina, piracinamida y un 4to fármaco en este caso será una quinolona o estreptomicina durante 2 meses.
2- Fase de continuación: isoniacida y rifan piscina durante 7 meses.
Para un total de duración del tratamiento de 9 meses.
Cuál es la definición de multi resistente
Resistente simultánea a isoniacida y rifan piscina
Definición de poli resistente
Resistente simultánea a isoniacida o rifan piscina y además un segundo fármaco
Definición de extensivamente resistente.
Resistencias simultánea a isoniacida, rifan piscina, quinolonas y al menos un inyectable de segunda línea.
Cuál es el tratamiento de las cepas multi resistentes
De momento es muy infrecuente en nuestro medio encontrar cepas multi resistentes.
Obliga a administrar al menos cuatro fármacos que sean activos según el antibiogramas de forma continuada durante 12-18 meses.
Es decir es un tratamiento individualizado con cuatro fármacos activos según antibiogramas, tanto de primera como de segunda línea, de manera continuada, es decir no existe fase intensiva de tratamiento sino que se utiliza cuatro fármacos desde el inicio hasta el final del tratamiento.
