Bacteriemias Y Sepsis. Sepsis nosocomial

Question 1

Qué definiciones son necesarias conocer

Answer 1

Bacteriemia.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Sepsis.

Sepsis grave.

Shock séptico.

Shock tóxico.

Question 2

Cuál es la definición de bacteriemia

Answer 2

Presencia de bacterias viables en sangre.

Se aplica de igual manera a la presencia de otros microorganismos como virus, hongos o parásitos.

Viremia, fungemia y parasitemia.

Question 3

Definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Answer 3

Puede ser desencadenada por diversos procesos: bacteriemia, pancreatitis aguda, politraumatismo, etc..

Se caracteriza por la presencia de 2 o más de los siguientes datos:
1- Temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C.

2- Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minuto.

3- Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones/min o pCO2 Menor a 32 mmHg.

4- Recuento de leucocitos mayor a 12,000/microlitro o menor de 4000/mcl o con más de 10% de formas inmaduras.

Question 4

Cuál es la definición de sepsis

Answer 4

Clásicamente: es el SRIS desencadenado por un proceso infeccioso.

En el 2016 se ha redefinido la sepsis como: disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección.

Criterios de SRIS Es poco específico por lo que para evaluar la disfunción orgánica en la sep si se recomienda usar la escala SOFA o Sequential organ failure assessment score

Question 5

Qué es el SOFA

Answer 5

Es una escala que me permite evaluar la disfunción orgánica en la sepsis.

Es la escala de evaluación de fallo orgánico secuencial.

Esta escala valora:

• Hipoxemia: cociente paO2/FiO2
• Cifra de plaquetas
• Bilirrubina
• Presión arterial media o PAM
• Escala de Glasgow
• Cifra de creatinina

. Es mayor o igual a dos puntos equivale a disfunción orgánica

Question 6

Cuál es la definición de sepsis grave

Answer 6

Es aquella sepsis asociada a:

• discusión de algún órgano, hipotensión que remonta con la infusión de volumen o hipoperfusión tisular definida por la hiperlactantemía.

Hipotension en este caso es definido como: PAS < 90mmHg, PAM: < 70 mmHg o descenso de > 40 mmHg de la PAS basar.

Question 7

A que se denomina choque séptico

Answer 7

Es una sepsis grave en la que a pesar de un correcto aporte de fluidos persiste la hipotensión y la hipoperfusión periférica.

Por lo que requiere tratamiento con inotrópicos y o vasopresores.

Además existe disfunción multiorgánica: definidas como lactato sérico mayor de 2 mmol /litro

Question 8

Definición de shock séptico refractario

Answer 8

Aquel que persiste más de una hora y no responde a fluido terapia ni a vasopresores

Question 9

Diferencia esencial entre sepsis grave y shock séptico

Answer 9

Sepsis grave: es un fracaso hemodinámico.

Shock séptico: es un fracaso multiorgánico

Question 10

Cuál es la definición de Shock tóxico

Answer 10

Llamado así porque no suele haber bacteriemia sino, efecto de una toxina.

El prototipo es el denominado: síndrome del shock tóxico estafilocócico.

Question 11

Cuál es la causa del síndrome de shock tóxico estafilocócico

Answer 11

Está mediado por la toxina TSST-1 de estafilococo aureus.

Habitualmente en relación con la colonización de tampones intravaginales una infecciones respiratorias o de partes blandas.

El cuadro está mediado por la acción de superantígenos, que desencadenan liberación descontrolada de citocinas proinflamatorias.

Question 12

Cuáles son los criterios de diagnóstico del síndrome del choque tóxico estafilocócico

Answer 12

Fiebre.

Exantema con posterior descamación: típicamente palmoplantar.

Hipotensión.

Y afectación de al menos tres sistemas orgánicos: digestivo, muscular, mucosas, renal, hepático, trombopenia o sistema nervioso.

En ausencia de otro diagnóstico alternativo

Question 13

Cuál es el tratamiento del síndrome del choque tóxico estafilocócica

Answer 13

Administración de antibióticos anti estafilocócicos: de utilidad cuestionable en este entidad.

Clindamicina: por su aparente efecto antitoxina.

Fundamentalmente: medidas de soporte hemodinámico

Question 14

Cuál es la etiología de bacteriemia y sepsis

Answer 14

Clásicamente: las bacterias gran negativas.

En los últimos años se ha producido un aumento de las bacterias gran positivas: sobre todos los catéteres endovasculares son el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por grampositivos principalmente por estafilococos coagulasa-negativos y estafilococo aureus.

Question 15

Él es el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia y sepsis por grampositivos

Answer 15

Catéteres endovasculares

Question 16

De forma general cuáles son los gérmenes más frecuentemente aislados en bacteriemias y sepsis

Answer 16

Escherichia coli.

Estafilococos aureus.

Streptococcus pneumoniae.

Estafilococo epidermidis.

Question 17

Cuáles son los focos más habituales para generar bacteriemia y sepsis

Answer 17

Tracto urinario.

Vías respiratorias.

Abdomen.

Heridas quirúrgicas.

Catéteres intravasculares

Question 18

Cuál es la fisiopatología de la sepsis

Answer 18

Se produce como consecuencia de la respuesta del huésped ante la liberación de productos de microorganismos invasivos: endotoxina, ácido teicoico.

Éstos productos de los microorganismos son reconocidos por receptores de reconocimiento de patrones: Toll-Like receptors.

Éstos receptores están localizados en células inmunitarias, de esta forma estas sustancias activas mediadores celulares que liberan de forma descontrolada diversos mediadores humorales: iL-1, TBF-alfa, IL-6, derivados del ácido araquidonico, GM-CSF, óxido nitrico, etc.

Estos mediadores o citocinas pro inflamatorias son responsables del daño endotelial y del fracaso multiorgánico.

Además esta citocinas pro inflamatorias activan la vía de coagulación e inhibinen la fibrinólisis que contribuye a la lesión tisular.

Question 19

Cuál es la clínica de la sepsis

Answer 19

Inespecífica: algunos pacientes tienen fiebre con escalofríos, taquicardia, taquipnea. Suele ser la manifestación precoz o inicial de sepsis de origen abdominal.

Alteraciones de conciencia.

Hipotensión.

Otros tienen clínica más larvada

Lesiones cutáneas.

SDRA, síndrome de diarrea respiratorio agudo, presente en 50% de casos. !!!

Question 20

Qué lesiones nos pueden hacer sospechar del origen de una sepsis

Answer 20

Lesiones cutáneas por ejemplo púrpura o petequias: púrpura meningocócica o petequias por Neisseria meningitidis.

Ectima gangrenoso: pseudomona aeruginosa u otros bacilos gramnegativos.

Eritrodermia generalizada: estafilococo aureus o estreptococo pyogenes.

Lesiones hemorrágicas tras mordedura de perro: Capnocytophaga canimorsus.

Question 21

Cuáles son las características del síndrome de distress respiratorio agudo

Answer 21

Infiltrados alveolares bilaterales.

Hipoxemia: cociente pO2/FiO2 < 200.

Presión capilar pulmonar < de 18 mmHg.

Question 22

En qué pacientes sospechamos de una bacteriemia

Answer 22

Paciente con fiebre elevada o cuadro clínico compatible con sepsis con o sin escalofríos acompañantes

Question 23

Cómo se hace el diagnóstico de bacteriemia

Answer 23

Se hace mediante hemocultivo

Question 24

Cuáles son las recomendaciones para tomar un buen hemocultivo

Answer 24

Se aconseja extracción de 2-3 muestras de sangre con un intervalo entre ellas de 15-20 minutos, con esto tendremos las máximas posibilidades de cultivar el microorganismo que en esos momentos se encuentra en la sangre.

La sangre extraída se cultiva en medio aerobio como en medio anaerobio.

Siempre se aconseja realizar los previos al inicio del tratamiento antibiótico.

En la endocarditis, en la bacteriemia es continua y se puede extraer hemocultivo sin necesidad de esperar al pico febril.

Question 25

Falsos negativos y falsos positivos del hemocultivo

Answer 25

Falsos negativos: situaciones en las que puede haber bacteriemia pero que no sean recogidas por el hemocultivo.

Falsos positivos: en el medio de cultivo crecerá un microorganismo que no es responsable del cuadro clínico del paciente.

Question 26

Cuáles son las causas de falsos negativos en los hemocultivos

Answer 26

Tratamiento antibiótico previo: dicho antibiótico puede ser incapaz de detener la infección del paciente pero si evitar el crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo, por esta razón si es posible debe tomarse hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico.

Microorganismos que precisen medios de cultivos específicos: tuberculosis, Bruselas, etc..

Bacterias no cultivables: sífilis

Question 27

Cuáles son las causas de falsos positivos

Answer 27

Son conocidos como pseudo bacteriemias.

Pueden ocurrir en:

• Contaminación de la sangre del paciente en el momento de extracción de la misma o en su manejo.

Question 28

Cuáles son las bacterias que suelen contaminar un hemocultivo y dar falsos positivos

Answer 28

Suelen contaminar por bacterias de la flora saprofita de la superficie cutánea:

• Estafilococos coagulasa-negativos
• Corinebacterias.

Question 29

Casos especiales sobre posibles contaminaciones por Estafilococos Coagulasa-negativos de los hemocultivos

Answer 29

Tener en cuenta que la presencia de estafilococo coagulasa- negativo (S. Epidermidis) en un hemocultivo: No siempre traduce contaminación, sino que en ocasones es consecuencia de una bacteriemia real.

Se debe considerar estafilococo epidermidis como causante real de bacteriemia cuando crece en todos los hemocultivos.

Si estafilococo epidermidis en principio crece sólo en un hemocultivo se tiene que considerar que se trata de una contaminación.

Question 30

Crecimiento de bacterias gran negativas en hemocultivos

Answer 30

cualquiera aislamiento de un bacilo Gram negativo aunque sea en un único hemocultivo debe ser considerado como clínicamente relevante.

Question 31

Porcentaje de hemocultivos positivos en pacientes con sepsis

Answer 31

Sepsis grave sólo presentan hemocultivos positivos entre el 20-40% de los casos.

En el shock séptico puede llegar hasta el 70%

Porcentaje de pacientes con hemocultivos positivos

Question 32

Datos de laboratorio en un paciente con sepsis

Answer 32

Elevación de los reactantes de fase aguda: proteína C reactiva y procalcitonina.

Hiperlactacidemia: mayor a 4 mmol/litro, este es un hallazgo particularmente importante, este en relación con la hipoperfusión tisular.

Presencia de la hiperlactacidemia es un marcador pronóstico muy específico y cuya evolución puede emplearse como guía de la respuesta de tratamiento.

Question 33

Cuál es el tratamiento de un paciente con sepsis y shock séptico

Answer 33

Tratamiento antimicrobiano.

Soporte respiratorio y hemodinámico.

Corticoesteroides

Question 34

Tratamiento antimicrobiano en la sepsis y el choque séptico

Answer 34

Preciso e instaurar rápidamente un tratamiento antibiótico empírico en la primera hora desde el establecimiento del diagnóstico.

Esto es importante porque se calcula que cada hora de retraso del inicio del antibiótico disminuye 8% de la supervivencia.

Elección del tratamiento dependerá de las condiciones del huésped, sospecha del foco de infección.

Además resulta esencial retirar o drenar foco de infección lo antes posible

Question 35

Cuál es la medida que influyen más negativamente en la supervivencia de la sepsis

Answer 35

Se ha demostrado que el retraso del inicio del tratamiento antibiótico empírico constituye la medida que influyen más negativamente en la supervivencia de la sepsis.

Además resulta esencial retirar o drenar el foco de infección lo antes posible

Question 36

Cuáles son las pautas antibióticas empíricas iniciales utilizadas con frecuencia en el paciente con sepsis y shock séptico

Answer 36

Piperacilina-Tazobactam o meropenem asociados o no a Amikacina: cubre infecciones por bacilos gramnegativos multi resistentes.

Si sospecho de origen dispositivo intravascular: vancomicina, linezolid o daptomicina, esto para cubrir cocos grampositivos resistentes a la cloxacilina.

Si se sospecha etiología abdominal: es necesario utilizar antibióticos con cobertura frente a anaerobios por ejemplo metronidazol.

Question 37

Soporte respiratorio y hemodinámico en el paciente con sepsis y shock séptico

Answer 37

Fluido terapia adecuada: con el objetivo de mantener adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis.

La fluido terapia adecuada: con mayor preferencia actualmente por los cristaloides sobre los coloides.

Debe conseguirse una PAM mayor 65 mmHg.

Por lo tanto a veces es necesaria la utilización de fármacos vasoactivos como Noraadrenalina que es la le elección, dopamina o dobutamina en caso de disfunción miocárdica.

Question 38

Uso de corticoides en el paciente con sepsis y shock séptico

Answer 38

A dosis altas de corticoides no han demostrado mejorar supervivencia.

Estudio reciente sin embargo sugieren que en muchos pacientes con sepsis hay una insuficiencia suprarrenal relativa: por lo que se recomienda tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides.

50 mg de hidrocortisona cada seis horas.Dosis fisiológicas.

Question 39

Características de la proteína C activada en el tratamiento de la sepsis

Answer 39

Se llama drotecogin- alfa.

Parecía disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y yo que séptico con mayores puntuaciones en la escala de gravedad.

Sin embargo ha sido retirada del esquema de tratamiento porque no mejor a la supervivencia de los pacientes y además aumenta la hemorragia.

Question 40

Por lo tanto recuerda características del uso de glucocorticoides en el paciente con choque séptico

Answer 40

No confundir el uso de glucocorticoides a dos y fisiológicas en el shock séptico con la utilización de esteroides en dosis elevadas con finalidad antiinflamatoria que está formalmente contraindicado

Question 41

A qué infecciones en las considera infección nosocomial

Answer 41

Se consideran infecciones nosocomial es aquellas adquiridas durante la permanencia en el hospital.

Es decir ni existían ni se estaban incubando en el momento del ingreso.

Question 42

Desde el punto de vista práctico cuando se considera una infección nosocomial

Answer 42

Se considera infección nosocomial aquella que se manifiesta desde las 48 horas después del ingreso y las que se presentan posteriores al alta hasta 10 días después, si su contagio contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria

Question 43

Cuáles son los principales mecanismos de transmisión en un infección nosocomial

Answer 43

Infección cruzada través de manos del personal sanitario

Question 44

Cuál es la prevalencia actual de la infección nosocomial

Answer 44

Actualmente la prevalencia de la infección nosocomial es en torno al 8%.

El tipo más frecuente de infección nosocomial en España en el momento actual es la herida quirúrgica.

En segundo lugar es la neumonía, la infección del tracto urinario.

Por último la bacteriemia relacionada con catéteres intravasculares.

Question 45

Cuál es el tratamiento de la neumonía nosocomial

Answer 45

Debe incluir antibióticos frente estafilococos resistentes a la meticilina

Question 46

Cuáles son las causas o el tipo más frecuente de infección nosocomial en España

Answer 46

Infección del herida quirúrgica: 25-30%.

Neumonía: 20% aproximadamente.

Infección del tracto urinario: 15-20%.

Catéteres y dispositivos intravasculares: 15%

Question 47

Cuáles son los factores de riesgo para que se produzca una infección nosocomial del herida quirúrgica

Answer 47

Tipo de cirugía: limpia, sucia, etc..

Duración de la intervención.

Enfermedades asociadas.

Cirugía urgente.

Question 48

Cuál es el agente etiológico más frecuente de la infección nosocomial del herida quirúrgica

Answer 48

Estafilococos aureus

Question 49

Cuáles son las características de la neumonía nosocomial

Answer 49

Responsable del 20% de las infecciones nosocomial es.

Es la infección nosocomial de mayor mortalidad: 50%

Question 50

Cuáles son los grupos de riesgo factores de riesgo para adquirir una neumonía nosocomial

Answer 50

Pacientes ingresados en UCI sobre todo intubados.

Ancianos.

Disminución del nivel de conciencia.

Malnutrición.

Portadores de sonda nasogástrica.

Tratamiento con antiácidos

Question 51

Qué son los gérmenes más frecuentemente causantes de neumonía nosocomial

Answer 51

1- Las enterobacterias:

• Klebsiella.
• Escherichia coli.
• Enterobacter.

2- Pseudomona aeruginosa.

3- Estafilococo aureus.

4- Estreptococo neumonía y Haemophilus influenza: menos frecuentemente que en la neumonía comunitaria, y que aparecen con mayor frecuencia los primeros cinco días de ingreso.

Question 52

Factores de riesgo para la infección del tracto urinario nosocomial

Answer 52

Duración del sondaje urinario: aumento entre el 3%-10% de riesgo de infección por día.

Sexo femenino.

Cuidado inadecuado de la sonda.

Question 53

Cuál es el agente causal más frecuente de la infección del tracto urinario nosocomial

Answer 53

Escherichia coli, pero menos prevalente que la infección urinaria comunitario

Frequentemente en pacientes portadores de sonda vesical

Question 54

Sobre las infecciones nosocomial es causadas por catéteres y dispositivos intravasculares, cuáles son los microorganismos más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones

Answer 54

Estafilococos coagulasa-negativos.

Estafilococo aureus: Ojo que hasta el 25% de las bacteriemia por estafilococo aureus asociadas a catéter pueden complicarse con endocarditis.

Cándida.

Algunos gramnegativos

Question 55

Resumen del tratamiento de la sepsis

Answer 55

Antibioticoterapia de amplio espectro con cobertura para gérmenes gran negativos y gran positivos, incluidos los resistentes a meticilina si es que está en el ámbito hospitalario.

Soporte hemodinámico ya sea con expansores de volumen o fármacos inotrópicos

Question 56

Cuáles son los microorganismos más frecuentes de sepsis grave

Answer 56

Microorganismos gran negativos

Question 57

Características de la pseudo monas

Answer 57

Crecen a temperaturas bajas.

Suelen ser contaminantes bacterianos de productos hemáticos