Tuberculosis

Question 1

Fármacos de primera línea

Answer 1

Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina

Question 2

Fármacos de segunda línea

Answer 2

Aminoglucósidos (kanamicina, amikamicina), fluoroquinolonas, capreomicina, etionamida, ácido paraaminosalicílico, cicloserina

Question 3

Nuevos antituberculosos

Answer 3

Bedaquilina, delamanid

Question 4

Las cepas multirresistentes no responden a

Answer 4

Tto con rifamcipina e isoniazida

Question 5

Cepas extremadamente multirresistentes

Answer 5

Rifampicina, isoniazida y uno o más de 2a línea

Question 6

Isoniazida

Answer 6

Profármaco activado por catalasa, inhibe enoil-reductasa (ác micólicos)

Question 7

Isoniazida: bactericida o bacteriostático

Answer 7

En cepas de crecimiento rápido, la isoniazida actúa como agente bactericida.
En cepas en reposo, actúa como bacteriostático.

Question 8

¿Cómo se hacen resistentes a isoniazida?

Answer 8

• Pueden aparecer mutaciones en el gen (KatG) que codifica la catalasa que activa a la isoniazida. Recuerda, ¡es un profármaco!
• Pueden aparecer mutaciones en el gen de la enoilreductasa.
• Puede darse una superproducción de la enoilreductasa

Question 9

Farmacocinética de la isoniazida

Answer 9

Oral o IV.
Distribución amplia, también por LCR
Vida media 2-4 horas.
Eliminación: metabolización, acetilación, hidroxilación

Question 10

Efectos adversos de la isoniazida

Answer 10

• A nivel hepático, puede aparecer hepatitis y necrosis. Suelen aparecer alteraciones en las analíticas que generalmente son reversibles.
• El uso de isoniazida puede traer consigo un déficit de vitamina B6, lo cual provocará trastornos neurológicos: neuritis, convulsiones, atrofia óptica, ataxia, parestesias…
• Pueden aparecer trastornos varios tales como erupciones cutáneas, eosinofilia, anemia, vasculitis, artritis, alteraciones gástricas… etc.

Question 11

Mejor fármaco antituberculoso en cuanto al índice beneficio/riesgo

Answer 11

Isoniazida

Question 12

La rifampicina deriva de

Answer 12

Rifamicina B

Question 13

La rifampicina también puede actuar sobre

Answer 13

• Micobacterias: M. tuberculosis, M. bovis, M. kansaii, M. leprae
• Bacterias Gram+: Staphylococcus aureus
• Bacterias Gram-: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, E. coli, Legionella, Klebsiella.

Question 14

Rifampicina: bactericida o bacteriostático?

Answer 14

La rifampicina es un antibiótico bactericida que actúa inhibiendo la RNA polimerasa al unirse a la subunidad ß de este enzima. Al inhibir a la RNA polimerasa bacteriana, el DNA no puede traducirse a proteínas.

Question 15

Cómo se hacen las bacterias resistentes a la rifampicina

Answer 15

Una mutación en el gen rpoß, que codifica la síntesis de la subunidad ß de la RNA polimerasa, haría variar el sitio de unión del fármaco, de modo que las bacterias con tal mutación se harían resistentes a la rifampicina.

Question 16

Farmacocinética de rifampicina

Answer 16

Vía oral o intravenosa
Distribución amplia
Vía media 2-4 horas
Se excreta la mitad por el riñón y la otra mitad por el hígado

Question 17

Efectos adversos rifampicina

Answer 17

• Inicialmente pueden aparecer alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, etc.), dolor muscular, articular, erupciones cutáneas…
• Más tarde pueden aparecer trastornos hepáticos (ictericia, elevación de transaminasas, insuficiencia hepática…)
• También trastornos neurológicos: somnolencia, cefalea, mareos, parestesias…
• Reacciones inmunológicas: cuadro pseudogripal, púrpuras, anemia hemolítica…

Question 18

Tras el uso de rifampicina, las secreciones corporales (saliva, moco, etc.) pueden aparecer de color

Answer 18

Rojo-anaranjado

Question 19

Es importante destacar que la rifampicina es un …, y puede acelerar el metabolismo de muchos fármacos, haciendo que su tiempo de actuación se reduzca. Esto puede ser peligroso, porque puede aminorar los efectos de los anticonceptivos (embarazos no deseados), corticoides (menos efecto), hipoglucemiantes, anticoagulantes, ß-bloqueantes, digitálicos, antifúngicos, antirretrovirales, inmunosupresores… etc.

Answer 19

Inductor enzimático

Question 20

… inhiben metabolización de la rifampicina

Answer 20

Ciertos antivirales

Question 21

Rifampicina también sirve para

Answer 21

• Tratamiento de lepra
• SARM si se asocia a vancomicina
• Legionella asociado a eritromicina
• Profilaxis de meningitis

Question 22

Rifabutina es un derivado de

Answer 22

Rifamicina S

Question 23

Rifabutina

Answer 23

Vida media más prolongad, menos interacciones farmacológicas.
Puede acumularse en la córnea, provocar uveítis y artralgia.

*La rifabutina apenas se utiliza en clínica. Solo recurrimos a ella en cepas resistentes a la rifampicina (como sustituto) y en pacientes sometidos a tratamiento con antivíricos inhibidores de la proteasa, que, recordemos, interactuaban con la rifampicina.

Question 24

El etambutol inhibe

Answer 24

Enzima arabinosiltransferasa (embB)

El etambutol (ETB) es un fármaco tuberculostático, que actúa solo en fase de crecimiento activo de la colonia.

Question 25

Farmacocinética etambutol

Answer 25

Vía oral (80%)
Buen volumen de distribución, no LCR
Vida media ronda las 2-4 horas
Eliminación: renal, filtración, secreción

Question 26

Toxicidad del etambutol

Answer 26

Reacciones de hipersensibilidad y neuritis retrobulbar irreversible

Question 27

La pirazinamida no actúa sobre

Answer 27

Micobacterias atípicas

Question 28

Cómo actúa la pirazinamida

Answer 28

Cuando la pirazinamida penetra al interior de M. tuberculosis, el enzima pirazinamidasa la desamina y la convierte en ácido pirazinoico, capaz de inhibir al enzima ácido graso sintasa I, de modo que se inhibe la síntesis de ácidos micólicos.
Además, el ácido pirazinoico puede llegar a la membrana bacteriana y competir con otras sustancias intracelulares por la bomba de protones [H+]

Question 29

La pirazinamida solo es activo en

Answer 29

pH ligeramente ácido: 5,5

Question 30

Qué fármaco es util en la tuberculosis meníngea

Answer 30

Pirazinamida

Question 31

Farmacocinética de pirazinamida

Answer 31

Vía oral
Distribución amplia
Vida media 10-16 horas
Eliminación por metabolismo hepático y excreción renal

Question 32

Toxicidad de pirazinamida

Answer 32

Hepatotoxicidad, hiperuricemia lo cual puede derivar en gota.
Fiebre, dolor, molestias digestivas

Question 33

Tratamiento estándar

Answer 33

El tratamiento estándar de la tuberculosis dura 6 meses. Los dos primeros meses se administra isoniazida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z). Los cuatro meses siguientes, utilizaremos solamente dos fármacos: la isoniazida (H) y la rifampicina (R).

Question 34

Tratamiento clásico

Answer 34

El tratamiento clásico (el que se aplicaba hace años) era más largo (18-24 meses), lo que propiciaba la aparición de resistencias. Los dos primeros meses se administraba isoniazida, etambutol y estreptomicina, y los siguientes meses (16-22 meses) se eliminaba la estreptomicina y se continuaba únicamente con isoniazida y etambutol.

Question 35

Tratamiento alternativo

Answer 35

El tratamiento alternativo (CPI) de la tuberculosis es administrar durante 2 meses isoniazida, rifampicina y etambutol, y los 7 meses siguientes eliminar el etambutol y continuar con isoniazida y rifampicina. En total, 9 meses.

Question 36

Cepas resistentes a isoniazida

Answer 36

Etambutol durante 9 meses

Question 37

Cepas resistentes a rifampicina

Answer 37

Etambutol y pirazinamida durante 12-18 meses

Question 38

Resistencias a rifampicina e isoniazida

Answer 38

Etambutol, pirazinamida y fluoroquinolona durante 18-24 meses

Question 39

En cepas multirresistentes

Answer 39

Isoniazida junto a 4 antimicrobianos de segunda

Question 40

Profilaxis de tberculosis

Answer 40

Para la profilaxis de la tuberculosis en personas en contacto con el paciente infectado, utilizaremos preferentemente la isoniazida durante 2-3 meses, pudiendo ampliarse el tratamiento a 6 meses.

Question 41

Bedaquilina

Answer 41

Es un inhibidor de la ATP sintetasa (deja sin energía a la bacteria). Actúa preferentemente sobre Mycobacterium tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, etc., no obstante, también ejerce cierta actividad antimicrobiana ante microorganismos Gram+ y Gram-.
La bedaquilina es eficaz frente a cepas de micobacterias «durmientes», lo cual es algo cojonudo, pues muchos de los antituberculosos clásicos solamente actúan frente a cepas en crecimiento activo.
La bedaquilina se administra por vía oral, y es per se un profármaco. Se metaboliza a nivel hepático (CYP3A4) y puede interaccionar con la rifampicina.
Como efectos adversos destacables aparecen: mareos, náuseas, diarrea, vómitos… (banalidades), y un alargamiento del Q-T (un poco más grave, como sabes).

Question 42

Delamanid

Answer 42

El delamanid es un inhibidor de la síntesis de ácidos micólicos, ergo solamente actúa frente a micobacterias. Es un antituberculoso realmente potente, y actúa también frente a bacilos intracelulares. Al igual que la bedaquilina, se administra por vía oral, pero este fármaco no tiene metabolismo hepático. Puede provocar náuseas, cefalea, vómitos, insomnio, parestesias, ansiedad, temblor… y también prolongación de Q-T.