Tuberculose Flashcards
VERDADEIRO ou FALSO:
A tuberculose é uma doença de notificação compulsória.
VERDADEIRO
Qual é a prevalencia da tuberculose no mundo?
Estima-se que um terço da população mundial seja infectada pelo bacilo da tuberculose (5% com doença ativa):
- Brasil ocupa a 19ª posição de casos de tuberculose
- Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil
- Existem 30 países que detêm a maioria dos casos, e o Brasil é um deles.
- A maior parte dos casos é contida na África.
- Existe muita associação com o HIV.
Qual o agente etiológico da tuberculose e quais são as suas características?
- O agente é o Micobacterium tuberculosis, porém existe também o bovis que é adquirido pela ingestão de leite e derivados não-pasteurizados de gado contaminado. As manifestações clínicas são iguais, porém na bovis podem existir mais manifestações extrapulmonares, principalmente a TB ganglionar.
- Bacilo imóvel não esporulado e aeróbio que é patogênico. Por ser aeróbio, procura ambientes com altas tensões de O2 como, por exemplo, os ápices pulmonares.
-
àcido-álcool resistente:
- Não colora com álcool. Possui alta presença de lipídios de alto peso molecular na parede celular como o ácido micólico, o que protege esse bacilo da agressão exógena pelo ácido e álcool.
-
Aeróbio (transmissão aerógena):
- Por isso acomete mais frequentemente os lobos pulmonares superiores
- Parasita intracelular
- Crescimento lento
- Dormência por longo tempo
- Grande periodo de latencia
Como funciona o método de Ziehl-Nielsen?
Após corar a lâmina com carbolfucsina ( corante vermelho), aquecê-la e descorá-la com ácido e álcool, os bacilos retêm a coloração avermelhada inicial, o que contrasta com o fundo azul. Essa propriedade é conhecida como álcool-ácido resistência.
Como que acontece a transmissão da tuberculose?
-
Transmissão aerógena por aeróssois a partir de fala, espirro e principalmente a tosse:
- Paciente com forma pulmonar (BAAR+) e com tosse.
- O contactuante entra em contato com as aeroparticulas e pode aspirar, infectando-se. Um doente com tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Flügge). As mais pesadas se depositam rapidamente, e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo um a dois bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso. Tais partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão
- Quanto mais fechado e menos ventilado o local, maior chance de infecção:
- Ex.: ambiente carcerário
- Contato esporádico tem menos chance de infecção.
Quantas pessoas os pacientes bacilíferos infectam por ano?
10-15 pessoas.
Quais os principais responsáveis pela transmissão?
Multibacilíferos (representados pela forma cavitária). Dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos.
Os paubacilíferos (forma não-cavitária) transmitem menos e o não bacilíferos (formas extrapulmonares) não transmitem.
As crianças (não-bacilíferas) pegam, porém dificilmente são vetores de transmissão, devendo, assim, identificar adultos próximos que possam ter.
Qual a diferença dos paubacilíferos e dos multibacilíferos?
Paubacilíferos: Baciloscopia negativa e cultura positiva.
Multibacilíferos: Baciloscopia positiva e cultura positiva.
Quais são os fatores de facilitam a infecção por tuberculose?
- A proximidade entre o contactuante e o paciente bacilifero
- A exposição contínua
- O ambiente pouco ventilado e pouco iluminado ( radiação UV solar inativa o bacilo)
- Quantidade inoculada maior
- Sistema imune do hospedeiro
- Vigorosidade da tosse ( expele mais aerossol)
Quais são os fatores de risco para tuberculose?
- Renda familiar baixa
- Educação precária
- Habitação ruim/inexistente
- Famílias numerosas
- Aglomeração humana
- Desnutrição
- Etilismo e outros vicios
- Infecções associadas
- Comorbidades associadas
- Serviços de saúde precária
- Privados de liberdade
- HIV
- Extremos de idade
Ser infectado pelo mycobacterium tuberculosis é diferente de estar doente por tuberculose. Dito isso, quais são os fatores que facilitam a ativação da doença em pessoas infectadas?
-
Fatores do hospedeiro:
- Faixa etária (principalmente crianças, abaixo dos 5 anos e idosos)
- Etnia (principalmente indigenas e negros)
- Status imunológico (imunossuprimidos)
-
Fatores do micro-organismo:
- Carga total de bacilos
- Virulência da cepa
Como ocorre a primoinfecção?
No Brasil, ocorre em qualquer idade, porém costuma acontecer primeiro na infância ou adolescência.
- Bacilo fagocitado por macrófagos ao chegar no álveolo.
- Macrófagos se rompem e morrem.
- Ocorre liberação de bacilos com proliferação alta.
- Alcançam linfonodos hilares e mediastinais e são disseminados via linfohematogênica para outros órgãos e isso tudo ocorre antes da imunidade celular ocorrer.
- 2-10 semanas para ocorrer a imunidade celular com linfócitos TCD4+ que vão liberar IL-2 para recrutar mais macrófagos, e estes serão mais especiallizados.
- Formação do granuloma = invólucro de linfócitos e macrófagos e dentro dele fica aprisionado o bacilo. Ocorre necrose “sólida” dentro desse granuloma, denominada de caseosa pela degradação da parede celular rica em lipídios das micobactérias. Uma parte desses bacilos pode sobreviver e ficar latente.
- Foco granulamatoso principal = Nódulo de Gohn e que geralmente ocorre no terço médio pulmonar, porém pode ocorrer em todo o pulmão. Pode calcificar e geralmente não é múltiplo. Pode estar associada a adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral.
- Adenopatia + nódulo de Gohn = Complexo de Ranke.
Descreva sucintamente a patogenia da TB primária:
-
Infecção pelo bacilo da tuberculose
-
Imunidade natural:
- Sistema mucociliar
-
Imunidade adquirida:
- Mediada por células Macrófagos (os macrófagos fagocitam o bacilo e os levam aos ganglios linfáticos) / Linfócitos T
- REAÇÃO GRANULOMATOSA (em 90% dos casos) –> cicatrização / calcificação (COMPLEXO DE GONH) / latência
- Mediada por células Macrófagos (os macrófagos fagocitam o bacilo e os levam aos ganglios linfáticos) / Linfócitos T
- OU se há deficiência da imunidade e alta carga infectante = TB PRIMÁRIA (10% DOS CASOS)
-
Imunidade natural:
- Nos casos em que a resposta imunológica não consegue controlar a proliferação bacilar (ex.: quando o inóculo é muito grande), formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos macrófagos do granuloma, transformando-se num verdadeiro “caldo de cultura” para a proliferação do bacilo de Koch. No pulmão, o processo pode erodir a parede brônquica, comunicando-a com o espaço aéreo. A entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa”, onde a quantidade de bacilos aumenta absurdamente. O material despejado na árvore brônquica justifica a disseminação endobrônquica do BK.
O que é a tuberculose miliar?
É uma forma de TB primária mais comum em menores de 02 anos e não vacinados com BCG ou em pacientes muito imunodeprimidos. Geralmente, após a disseminação linfohematogênica ocorre a contenção da doença, porém nesse caso os focos não são contidos.
- Paciente entrou em contato com o bacilo, que entrou na corrente sanguínea e se disseminou. É chamada de miliar porque causa um aspecto multinodular pulmonar intersticial.
- É uma forma mais grave e tem relação com manifestações de TB em SNC.
- Os locais mais afetados são o interstício pulmonar e as meninges. Porém, ocorre também em órgãos como baço, fígado, linfonodos).
Descreva sucintamente a patogenia da TB secundária:
- Na reação granulomatosa (formada na TB primária) –> estimulada pelo TNF
- Ficou em foco LATENTE
- Há reinfecção ou Reativação endógena (por imunossupressão em tratamento de neoplasias ou por AIDS)
- TB SECUNDÁRIA = caverna em raio-x
- Há reinfecção ou Reativação endógena (por imunossupressão em tratamento de neoplasias ou por AIDS)
- Ficou em foco LATENTE
Qual a diferença da TB primária da pós-primária?
A primária ocorre dentro dos primeiros 3 anos da primoinfecção. Mais comum em crianças dos 2-12 anos. Pode haver atelectasia por compressão brônquica ocasionada por adenomegalia.
Já a pós-primária ocorre 3 anos após a primoinfecção, por reativação do foco latente ou reinfecção (nova inalação de bacilos).
Qual é o achado característico da TB secundária em raio-x de tórax?
-
Formação de cavernas
- destruição do parenquima pulmonar (necrose do tecido pulmonar que tem contato direto com o bronquio, formando uma cavidade - essa cavidade está cheio de bacilo e a cada tosse há aerodisperssão de diversos bacilos)
- Forma mais disseminante de TB
- Menos comumente pode ser a forma miliar pós-primária.
A tuberculose extrapulmonar pode se manifestar em quais órgãos?
Em todos os órgãos pode haver TB extrapulmonar, principalmente pleura, linfonodos, ossos, meninges, dentre outros.
Qual é a melhor estratégia para diagnóstico de pessoas com tuberculose?
BUSCA ATIVA:
- Identifica precocemente pessoas que tossem (sintomas respiratórios - SR)
-
Descoberta precoce dos casos que eliminam bacilo por via respiratória
- E a interrupção da cadeia de transmissão da TB
Define-se como sintomático respiratório (SR) na busca ativa na população geral, a pessoa que apresenta tosse por tempo igual ou superior a:
- a) duas semanas
- b) três semanas
- c) quatro semanas
c) Três semanas.
O tempo de tosse, que define se a pessoa deve ou não ser rastreada para infecção por TB, varia conforme a vulnerabilidade dela.
Desse modo, cite as particularidades das populações quanto ao tempo de sintomas respiratórios necessários para se pensar em TB:
- Populações vulneráveis:
-
Privados de liberdade
- Duas semanas ou mais
-
Privados de liberdade
-
Independente do tempo dos sintomas
- Profissionais de saúde
- Pessoas que vivem com HIV/AIDS
- Pesoas em situação de rua
- Povos indigenas
Qual é o quadro clínico da tuberculose?
Tosse (>3 semanas) + sintomas constitucionais:
- Febre
- Sudorese noturna
- Falta de apetite
- Emagrecimento
- Hemoptise (caverna em contato com vaso pulmonar)
Comorbidades que são fatores de risco para tuberculose:
- Diabetes mellitus
- Infecção pelo HIV
- Neoplasias
- Etilismo
- Usuários de corticoide
- Sistemico e inalado.
- Usuários de anti-TNF alfa: Dificultam a formação do granuloma ou conteção do granuloma, evitando a expulsão dos microorganismos contidos.
Qual exame é obrigatório para todos pacientes com suspeita de TB, seja pulmonar ou extrapulmonar?
Raio-x de tórax
- Mas até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios-x normais = principalmente em imunodeprimidos
Quais são os lobos pulmonares mais acometidos pela tuberculose?
Lobos superiores ou inferiores (onde há maior concentração de O2).
Quais são as principais características da TB miliar?
- Caracterizada por opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parenquima pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada.
- Pode estar associada a TB em SNC
- Mais frequente em imunossuprimidos
- Forma muito grave, porém com baixa posisitividade em teste do escarro
- Necessário avaliar internação.
Como confirmar o diagnóstico de TB?
Baciloscopia (BAAR) e Teste rápido molecular (TRM-TB):
-
BAAR:
- diagnóstico de casos novos e retratamento
- Controle do tratamento da TB
- Simples
- Existe há mais de 100 anos
-
TRM-TB:
- Diagnóstico de casos novos
- Diagnóstico de resistência à rifampicina
-
Detecta DNA do M. tuberculosis:
- Então só faz diagnóstico quando o bacilo está morto com a liberação do seu DNA
- Tempo de execução: 2 horas no laboratório
- Rendimento superior ao BAAR
VERDADEIRO ou FALSO:
O PPD não serve para o diagnóstico de Tuberculose.
VERDADEIRO:
O PPD só serve para informar se já houve contato com o m. tuberculosis.
A baciloscopia (BAAR) ou TRM-TB de escarro está indicado para:
- a) todos os sintomáticos respiratórios
- b) todos que apresentem tosse independente do tempo
- c) Somente para os casos com suspeita de TB pulmonar
a) todos os sintomáticos respiratórios
BUSCA ATIVA
Em que secreções é possível se fazer a baciloscopia?
É a pesquisa de Bacilos álcool-ácido resistente (BAAR) em esfregaços que podem ser das seguintes amostras:
- Escarro
- Lavados bronquico e broncoalveolar
- Urina e outros liquidos
- Secreções ganglionares
Quais são as vantagens da baciloscopia por BAAR em relação ao TRM-TB?
Permite avaliar o sucesso ou falencia do tratamento
é de execução rápida, fácil e de baixo custo.
VERDADEIRO ou FALSO:
A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.
VERDADEIRO.
Quando está indicada a cultura com teste de sensibilidade do m. tuberculosis?
Está indicada para TODOS OS CASOS com diagnóstico por meio da baciloscopia:
- Meio de cultura: Lowenstein-Jensen
- Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação
Qual é o objetivo do tratamento da tuberculose?
A terapia medicamenosa reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença.
TUBERCULOSE TEM CURA!
Qual é o objetivo da associação de medicação no tratamento da TB?
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
Qual é o objetivo do tratamento da TB em regime prolongado e bifásico?
- Fase de ataque:
- Redução da população bacilar
- Fase de manutenção:
- Eliminação de persistentes (cepas que ficam dentro do macrófago)
Qual é o esquema de tratamento indicado para todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (com exceção da forma meningoencefálica)?
- R = rifampicina
- H = Isoniazida
- Z = Pirazinamida
- E = Etambutol
2RHZE/4RH:
-
2 primeiros meses:
- R = rifampicina
- H = Isoniazida
- Z = Pirazinamida
- E = Etambutol
-
4 meses conseguintes:
- R = rifampicina
- H = Isoniazida
Qual é o esquema de tratamento para a em forma de meningoencefalite (forma mais grave de TB)?
2RHZE/10RH:
-
2 primeiros meses:
- R = rifampicina
- H = Isoniazida
- Z = Pirazinamida
- E = Etambutol
-
10 meses conseguintes:
- R = rifampicina
- H = Isoniazida
Quais são as doses dos medicamentos utilizados no tratamento da TB?
Como é feito o tratamento dos casos novos ou retratamento de TB em adultos?
- 6 meses de tratamento
Quais são as reações adversas ao tratamento da TB?
-
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante
- As reações adversas menores varia de 5% a 26%
- Nesses casos não há necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico
-
Isoniazida:
- Neuropatia periféria = piridoxina (vit. B6)
- Rifampicina:
- Urina avermelhada
- Pirazinamida:
- Hiperuricemia
- Estreptomicina (usada em TB multiresistente):
- Ototoxicidade, nefrotoxicidade
- Etambutol:
- Alterações visuais
- As reações adversas menores varia de 5% a 26%
Em relação à hepatotoxicidade relacionada ao tratamento da TB, quando devemos suspender e retomar as medicações?
- Suspender até redução de transaminases (até 2xLSN)
- Reintrodução progressiva dos fármacos, a cada semana:
- R/E - I-P (depois de 1 semana)
Quais são os fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores?
- Idade (a partir da quarta década)
- Dependência química ao álcool (ingestão diária > 80g)
- Desnutrição
- Perda de mais de 15% do peso
- História de doença hepática prévia
- Coinfecção pelo virus HIV
Como é feito a rotina de acompanhamento (follow-up) do paciente com TB em tratamento?
-
Solicitar mensal/bimensal a coleta de escarro para realização de BAAR de controle
- BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência a drogas ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9º mês. Conferir a adesão e verificar o resultado da cultura e teste de sensibilidade.
- BAAR positivo persistente no 4º/5º mês pode significar falência do tratamento. Verificar resultado de cultura e TSA, e encaminhar paciente para avaliação da referência secundária.
Fluxograma da investigação de TB latente e ativa e indicações de tratamento:
Como é feito o tratamento da ILTB?
Com monoterapia com Isonizadia por 9 meses, ou se hepatopata ou acima de 50 anos usa-se a Rifampicina por 4 meses:
Tuberculose pulmonar
Tipo de granuloma?
Caseoso.
(debris celulares e áreas de necrose esbranquiçada)
Por que se exclui o etambutol ao tratamento padrão em crianças com tuberculose pulmonar/extrapulmonar?
Risco de neurite óptica.
“EtambutOLHO”
A criança pode não reconhecer o efeito colateral em curso, com consequente cegueira.
