Tuberculose Flashcards
1
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
A tuberculose é uma doença de notificação compulsória.
A
VERDADEIRO
2
Q
Qual é a prevalencia da tuberculose no mundo?
A
Estima-se que um terço da população mundial seja infectada pelo bacilo da tuberculose (5% com doença ativa):
- Brasil ocupa a 19ª posição de casos de tuberculose
- Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil
- Existem 30 países que detêm a maioria dos casos, e o Brasil é um deles.
- A maior parte dos casos é contida na África.
- Existe muita associação com o HIV.
3
Q
Qual o agente etiológico da tuberculose e quais são as suas características?
A
- O agente é o Micobacterium tuberculosis, porém existe também o bovis que é adquirido pela ingestão de leite e derivados não-pasteurizados de gado contaminado. As manifestações clínicas são iguais, porém na bovis podem existir mais manifestações extrapulmonares, principalmente a TB ganglionar.
- Bacilo imóvel não esporulado e aeróbio que é patogênico. Por ser aeróbio, procura ambientes com altas tensões de O2 como, por exemplo, os ápices pulmonares.
-
àcido-álcool resistente:
- Não colora com álcool. Possui alta presença de lipídios de alto peso molecular na parede celular como o ácido micólico, o que protege esse bacilo da agressão exógena pelo ácido e álcool.
-
Aeróbio (transmissão aerógena):
- Por isso acomete mais frequentemente os lobos pulmonares superiores
- Parasita intracelular
- Crescimento lento
- Dormência por longo tempo
- Grande periodo de latencia
4
Q
Como funciona o método de Ziehl-Nielsen?
A
Após corar a lâmina com carbolfucsina ( corante vermelho), aquecê-la e descorá-la com ácido e álcool, os bacilos retêm a coloração avermelhada inicial, o que contrasta com o fundo azul. Essa propriedade é conhecida como álcool-ácido resistência.
5
Q
Como que acontece a transmissão da tuberculose?
A
-
Transmissão aerógena por aeróssois a partir de fala, espirro e principalmente a tosse:
- Paciente com forma pulmonar (BAAR+) e com tosse.
- O contactuante entra em contato com as aeroparticulas e pode aspirar, infectando-se. Um doente com tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Flügge). As mais pesadas se depositam rapidamente, e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo um a dois bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso. Tais partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão
- Quanto mais fechado e menos ventilado o local, maior chance de infecção:
- Ex.: ambiente carcerário
- Contato esporádico tem menos chance de infecção.
6
Q
Quantas pessoas os pacientes bacilíferos infectam por ano?
A
10-15 pessoas.
7
Q
Quais os principais responsáveis pela transmissão?
A
Multibacilíferos (representados pela forma cavitária). Dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos.
Os paubacilíferos (forma não-cavitária) transmitem menos e o não bacilíferos (formas extrapulmonares) não transmitem.
As crianças (não-bacilíferas) pegam, porém dificilmente são vetores de transmissão, devendo, assim, identificar adultos próximos que possam ter.
8
Q
Qual a diferença dos paubacilíferos e dos multibacilíferos?
A
Paubacilíferos: Baciloscopia negativa e cultura positiva.
Multibacilíferos: Baciloscopia positiva e cultura positiva.
9
Q
Quais são os fatores de facilitam a infecção por tuberculose?
A
- A proximidade entre o contactuante e o paciente bacilifero
- A exposição contínua
- O ambiente pouco ventilado e pouco iluminado ( radiação UV solar inativa o bacilo)
- Quantidade inoculada maior
- Sistema imune do hospedeiro
- Vigorosidade da tosse ( expele mais aerossol)
10
Q
Quais são os fatores de risco para tuberculose?
A
- Renda familiar baixa
- Educação precária
- Habitação ruim/inexistente
- Famílias numerosas
- Aglomeração humana
- Desnutrição
- Etilismo e outros vicios
- Infecções associadas
- Comorbidades associadas
- Serviços de saúde precária
- Privados de liberdade
- HIV
- Extremos de idade
11
Q
Ser infectado pelo mycobacterium tuberculosis é diferente de estar doente por tuberculose. Dito isso, quais são os fatores que facilitam a ativação da doença em pessoas infectadas?
A
-
Fatores do hospedeiro:
- Faixa etária (principalmente crianças, abaixo dos 5 anos e idosos)
- Etnia (principalmente indigenas e negros)
- Status imunológico (imunossuprimidos)
-
Fatores do micro-organismo:
- Carga total de bacilos
- Virulência da cepa
12
Q
Como ocorre a primoinfecção?
A
No Brasil, ocorre em qualquer idade, porém costuma acontecer primeiro na infância ou adolescência.
- Bacilo fagocitado por macrófagos ao chegar no álveolo.
- Macrófagos se rompem e morrem.
- Ocorre liberação de bacilos com proliferação alta.
- Alcançam linfonodos hilares e mediastinais e são disseminados via linfohematogênica para outros órgãos e isso tudo ocorre antes da imunidade celular ocorrer.
- 2-10 semanas para ocorrer a imunidade celular com linfócitos TCD4+ que vão liberar IL-2 para recrutar mais macrófagos, e estes serão mais especiallizados.
- Formação do granuloma = invólucro de linfócitos e macrófagos e dentro dele fica aprisionado o bacilo. Ocorre necrose “sólida” dentro desse granuloma, denominada de caseosa pela degradação da parede celular rica em lipídios das micobactérias. Uma parte desses bacilos pode sobreviver e ficar latente.
- Foco granulamatoso principal = Nódulo de Gohn e que geralmente ocorre no terço médio pulmonar, porém pode ocorrer em todo o pulmão. Pode calcificar e geralmente não é múltiplo. Pode estar associada a adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral.
- Adenopatia + nódulo de Gohn = Complexo de Ranke.
13
Q
Descreva sucintamente a patogenia da TB primária:
A
-
Infecção pelo bacilo da tuberculose
-
Imunidade natural:
- Sistema mucociliar
-
Imunidade adquirida:
- Mediada por células Macrófagos (os macrófagos fagocitam o bacilo e os levam aos ganglios linfáticos) / Linfócitos T
- REAÇÃO GRANULOMATOSA (em 90% dos casos) –> cicatrização / calcificação (COMPLEXO DE GONH) / latência
- Mediada por células Macrófagos (os macrófagos fagocitam o bacilo e os levam aos ganglios linfáticos) / Linfócitos T
- OU se há deficiência da imunidade e alta carga infectante = TB PRIMÁRIA (10% DOS CASOS)
-
Imunidade natural:
- Nos casos em que a resposta imunológica não consegue controlar a proliferação bacilar (ex.: quando o inóculo é muito grande), formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos macrófagos do granuloma, transformando-se num verdadeiro “caldo de cultura” para a proliferação do bacilo de Koch. No pulmão, o processo pode erodir a parede brônquica, comunicando-a com o espaço aéreo. A entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa”, onde a quantidade de bacilos aumenta absurdamente. O material despejado na árvore brônquica justifica a disseminação endobrônquica do BK.
14
Q
O que é a tuberculose miliar?
A
É uma forma de TB primária mais comum em menores de 02 anos e não vacinados com BCG ou em pacientes muito imunodeprimidos. Geralmente, após a disseminação linfohematogênica ocorre a contenção da doença, porém nesse caso os focos não são contidos.
- Paciente entrou em contato com o bacilo, que entrou na corrente sanguínea e se disseminou. É chamada de miliar porque causa um aspecto multinodular pulmonar intersticial.
- É uma forma mais grave e tem relação com manifestações de TB em SNC.
- Os locais mais afetados são o interstício pulmonar e as meninges. Porém, ocorre também em órgãos como baço, fígado, linfonodos).
15
Q
Descreva sucintamente a patogenia da TB secundária:
A
- Na reação granulomatosa (formada na TB primária) –> estimulada pelo TNF
- Ficou em foco LATENTE
- Há reinfecção ou Reativação endógena (por imunossupressão em tratamento de neoplasias ou por AIDS)
- TB SECUNDÁRIA = caverna em raio-x
- Há reinfecção ou Reativação endógena (por imunossupressão em tratamento de neoplasias ou por AIDS)
- Ficou em foco LATENTE
16
Q
Qual a diferença da TB primária da pós-primária?
A
A primária ocorre dentro dos primeiros 3 anos da primoinfecção. Mais comum em crianças dos 2-12 anos. Pode haver atelectasia por compressão brônquica ocasionada por adenomegalia.
Já a pós-primária ocorre 3 anos após a primoinfecção, por reativação do foco latente ou reinfecção (nova inalação de bacilos).
17
Q
Qual é o achado característico da TB secundária em raio-x de tórax?
A
-
Formação de cavernas
- destruição do parenquima pulmonar (necrose do tecido pulmonar que tem contato direto com o bronquio, formando uma cavidade - essa cavidade está cheio de bacilo e a cada tosse há aerodisperssão de diversos bacilos)
- Forma mais disseminante de TB
- Menos comumente pode ser a forma miliar pós-primária.
18
Q
A tuberculose extrapulmonar pode se manifestar em quais órgãos?
A
Em todos os órgãos pode haver TB extrapulmonar, principalmente pleura, linfonodos, ossos, meninges, dentre outros.
19
Q
Qual é a melhor estratégia para diagnóstico de pessoas com tuberculose?
A
BUSCA ATIVA:
- Identifica precocemente pessoas que tossem (sintomas respiratórios - SR)
-
Descoberta precoce dos casos que eliminam bacilo por via respiratória
- E a interrupção da cadeia de transmissão da TB
20
Q
Define-se como sintomático respiratório (SR) na busca ativa na população geral, a pessoa que apresenta tosse por tempo igual ou superior a:
- a) duas semanas
- b) três semanas
- c) quatro semanas
A
c) Três semanas.
21
Q
O tempo de tosse, que define se a pessoa deve ou não ser rastreada para infecção por TB, varia conforme a vulnerabilidade dela.
Desse modo, cite as particularidades das populações quanto ao tempo de sintomas respiratórios necessários para se pensar em TB:
A
- Populações vulneráveis:
-
Privados de liberdade
- Duas semanas ou mais
-
Privados de liberdade
-
Independente do tempo dos sintomas
- Profissionais de saúde
- Pessoas que vivem com HIV/AIDS
- Pesoas em situação de rua
- Povos indigenas
22
Q
Qual é o quadro clínico da tuberculose?
A
Tosse (>3 semanas) + sintomas constitucionais:
- Febre
- Sudorese noturna
- Falta de apetite
- Emagrecimento
- Hemoptise (caverna em contato com vaso pulmonar)
23
Q
Comorbidades que são fatores de risco para tuberculose:
A
- Diabetes mellitus
- Infecção pelo HIV
- Neoplasias
- Etilismo
- Usuários de corticoide
- Sistemico e inalado.
- Usuários de anti-TNF alfa: Dificultam a formação do granuloma ou conteção do granuloma, evitando a expulsão dos microorganismos contidos.
24
Q
Qual exame é obrigatório para todos pacientes com suspeita de TB, seja pulmonar ou extrapulmonar?
A
Raio-x de tórax
- Mas até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios-x normais = principalmente em imunodeprimidos
25
**Quais são os lobos pulmonares mais acometidos pela tuberculose?**
**Lobos superiores** ou inferiores (onde há maior concentração de O2).
26
**Quais são as principais características da TB miliar?**
* Caracterizada por opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parenquima pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada.
* Pode estar associada a TB em SNC
* Mais frequente em imunossuprimidos
* Forma muito grave, porém com baixa posisitividade em teste do escarro
* Necessário avaliar internação.
27
Como confirmar o diagnóstico de TB?
**Baciloscopia (BAAR) e Teste rápido molecular (TRM-TB):**
* **BAAR:**
* diagnóstico de casos novos e _retratamento_
* _Controle do tratamento da TB_
* Simples
* Existe há mais de 100 anos
* **TRM-TB:**
* Diagnóstico de casos novos
* Diagnóstico de resistência à rifampicina
* _Detecta DNA do M. tuberculosis:_
* _Então só faz diagnóstico quando o bacilo está morto com a liberação do seu DNA_
* Tempo de execução: 2 horas no laboratório
* Rendimento superior ao BAAR
28
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**O PPD não serve para o diagnóstico de Tuberculose.**
VERDADEIRO:
O PPD só serve para informar se já houve contato com o m. tuberculosis.
29
A baciloscopia (BAAR) ou TRM-TB de escarro está indicado para:
* a) todos os sintomáticos respiratórios
* b) todos que apresentem tosse independente do tempo
* c) Somente para os casos com suspeita de TB pulmonar
a) todos os sintomáticos respiratórios
## Footnote
**BUSCA ATIVA**
30
**Em que secreções é possível se fazer a baciloscopia?**
É a pesquisa de Bacilos álcool-ácido resistente (BAAR) em esfregaços que podem ser das seguintes amostras:
* Escarro
* Lavados bronquico e broncoalveolar
* Urina e outros liquidos
* Secreções ganglionares
31
**Quais são as vantagens da baciloscopia por BAAR em relação ao TRM-TB?**
Permite avaliar o sucesso ou falencia do tratamento
é de execução rápida, fácil e de baixo custo.
32
VERDADEIRO ou FALSO:
A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.
VERDADEIRO.
33
**Quando está indicada a cultura com teste de sensibilidade do m. tuberculosis?**
**Está indicada para TODOS OS CASOS com diagnóstico por meio da baciloscopia:**
* Meio de cultura: Lowenstein-Jensen
* Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação
34
**Qual é o objetivo do tratamento da tuberculose?**
A terapia medicamenosa reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença.
TUBERCULOSE TEM CURA!
35
**Qual é o objetivo da associação de medicação no tratamento da TB?**
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
36
**Qual é o objetivo do tratamento da TB em regime prolongado e bifásico?**
* Fase de ataque:
* Redução da população bacilar
* Fase de manutenção:
* Eliminação de persistentes (cepas que ficam dentro do macrófago)
37
**Qual é o esquema de tratamento indicado para todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (com exceção da forma meningoencefálica)?**
* R = rifampicina
* H = Isoniazida
* Z = Pirazinamida
* E = Etambutol
**2RHZE/4RH:**
* **2 primeiros meses:**
* R = rifampicina
* H = Isoniazida
* Z = Pirazinamida
* E = Etambutol
* **4 meses conseguintes:**
* R = rifampicina
* H = Isoniazida
38
**Qual é o esquema de tratamento para a em forma de meningoencefalite (forma mais grave de TB)?**
**2RHZE/10RH:**
* **2 primeiros meses:**
* R = rifampicina
* H = Isoniazida
* Z = Pirazinamida
* E = Etambutol
* **10 meses conseguintes:**
* R = rifampicina
* H = Isoniazida
39
**Quais são as doses dos medicamentos utilizados no tratamento da TB?**
40
**Como é feito o tratamento dos casos novos ou retratamento de TB em adultos?**
* 6 meses de tratamento
41
**Quais são as reações adversas ao tratamento da TB?**
* **A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante**
* As reações adversas **menores** varia de 5% a 26%
* Nesses casos não há necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico
* **Isoniazida:**
* **Neuropatia periféria = piridoxina (vit. B6)**
* Rifampicina:
* Urina avermelhada
* Pirazinamida:
* Hiperuricemia
* Estreptomicina (usada em TB multiresistente):
* Ototoxicidade, nefrotoxicidade
* Etambutol:
* Alterações visuais
42
**Em relação à hepatotoxicidade relacionada ao tratamento da TB, quando devemos suspender e retomar as medicações?**
* **Suspender até redução de transaminases (até 2xLSN)**
* Reintrodução progressiva dos fármacos, a cada semana:
* **R/E** - I-P (depois de 1 semana)
43
**Quais são os fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores?**
* Idade (a partir da quarta década)
* Dependência química ao álcool (ingestão diária \> 80g)
* Desnutrição
* Perda de mais de 15% do peso
* História de doença hepática prévia
* Coinfecção pelo virus HIV
44
**Como é feito a rotina de acompanhamento (follow-up) do paciente com TB em tratamento?**
* **Solicitar mensal/bimensal a coleta de escarro para realização de BAAR de controle**
* **BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência a drogas ou doença extensa** que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9º mês. Conferir a adesão e verificar o resultado da cultura e teste de sensibilidade.
* **BAAR positivo persistente no 4º/5º mês pode significar falência do tratamento.** Verificar resultado de cultura e TSA, e encaminhar paciente para avaliação da referência secundária.
45
**Quais são as características da infecção latente da tuberculose (ILTB)?**
A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo:
* As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos com imunidade variável à doença.
* O tratamento da ILTB NÂO induz resistência. O risco de induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada:
* _O tratamento da ILTB reduz em 90% o risco de desenvolver TB doença._
46
**Sempre que for tratar a infecção por tuberculose latente é necessário descartar a tuberculose ativa. Como é descartada o diagnóstico de TB ativa nesses casos?**
* Exame bacteriológico (BAAR ou TRM-TB) + raio-x de tórax **em sintomáticos**
* Raio-x de tórax **em assintomáticos**
47
**Fluxograma da investigação de TB latente e ativa e indicações de tratamento:**
48
**A partir de quantos milímetros considera-se um teste de PPD como positivo em adultos, isto é, que paciente ja teve contato com o bacilo da tuberculose?**
\> 5mm
Em crianças é de \> 10mm
49
Como é feito o tratamento da ILTB?
Com monoterapia com Isonizadia por 9 meses, ou se hepatopata ou acima de 50 anos usa-se a Rifampicina por 4 meses:
50
Que tipo de precaução deve-se ter com paciente com TB ativa, em ambiente hospitalar?
São recomendadas as precauções para aerossóis no ambiente hospitalar, que também são válidas para varicela e sarampo.
51
Quais as recomendações da OMS para que a cadeia de transmissão da TB seja quebrada?
Percentual de cura de 85%, pelo menos, e abandonos menores do que 5%.
52
O que é o complexo de Ranke?
Adenopatia + nódulo de Gohn
53
O que é principalmente visto na histopatologia da TB?
Presença de granuloma com necrose caseosa.
As lesões podem ser proliferativas, exsudativas ou mistas.
54
O que é PPD?
Identifica os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch, seja “infecção latente” (ILTB) ou “infecção-doença” (TB). A PT é empregada na prática para o diagnóstico de infecção latente (ILTB) em adultos, e ILTB/infecção ativa em crianças.
Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2-10 semanas, uma memória imunológica pela seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos contra o BK. A partir desse momento, ao injetarmos o PPD na derme do paciente, surge uma lesão indurada e eritematosa cerca de 48-72h após a injeção O que aconteceu? Os linfócitos T helper específicos contra o BK determinaram uma reação tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local.
A prova tuberculínica é feita com a administração intradérmica de 2 UT (“Unidades Tuberculínicas”) no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão utilizada no Brasil (PPD-RT 23). A leitura é feita 48-72h após (podendo estender o prazo até 96h, caso o paciente não compareça na data marcada) medindo-se o tamanho da induração, e não do eritema
55
O que se acha no líquido pleural da TB pleural?
* Exsudato linfocítico
* ADA > 40 U/L
* BAAR + em <5%
* Cultura + em < 15%
* Mesoteliócitos < 5%
OBS: Pode dar falso-positivo em situações de linfoma, AR, LES e empiema. Em adultos jovens, caso observe-se ADA > 40 e exsudato linfocítico, se pensa mais em TB. Porém, num idoso, pode-se também pensar em linfoma.
56
O que é o IGRA?
Método utilizado, principalmente em assintomáticos e que avalia a presença de IFN-gama que é produzida no sangue de pessoas já expostas previamente ao BK. Ele não tem reatividade com a bcg nem com outras micobactérias, pois utiliza sequências antigênicas específicas do M. tuberculosis. Logo, quando há essa presença de IFN-gama em determinadas quantidades se diz que o IGRA é positivo. Já o PPD ainda pode sofrer influência da BCG.
57
A tuberculose é uma doença de _____ (alta/baixa) infectividade e _____ (alta/baixa) patogenicidade.
Alta; baixa.
(a maioria dos portadores não adoece)
58
Tuberculose pulmonar
Tipo de granuloma?
Caseoso.
(debris celulares e áreas de necrose esbranquiçada)
59
Tuberculose pulmonar
Conduta após diagnóstico?
Notificar (casos confirmados) e encaminhar para seguimento em UBS.
60
Tuberculose pulmonar primária
Características?
“Pneumonia arrastada”;
Infiltrado persistente (> 2 semanas);
Adenopatia hilar unilateral;
Paucibacilífera (não elimina bacilos).
61
Tuberculose pulmonar primária
Complicação mais comum?
TB miliar.
62
Tuberculose miliar
Fatores de risco?
* < 2 anos;
* Imunodeprimidos;
* Não-vacinados.
63
Na tuberculose pulmonar pós-primária, quais os locais dos pulmões mais acometidos?
1. Lobos superiores: segmento apical (1) e posterior (2);
2. Lobo inferior: segmento superior (6) - lesões cavitárias / regiões mais oxigenadas.
64
Complicações da TB pós-primária?
* Bronquiectasias;
* Fibrose;
* Bola fúngica.
65
Sinal de Monod
Bola fúngica (aspergiloma) no interior de uma bronquiectasia.
66
Na tuberculose pulmonar pós-primária, qual a complicação oportunista da forma cavitária?
Bola fúngica (aspergiloma).
(ocupa a cavidade existente no pulmão)
67
Objetivos do TRM-TB (teste rápido molecular)?
Critério clínico-epidemiológico OU critério laboratorial (microbiológico).
1. Clínico-epidemiológico: Tosse > 3 semanas e/ou febre vespertina + sudorese noturna + perda ponderal + inapetência E radiografia de tórax fortemente sugestiva.
2. Teste rápido molecular (TRM-TB/GeneXpert®) - preferencial OU baciloscopia (BAAR) + cultura ( as duas concomitantemente).
68
Tuberculose pulmonar
Objetivos do TRM-TB (teste rápido molecular)?
Procura genes do bacilo e avalia resistência à rifampicina.
69
Tuberculose pulmonar
Sensibilidade do TRM-TB (teste rápido molecular)?
>90%.
70
Para diagnóstico de tuberculose pulmonar, pode-se realizar o BAAR (baciloscopia), coletando no mínimo 3 amostras em dias diferentes.
Falso, dois dias diferentes.
71
Sensibilidade do BAAR (baciloscopia)?
60%.
72
Características da cultura?
* Feita nos casos duvidosos/resistência;
* Sempre deve ser realizada em indivíduos vulneráveis (índios, HIV, presos);
* Entrega perfil completo de resistência;
* Demora para entregar o resultado.
73
Se houver clínica e radiografia compatíveis com TB pulmonar, o tratamento pode ser iniciado mesmo que o escarro seja negativo.
Verdadeiro.
74
Exame complementar ao diagnóstico em < 10 anos?
Lavado gástrico.
75
Na tuberculose pulmonar, além do lavado gástrico, qual o outro método diagnóstico em crianças?
Sistema de pontuação (“CHILD”).
(tratar se > 30 pts).
1. **C**ontato nos últimos 2 anos - 10 pts;
2. **H**istória (PNM arrastada > 2 sem) - 15 pts;
3. **I**magem (radiografia compatível) - 15 pts;
4. **L**atente (PPD > 10 mm) - 10 pts;
5. **D**esnutrição (peso < p10) - 5 pts.
(apenas história e radiografia já autorizam o tratamento - > 30 pts)
76
Tuberculose extrapulmonar
Forma mais comum no Brasil? E no paciente HIV?
Brasil: TB pleural.
HIV: TB ganglionar.
77
Tuberculose pleural
Quadro clínico-epidemiológico?
Jovem;
Febre;
Adinamia;
Emagrecimento;
Dor torácica.
78
Tuberculose pleural
Exames diagnósticos?
* Biópsia pleural (padrão-ouro / até 90%);
* Cultura do líquido pleural (40-60%);
* Teste molecular (30-50%);
* Baciloscopia do líquido pleural (< 5%).
79
Tuberculose pleural
Valor normal do ADA no líquido pleural?
< 40 U/l.
(maior que isso é sugestivo de TB)
80
Tuberculose meníngea
Grupos suscetíveis?
Não-vacinados e imunodeprimidos.
81
Tuberculose meníngea
Clínica?
Subaguda e/ou alterações de pares cranianos.
82
Tuberculose meníngea
Pares cranianos mais acometidos?
NC II (óptico);
NC III (oculomotor);
NC IV (troclear).
83
Tuberculose meníngea
Achados no LCR?
* Linfomonocitário;
* ↑Proteínas;
* ↓Glicose.
84
Tuberculose meníngea
Achado à TC?
Hidrocefalia.
85
Tuberculose meníngea
Diagnóstico?
Cultura (escolha → 50-80% de sensibilidade);
Teste molecular (30-80%);
Baciloscopia (15%).
86
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Indicação tratamento padrão?
Caso novo ou retratamento.
Retratamento:
* > 30 dias de tratamento antes de abandonar;
* Recorrência após tratamento completo.
(no retratamento é obrigatório cultura para avaliar sensibilidade)
87
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual o tratamento padrão em crianças < 10 anos?
RIP. Não se faz Etambutol.
88
Por que se exclui o etambutol ao tratamento padrão em crianças com tuberculose pulmonar/extrapulmonar?
Risco de neurite óptica.
“EtambutOLHO”
A criança pode não reconhecer o efeito colateral em curso, com consequente cegueira.
89
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual o tratamento, se meníngea ou osteoarticular?
RIPE por 12 meses:
2 RIPE + 10 RI;
Corticoide nas 4-8 semanas iniciais (meníngea).
90
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Seguimento?
BAAR mensal durante todo tratamento.
(no mínimo no 2°, 4° e 6° mês)
91
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Falência pós-tratamento?
BAAR:
* (+) ao final do tratamento;
* (+2/+3) ao final do 4º mês;
* (-) que volta a ser (+) e se mantém (+) por 2 meses consecutivos.
92
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Conduta, se falência terapêutica?
CLEPT, por 18 meses ou até sair cultura. Cultura + tratamento por sensibilidade (multirresistência):
**C**apreomicina;
**L**evofloxacino;
**E**tambutol;
**P**irazinamida;
**T**erizidona.
93
Principal efeito colateral observado com os fármacos antituberculínicos?
Intolerância gástrica.
94
Principal efeito colateral do etambutol?
Neurite óptica.
“EtambutOLHO”
95
Principal efeito colateral da isoniazida?
Neuropatia periférica (formigamento/dor).
“IsoNEURAzida” → repor B6 (piridoxina) 50 mg/dia
96
Efeitos colaterais da pirazinamida?
Hepatotoxicidade;
Hiperuricemia;
Rabdomiólise.
97
Efeitos colaterais da rifampicina?
* Reações adversas “gripais” (“RifamPISCINA)”;
* Suor laranja;
* Nefrite (“RIMfampicina”).
98
Deficiência de piridoxina (B6) + neuropatia + síndrome lúpus-like é observada com o uso de…
Isoniazida
99
Lesões renais e auditivas são reações adversas observadas com o uso de…
Estreptomicina
100
Hepatotoxicidade é observado com o uso de…
1. Rifampicina;
2. Isoniazida;
3. Pirazinamida (é a Pior).
101
Ao suspender o uso de rifampicina, deve-se…
estender o tratamento por 12 meses.
102
Ao suspender o uso de isoniazida, deve-se…
Estender o tratamento por 9 meses.
103
Esquema de tratamento para gestantes com tuberculose pulmonar/extrapulmonar?
RIPE + piridoxina (B6).
(↓convulsão neonatal pela isoniazida)
104
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Recomendação de tratamento no HIV?
Iniciar RIPE 2-8 semanas antes da iniciar TARV.
105
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, quais os achados de lesão hepática ao uso de RIPE? (3)
* TGO/TGP > 5x + sem sintomas;
* TGO/TGP > 3x + com sintomas;
* Icterícia.
106
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual a conduta se uso de RIPE + lesão hepática?
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual a conduta se uso de RIPE + lesão hepática?
107
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual a conduta se ausência de melhora da lesão hepática após reintrodução RE+I+P ou desenvolvimento de cirrose?
Esquema CEL.
“Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino”
108
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, o paciente deixa de ser bacilífero após quantos dias de tratamento?
15 dias.
109
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual a recomendação para contactantes sintomáticos?
BAAR + Radiografia
110
Na tuberculose pulmonar/extrapulmonar, qual a recomendação para contactantes assintomáticos?
Investigar TB latente com PPD ou IGRA.
(± radiografia de tórax, segundo o MS)
111
Tuberculose pulmonar/extrapulmonar
Objetivo da prova tuberculínica?
Estimar risco de ter a doença.
