Meningite Bacteriana

Question 1

Meningite

Answer 1

Inflamação das meninges e que pode ser infecciosa ( bactérias, vírus, fungos e micobactérias) ou não infecciosa.

*Geralmente entra aracnoide e pia-máter (leptomeninges)

OBS: As fúngicas e por micobactérias são mais comuns em pacientes imunossuprimidos, HIV.

Question 2

Principais agentes bacterianos em adultos

Answer 2

Pneumococos e Meningococos. Listeria Monocytogenes em imunossuprimidos. Também presente em extremos de idade.

• Neisseria meningitdis ( diplococo gram -)
  -Streptococcus pneumoniae (Coco Gram + ) Tem cobertura vacinal
• Haemophylus influenzae ( Bacilo Gram -) Tem cobertura vacinal

Question 3

Como ocorre a transmissão da meningite?

Answer 3

Respiratória por gotículas.

Question 4

Principais agentes virais

Answer 4

Enterovírus
Adenovírus
Herpes vírus

Question 5

Definição de meningite bacteriana

Answer 5

Infecção purulenta das
meninges e do espaço subaracnoide. Esta condição está relacionada a
uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se
manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões,
aumento da pressão intracraniana (PIC) e eventos isquêmicos.

Question 6

Populações mais afetadas pela meningite bacteriana

Answer 6

1. Crianças de um mês a 5 anos (90%). Porém, pode ocorrer em qualquer idade.

Question 7

Fisiopatologia da meningite bacteriana

Answer 7

1. Tem como evento inicial a
   colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, em geral
   organismos capsulados como meningococo, pneumococo e hemófilo
   tipo B.
2. Dependendo da virulência do microorganismo e da defesa do hospedeiro, pode ocorrer invasão do
   epitélio pelo agente e posterior disseminação para a corrente sanguínea.
3. Micro-organismos alcançam o plexo coroide, invadem o
   espaço subaracnoide e se multiplicam no liquor. O liquor, por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e
   complemento, é um sítio favorável à multiplicação de bactérias.
4. A lise bacteriana e a posterior liberação de elementos de sua parede
   celular induz inflamação intensa por produção de citocinas, principalmente TNF-alfa e IL-1. As células envolvidas na síntese destes mediadores são:
   leucócitos (presentes no liquor), células da micróglia, astrócitos e células
   endoteliais da microvasculatura
5. Citocinas –> Alteram permeabilidade capilar –> Alltera BHE –> Edema vasogênico e permite o
   extravasamento de proteínas e leucócitos para o liquor, elementos que
   determinam a formação de um espesso exsudato.
6. O exsudato pode bloquear a reabsorção liquórica pelas granulações
   aracnoideas, o que leva à hidrocefalia e ao edema cerebral do tipo
   intersticial.
7. Perda da autorregulação cerebral
8. o processo inflamatório no espaço subaracnoide pode acometer
   vasos sanguíneos por contiguidade (vasculite – principalmente nos
   vasos da base do crânio), ocasionando trombose e infarto cerebral
   isquêmico

Question 8

Principais bactérias envolvidas na faixa do RN até 3 meses

Answer 8

1. Streptococcus agalactiae (Grupo B)
2. Listeria monocytogenes
3. bactérias
   Gram-negativas entéricas, por exemplo: Escherichia coli (principal).

Question 9

Principais bactérias envolvidas na faixa dos 3 meses até os 18 anos

Answer 9

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Haemophylus influenzae B

Question 10

Principais bactérias envolvidas na faixa dos 18 anos até os 50 anos

Answer 10

1. Streptococcus pneumoniae ( fica mais prevalente do que o meningococo)
2. Neisseria meningtidis
3. Haemophylus influenzae tipo B

Question 11

Principais bactérias envolvidas acima dos 50 anos

Answer 11

1. Streptococcus pneumoniae
2. Listeria monocytogenes
3. bacilos Gramnegativos entéricos, que voltam a ter importância estatística.

Question 12

Qual é a mais letal e mais mórbido na meningite, o pneumococo ou meningococo?

Answer 12

Pneumococo. Ele determina quadros de maior gravidade, com maior chance de sequelas e de letalidade. O Haemophyllus também é menos letal, porém deixa mais sequelas do que o meningococo.

Question 13

Principal sequela da infecção por Haemophylus

Answer 13

Surdez neurossensorial

Question 14

Fatores de risco para a meningite pneumococa

Answer 14

• sinusite/otite
  média aguda ou crônica
• Alcoolismo
• Diabetes
• Esplenectomia
• hipogamaglobulinemia
• trauma cranioencefálico com fratura de base de crânio e fístula liquórica
• Anemia falciforme
• Deficiência de LCR

Question 15

Fatores de risco para a meningite meningocócica

Answer 15

Deficiência do sistema
complemento

Question 16

Principais agentes bacterianos nos idosos

Answer 16

1. Pneumococo
2. Listeria monocytogenes

Question 17

Quais os pacientes mais acometidos pela Listeria?

Answer 17

Idosos, imunossuprimidos e grávidas (26ª-30ª semana por queda na imunidade).

Question 18

Quais os principais agentes bacterianos após procedimentos neurocirúrgicos?

Answer 18

Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis

Question 19

Quais os principais agentes bacterianos após punção lombar?

Answer 19

S. aureus e Pseudomonas aeruginosa.

Question 20

Quais as síndromes envolvidas nas apresentações clínicas das meningites bacterianas agudas?

Answer 20

(1) síndrome toxêmica;
(2) síndrome de
irritação meníngea;
(3) síndrome de hipertensão intracraniana

OBS: A presença de duas delas ao mesmo tempo é muito sugestiva do diagnóstico.

Crianças pequenas, em particular nos lactentes, os sinais e sintomas de irritação meníngea podem estar AUSENTES em
até 50% dos casos.

Question 21

Quais as características da Sd. toxêmica?

Answer 21

febre alta, mal-estar geral, prostração e,
eventualmente, agitação psicomotora.
Sinal de Faget pode estar presente.
Em 40-60% das meningites
meningocócicas, um rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo
surgimento de petéquias e equimoses disseminadas

Question 22

Quais os sinais que podem evidenciar a Sd. de irritação meníngea?

Answer 22

1. Rigidez de nuca: paciente em decúbito
   dorsal tenta-se fletir seu pescoço.
   Há dificuldade na manobra devido
   à contratura reflexa da musculatura cervical posterior.
2. Kernig: Há duas formas de se pesquisar
   este sinal: (1) Com o paciente em decúbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia. Ocorre flexão da perna sobre a coxa, e desta sobre a bacia; (2) Com o paciente em decúbito dorsal fletese a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor.
3. Brudzinski: Flexão involuntária da perna
   sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça.
4. Sinal do desconforto lombar: O paciente em decúbito dorsal
   flexiona um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar ipsilateral, exercendo resistência, e pede ao paciente que empurre com força. O sinal é positivo
   quando o paciente refere uma sensação de “choque elétrico” na região lombar.

Question 23

Quais as características da Sd. de Hipertensão intracraniana?

Answer 23

• Cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e, muitas vezes, confusão mental. Em geral os vômitos são precedidos por náuseas, mas, classicamente, podem ocorrer vômitos “em jato” sem náuseas antecedentes.
• Crises convulsivas em 30-40%
• Quando focais, podem indicar a ocorrência de lesões vasculares (vasculite) complicadas por trombose e infarto isquêmico do parênquima cerebral.

Question 24

Diagnóstico de meningite bacteriana

Answer 24

Punção lombar (raquicentese - região lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1.). No entanto, na presença de rebaixamento do nível de consciência, com deficits focais novos e/ou
papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes da punção. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.
Neuroimagem: RNM > TC
Hemoculturas e biópsias cutâneas: Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas
costumam ser positivas e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar
o micro-organismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram.

Question 25

Qual a única contraindicação absoluta à punção lombar?

Answer 25

Infecção no local da punção (piodermite)

Question 26

Como é a avaliação do LCR?

Answer 26

• Pressão de abertura: Deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. Em adultos a pressão normal situa-se abaixo de 18 cmH2O. Na meningite bacteriana,
  os valores estão acima de 18 cmH2 O em 90% dos casos.
• Coloração: O aumento de células causa turvação. Os neutrófilos degenerados geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento. Pode ter coloração branco-leitosa ou ligeiramente xantocrômica (Xantocromia é uma coloração derivada, primariamente, dos pigmentos de bilirrubina). Xantocromia verdadeira encontra-se associada à
  hemorragia subaracnoidea, em que o LCR não se torna límpido após centrifugação, pois é devido à lise de hemácias por período superior a quatro horas. No acidente de punção, o LCR, inicialmente
  xantocrômico, torna-se límpido após centrifugação.
• Contagem de células: O liquor normal apresenta até 4 células/mm3 , sendo constituído de linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem
  celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%).
• Bioquímico:
  1. O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do
  valor do sangue. Um método mais confiável de avaliar a glicose do
  liquor é relacioná-la à do soro (glicose liquórica/glicose do soro). Em
  meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia, representada por
  glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este
  último método sendo mais confiável.
  2. Em meningites bacterianas as proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mg/dl). A quantidade de proteínas varia com a idade, sendo maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, também, com o local da punção.
• Aglutinação pelo látex: A pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada pela técnica de aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese, sendo a primeira mais comumente utilizada. Ambas nos fornecem resultados rápidos. O látex apresenta especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo. No entanto, são pouco sensíveis.
• Microbiológico: Usado para detectar bactérias. Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo Gram e a cultura. Se
  disponível, também podemos empregar a pesquisa de ácidos nucleicos por meio da técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase). Esta última possui como vantagem o fato de não sofrer influência do uso recente de antibióticos, pelo menos em relação às primeiras doses do
  tratamento (isto é, se o paciente recebeu antibióticos antes da punção lombar, o Gram e a cultura podem não revelar a presença de bactérias, porém a PCR ainda pode firmar o diagnóstico ao demonstrar a
  existência de fragmentos do material genético do patógeno).

Question 27

Tratamento da meningite bacteriana

Answer 27

A aplicação da dose inicial de antibiótico na suspeita da MBA, embora altere um pouco a sensibilidade dos métodos diagnósticos, diminui enormemente a morbiletalidade da doença. ATB empírica.

• Idade < 3 meses: Ampicilina + ceftriaxona
  (ou cefotaxima)
• ** Idade 3 meses a 18 anos**: Ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões onde > 2% dos pneumococos apresentam alta resistência à penicilina.
• 18-50 anos: Ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões
  onde > 2% dos pneumococos apresentam
  alta resistência à penicilina.
• Idade > 50 anos ou adultos de qualquer idade portadores de alcoolismo ou outras doenças debilitantes: Ampicilina + ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões onde > 2% dos pneumococos apresentam alta resistência à penicilina.
• Meningite intra-hospitalar, meningite pós-trauma ou pós-neurocirurgia, pacientes neutropênicos ou pacientes
  com distúrbio na imunidade celular: Ampicilina + ceftazidima + vancomicina.

A antibioticoterapia é ministrada por via intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia.

Existe a terapia específica para cada agente:

• N. meningitdis: Penicilina G cristalina ou ampicilina;
• Haemophylus influenzae: ceftriaxone
• S. pneumoniae: Penicilina G cristalina
• Estafilococo: Vancomicina
• Enterobactérias: Ceftriaxone
• P. aeruginosa: ceftazidima
• L. monocytogenes: Ampicilina
• Glicocorticoides para todos os casos ainda sem isolamento bacteriano, porém os principais benefícios são observados em Haemophylus e pneumococo. deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1 a dose do antibiótico (pois a morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide). Seu início > 6h após início do tratamento antimicrobiano é inútil. dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por quatro dias.
  OBS: Se utilizarmos a dexametasona para a meningite por pneumococo resistente à penicilina, a rifampicina deve ser acrescentada ao esquema, uma vez que os glicocorticoides diminuem a penetração da vancomicina no sistema nervoso central.

Outras medidas:

• Isolamento respiratório por 24 horas
• Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético
• Elevar a cabeceira da cama
• Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4 horas.
• Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle.
• Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.

Uma nova punção lombar após 72h de tratamento é classicamente
indicada para avaliar a evolução das alterações inflamatórias do liquor,
bem como para demonstrar a esterilização do mesmo. Em casos de respostas insatisfatórias podem ser feitas punções seriadas.

Question 28

Quais as medidas de precaução para o paciente com meningite?

Answer 28

• Precaução respiratória contra gotículas (partículas de
  diâmetro > 5 micra) durante as primeiras 24h de ATB.
• Distância mínima entre dois pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta e não são necessários sistemas de filtragem do ar ambiente.
• Máscara cirúrgica para quem se aproximar do paciente a uma distância < 1 metro.
• O transporte intra-hospitalar do paciente deve ser limitado ao mínimo indispensável. Quando o transporte for
  necessário, o paciente deve usar máscara cirúrgica.

Question 29

Como é o prognóstico com o tratamento antibiótico?

Answer 29

A resposta ao tratamento antimicrobiano corretamente instituído costuma ser RÁPIDA, havendo melhora da confusão mental nas primeiras seis horas de terapia.
A febre também costuma melhorar já
nas primeiras 6-12h.
Os sinais e sintomas da síndrome de irritação meníngea, por outro lado, levam de três a cinco dias para desaparecer. Eventualmente, na doença meningocócica, a febre se mantém ou
reaparece após alguns dias, devido ao surgimento de um quadro de
artrite reativa. Nesta situação, não é indicado manter ou reintroduzir o
antibiótico: o tratamento é feito apenas com as drogas antiinflamatórias habitualmente empregadas nestes quadros.

Quando nos defrontamos com febre de evolução prolongada, devemos
afastar COMPLICAÇÕES DA MENINGITE.

Question 30

Quais as complicações da meningite?

Answer 30

1. Coma
2. Choque séptico
3. Comprometimento de pares cranianos.
4. SIADH: A hiponatremia do quadro piora o edema.
5. Efusão subdural estéril: Lactentes. USG de crânio diagnostica.
6. Empiema subdural
7. Ventriculite: Mais comum em Lactentes. USG observa isso.
8. Hidrocefalia: pode surgir durante o episódio de meningite ou após a
   resolução do processo infeccioso. É importante o acompanhamento
   ambulatorial de crianças, através de medidas seriadas do perímetro
   cefálico.
9. Surdez, epilepsia, cegueira, retardo psicomotor, déficit intelectual.

Question 31

O choque séptico é mais relacionado ao pneumococo ou meningococo?

Answer 31

Meningococo

Question 32

Quais os pares cranianos que mais podem ser acometidos na meningite bacteriana?

Answer 32

VII e VIII

Question 33

Qual a profilaxia da meningite?

Answer 33

• Vacinação: Meningo C, Pentavalente

Pessoas próximas, profissionais de saúde contactantes próximos dos doentes. As drogas escolhidas são rifampicina, ceftriaxone

Para crianças:

• Criança com vacinação completa: não fazer a quimioprofilaxia.
• Criança com vacinação incompleta: completar.
  a. < 1 ano: começar e/ou completar a vacinação + a
  quimioprofilaxia.
  b. > 1 ano até 5 anos: 1 dose + quimioprofilaxia.
• Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente onde existam as
  crianças com menos de quatro anos, além do caso índice, vacinadas –
  não fazer quimioprofilaxia.
  ● Adulto e/ou contato domiciliar em ambiente onde existam as
  crianças < 4 anos, além do caso índice, NÃO vacinadas – fazer
  quimioprofilaxia .

Question 34

Quais os marcadores de mau prognóstico das meningites bacterianas?

Answer 34

1. Rebaixamento do nível de consciência à admissão hospitalar;
2. Convulsões dentro de 24 horas da admissão hospitalar*;
3. Extremos das idades (crianças e adultos > 50 anos);
4. Sinais de aumento da pressão intracraniana;
5. Choque ou necessidade de ventilação mecânica;
6. Atraso no início da terapia;
7. Liquor com glicose < 40 mg/dl ou PTN > 300 mg/d

Question 35

Quais as etiologias da meningite?

Answer 35

• Bacterianas
• Virais
• Fúngicas
• Micobactérias

Question 36

Em que situações se faz um exame de imagem antes da punção lombar?

Answer 36

Presença de rebaixamento do nível de consciência, com deficits focais novos e/ou
papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes da punção. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.

Question 37

Em que momento deve ser feito o corticoide?

Answer 37

Deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1 a dose do antibiótico (pois a morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide). Seu início > 6h após início do tratamento antimicrobiano é inútil. dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por quatro dias.