Meningite Bacteriana Flashcards
Meningite
Inflamação das meninges e que pode ser infecciosa ( bactérias, vírus, fungos e micobactérias) ou não infecciosa.
*Geralmente entra aracnoide e pia-máter (leptomeninges)
OBS: As fúngicas e por micobactérias são mais comuns em pacientes imunossuprimidos, HIV.
Principais agentes bacterianos em adultos
Pneumococos e Meningococos. Listeria Monocytogenes em imunossuprimidos. Também presente em extremos de idade.
- Neisseria meningitdis ( diplococo gram -)
-Streptococcus pneumoniae (Coco Gram + ) Tem cobertura vacinal - Haemophylus influenzae ( Bacilo Gram -) Tem cobertura vacinal
Como ocorre a transmissão da meningite?
Respiratória por gotículas.
Principais agentes virais
Enterovírus
Adenovírus
Herpes vírus
Definição de meningite bacteriana
Infecção purulenta das
meninges e do espaço subaracnoide. Esta condição está relacionada a
uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se
manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões,
aumento da pressão intracraniana (PIC) e eventos isquêmicos.
Populações mais afetadas pela meningite bacteriana
- Crianças de um mês a 5 anos (90%). Porém, pode ocorrer em qualquer idade.
Fisiopatologia da meningite bacteriana
- Tem como evento inicial a
colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, em geral
organismos capsulados como meningococo, pneumococo e hemófilo
tipo B. - Dependendo da virulência do microorganismo e da defesa do hospedeiro, pode ocorrer invasão do
epitélio pelo agente e posterior disseminação para a corrente sanguínea. - Micro-organismos alcançam o plexo coroide, invadem o
espaço subaracnoide e se multiplicam no liquor. O liquor, por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e
complemento, é um sítio favorável à multiplicação de bactérias. - A lise bacteriana e a posterior liberação de elementos de sua parede
celular induz inflamação intensa por produção de citocinas, principalmente TNF-alfa e IL-1. As células envolvidas na síntese destes mediadores são:
leucócitos (presentes no liquor), células da micróglia, astrócitos e células
endoteliais da microvasculatura - Citocinas –> Alteram permeabilidade capilar –> Alltera BHE –> Edema vasogênico e permite o
extravasamento de proteínas e leucócitos para o liquor, elementos que
determinam a formação de um espesso exsudato. - O exsudato pode bloquear a reabsorção liquórica pelas granulações
aracnoideas, o que leva à hidrocefalia e ao edema cerebral do tipo
intersticial. - Perda da autorregulação cerebral
- o processo inflamatório no espaço subaracnoide pode acometer
vasos sanguíneos por contiguidade (vasculite – principalmente nos
vasos da base do crânio), ocasionando trombose e infarto cerebral
isquêmico
Principais bactérias envolvidas na faixa do RN até 3 meses
- Streptococcus agalactiae (Grupo B)
- Listeria monocytogenes
- bactérias
Gram-negativas entéricas, por exemplo: Escherichia coli (principal).
Principais bactérias envolvidas na faixa dos 3 meses até os 18 anos
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophylus influenzae B
Principais bactérias envolvidas na faixa dos 18 anos até os 50 anos
- Streptococcus pneumoniae ( fica mais prevalente do que o meningococo)
- Neisseria meningtidis
- Haemophylus influenzae tipo B
Principais bactérias envolvidas acima dos 50 anos
- Streptococcus pneumoniae
- Listeria monocytogenes
- bacilos Gramnegativos entéricos, que voltam a ter importância estatística.
Qual é a mais letal e mais mórbido na meningite, o pneumococo ou meningococo?
Pneumococo. Ele determina quadros de maior gravidade, com maior chance de sequelas e de letalidade. O Haemophyllus também é menos letal, porém deixa mais sequelas do que o meningococo.
Principal sequela da infecção por Haemophylus
Surdez neurossensorial
Fatores de risco para a meningite pneumococa
- sinusite/otite
média aguda ou crônica - Alcoolismo
- Diabetes
- Esplenectomia
- hipogamaglobulinemia
- trauma cranioencefálico com fratura de base de crânio e fístula liquórica
- Anemia falciforme
- Deficiência de LCR
Fatores de risco para a meningite meningocócica
Deficiência do sistema
complemento
Principais agentes bacterianos nos idosos
- Pneumococo
- Listeria monocytogenes
Quais os pacientes mais acometidos pela Listeria?
Idosos, imunossuprimidos e grávidas (26ª-30ª semana por queda na imunidade).
Quais os principais agentes bacterianos após procedimentos neurocirúrgicos?
Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis
Quais os principais agentes bacterianos após punção lombar?
S. aureus e Pseudomonas aeruginosa.
Quais as síndromes envolvidas nas apresentações clínicas das meningites bacterianas agudas?
(1) síndrome toxêmica;
(2) síndrome de
irritação meníngea;
(3) síndrome de hipertensão intracraniana
OBS: A presença de duas delas ao mesmo tempo é muito sugestiva do diagnóstico.
Crianças pequenas, em particular nos lactentes, os sinais e sintomas de irritação meníngea podem estar AUSENTES em
até 50% dos casos.
Quais as características da Sd. toxêmica?
febre alta, mal-estar geral, prostração e,
eventualmente, agitação psicomotora.
Sinal de Faget pode estar presente.
Em 40-60% das meningites
meningocócicas, um rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo
surgimento de petéquias e equimoses disseminadas
Quais os sinais que podem evidenciar a Sd. de irritação meníngea?
- Rigidez de nuca: paciente em decúbito
dorsal tenta-se fletir seu pescoço.
Há dificuldade na manobra devido
à contratura reflexa da musculatura cervical posterior. - Kernig: Há duas formas de se pesquisar
este sinal: (1) Com o paciente em decúbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia. Ocorre flexão da perna sobre a coxa, e desta sobre a bacia; (2) Com o paciente em decúbito dorsal fletese a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor. - Brudzinski: Flexão involuntária da perna
sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça. - Sinal do desconforto lombar: O paciente em decúbito dorsal
flexiona um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar ipsilateral, exercendo resistência, e pede ao paciente que empurre com força. O sinal é positivo
quando o paciente refere uma sensação de “choque elétrico” na região lombar.
Quais as características da Sd. de Hipertensão intracraniana?
- Cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e, muitas vezes, confusão mental. Em geral os vômitos são precedidos por náuseas, mas, classicamente, podem ocorrer vômitos “em jato” sem náuseas antecedentes.
- Crises convulsivas em 30-40%
- Quando focais, podem indicar a ocorrência de lesões vasculares (vasculite) complicadas por trombose e infarto isquêmico do parênquima cerebral.
Diagnóstico de meningite bacteriana
Punção lombar (raquicentese - região lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1.). No entanto, na presença de rebaixamento do nível de consciência, com deficits focais novos e/ou
papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes da punção. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.
Neuroimagem: RNM > TC
Hemoculturas e biópsias cutâneas: Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas
costumam ser positivas e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar
o micro-organismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram.
Qual a única contraindicação absoluta à punção lombar?
Infecção no local da punção (piodermite)
Como é a avaliação do LCR?
-
Pressão de abertura: Deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. Em adultos a pressão normal situa-se abaixo de 18 cmH2O. Na meningite bacteriana,
os valores estão acima de 18 cmH2 O em 90% dos casos. -
Coloração: O aumento de células causa turvação. Os neutrófilos degenerados geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento. Pode ter coloração branco-leitosa ou ligeiramente xantocrômica (Xantocromia é uma coloração derivada, primariamente, dos pigmentos de bilirrubina). Xantocromia verdadeira encontra-se associada à
hemorragia subaracnoidea, em que o LCR não se torna límpido após centrifugação, pois é devido à lise de hemácias por período superior a quatro horas. No acidente de punção, o LCR, inicialmente
xantocrômico, torna-se límpido após centrifugação. -
Contagem de células: O liquor normal apresenta até 4 células/mm3 , sendo constituído de linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem
celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%). -
Bioquímico:
1. O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do
valor do sangue. Um método mais confiável de avaliar a glicose do
liquor é relacioná-la à do soro (glicose liquórica/glicose do soro). Em
meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia, representada por
glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este
último método sendo mais confiável.
2. Em meningites bacterianas as proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mg/dl). A quantidade de proteínas varia com a idade, sendo maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, também, com o local da punção. - Aglutinação pelo látex: A pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada pela técnica de aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese, sendo a primeira mais comumente utilizada. Ambas nos fornecem resultados rápidos. O látex apresenta especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo. No entanto, são pouco sensíveis.
-
Microbiológico: Usado para detectar bactérias. Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo Gram e a cultura. Se
disponível, também podemos empregar a pesquisa de ácidos nucleicos por meio da técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase). Esta última possui como vantagem o fato de não sofrer influência do uso recente de antibióticos, pelo menos em relação às primeiras doses do
tratamento (isto é, se o paciente recebeu antibióticos antes da punção lombar, o Gram e a cultura podem não revelar a presença de bactérias, porém a PCR ainda pode firmar o diagnóstico ao demonstrar a
existência de fragmentos do material genético do patógeno).
Tratamento da meningite bacteriana
A aplicação da dose inicial de antibiótico na suspeita da MBA, embora altere um pouco a sensibilidade dos métodos diagnósticos, diminui enormemente a morbiletalidade da doença. ATB empírica.
-
Idade < 3 meses: Ampicilina + ceftriaxona
(ou cefotaxima) - ** Idade 3 meses a 18 anos**: Ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões onde > 2% dos pneumococos apresentam alta resistência à penicilina.
-
18-50 anos: Ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões
onde > 2% dos pneumococos apresentam
alta resistência à penicilina. - Idade > 50 anos ou adultos de qualquer idade portadores de alcoolismo ou outras doenças debilitantes: Ampicilina + ceftriaxona (ou cefotaxima). Acrescentar vancomicina nas regiões onde > 2% dos pneumococos apresentam alta resistência à penicilina.
-
Meningite intra-hospitalar, meningite pós-trauma ou pós-neurocirurgia, pacientes neutropênicos ou pacientes
com distúrbio na imunidade celular: Ampicilina + ceftazidima + vancomicina.
A antibioticoterapia é ministrada por via intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia.
Existe a terapia específica para cada agente:
- N. meningitdis: Penicilina G cristalina ou ampicilina;
- Haemophylus influenzae: ceftriaxone
- S. pneumoniae: Penicilina G cristalina
- Estafilococo: Vancomicina
- Enterobactérias: Ceftriaxone
- P. aeruginosa: ceftazidima
- L. monocytogenes: Ampicilina
- Glicocorticoides para todos os casos ainda sem isolamento bacteriano, porém os principais benefícios são observados em Haemophylus e pneumococo. deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1 a dose do antibiótico (pois a morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide). Seu início > 6h após início do tratamento antimicrobiano é inútil. dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por quatro dias.
OBS: Se utilizarmos a dexametasona para a meningite por pneumococo resistente à penicilina, a rifampicina deve ser acrescentada ao esquema, uma vez que os glicocorticoides diminuem a penetração da vancomicina no sistema nervoso central.
Outras medidas:
- Isolamento respiratório por 24 horas
- Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético
- Elevar a cabeceira da cama
- Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4 horas.
- Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle.
- Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.
Uma nova punção lombar após 72h de tratamento é classicamente
indicada para avaliar a evolução das alterações inflamatórias do liquor,
bem como para demonstrar a esterilização do mesmo. Em casos de respostas insatisfatórias podem ser feitas punções seriadas.
Quais as medidas de precaução para o paciente com meningite?
- Precaução respiratória contra gotículas (partículas de
diâmetro > 5 micra) durante as primeiras 24h de ATB. - Distância mínima entre dois pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta e não são necessários sistemas de filtragem do ar ambiente.
- Máscara cirúrgica para quem se aproximar do paciente a uma distância < 1 metro.
- O transporte intra-hospitalar do paciente deve ser limitado ao mínimo indispensável. Quando o transporte for
necessário, o paciente deve usar máscara cirúrgica.
Como é o prognóstico com o tratamento antibiótico?
A resposta ao tratamento antimicrobiano corretamente instituído costuma ser RÁPIDA, havendo melhora da confusão mental nas primeiras seis horas de terapia.
A febre também costuma melhorar já
nas primeiras 6-12h.
Os sinais e sintomas da síndrome de irritação meníngea, por outro lado, levam de três a cinco dias para desaparecer. Eventualmente, na doença meningocócica, a febre se mantém ou
reaparece após alguns dias, devido ao surgimento de um quadro de
artrite reativa. Nesta situação, não é indicado manter ou reintroduzir o
antibiótico: o tratamento é feito apenas com as drogas antiinflamatórias habitualmente empregadas nestes quadros.
Quando nos defrontamos com febre de evolução prolongada, devemos
afastar COMPLICAÇÕES DA MENINGITE.
Quais as complicações da meningite?
- Coma
- Choque séptico
- Comprometimento de pares cranianos.
- SIADH: A hiponatremia do quadro piora o edema.
- Efusão subdural estéril: Lactentes. USG de crânio diagnostica.
- Empiema subdural
- Ventriculite: Mais comum em Lactentes. USG observa isso.
- Hidrocefalia: pode surgir durante o episódio de meningite ou após a
resolução do processo infeccioso. É importante o acompanhamento
ambulatorial de crianças, através de medidas seriadas do perímetro
cefálico. - Surdez, epilepsia, cegueira, retardo psicomotor, déficit intelectual.
O choque séptico é mais relacionado ao pneumococo ou meningococo?
Meningococo
Quais os pares cranianos que mais podem ser acometidos na meningite bacteriana?
VII e VIII
Qual a profilaxia da meningite?
- Vacinação: Meningo C, Pentavalente
Pessoas próximas, profissionais de saúde contactantes próximos dos doentes. As drogas escolhidas são rifampicina, ceftriaxone
Para crianças:
- Criança com vacinação completa: não fazer a quimioprofilaxia.
- Criança com vacinação incompleta: completar.
a. < 1 ano: começar e/ou completar a vacinação + a
quimioprofilaxia.
b. > 1 ano até 5 anos: 1 dose + quimioprofilaxia. - Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente onde existam as
crianças com menos de quatro anos, além do caso índice, vacinadas –
não fazer quimioprofilaxia.
● Adulto e/ou contato domiciliar em ambiente onde existam as
crianças < 4 anos, além do caso índice, NÃO vacinadas – fazer
quimioprofilaxia .
Quais os marcadores de mau prognóstico das meningites bacterianas?
- Rebaixamento do nível de consciência à admissão hospitalar;
- Convulsões dentro de 24 horas da admissão hospitalar*;
- Extremos das idades (crianças e adultos > 50 anos);
- Sinais de aumento da pressão intracraniana;
- Choque ou necessidade de ventilação mecânica;
- Atraso no início da terapia;
- Liquor com glicose < 40 mg/dl ou PTN > 300 mg/d
Quais as etiologias da meningite?
- Bacterianas
- Virais
- Fúngicas
- Micobactérias
Em que situações se faz um exame de imagem antes da punção lombar?
Presença de rebaixamento do nível de consciência, com deficits focais novos e/ou
papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes da punção. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.
Em que momento deve ser feito o corticoide?
Deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1 a dose do antibiótico (pois a morte dos micro-organismos por efeito da medicação costuma agravar ainda mais o processo inflamatório no espaço subaracnoide). Seu início > 6h após início do tratamento antimicrobiano é inútil. dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por quatro dias.
