Coleta de LCR

Question 1

Quais os principais elementos avaliados?

Answer 1

• Celularidade total e a diferencial
• Níveis de proteina
• Níveis de glicose
• Culturas para microrganismos.

Question 2

Quais as contraindicações?

Answer 2

• Pacientes com sinais de aumento da PIC: Fazer TC antes da punção. Nos casos de síndrome infecciosa aguda de instalação < 48 horas sem evidências de sinais focais ao exame neurológico ou papiledema, torna*se viável a coleta de liquor sem exame de imagem prévio;
• A presença de diátese hemorrágica e o uso de anti coagulantes aumentam significativamente os riscos de sangramento, formação de hematomas subdurais e síndrome de compressão medular. Recomenda-se a coleta em paciente com níveis de plaquetas> 50.000/mm’. O valor de segurança para INR é< 1,5.
• Em pacientes hospitalizados, em uso de profilaxia para tromboembolismo venoso com enoxaparina, orienta-se a suspensão do medicamento 12 horas antes do procedimento de punção.

Question 3

Qual a técnica de coleta?

Answer 3

1. Paciente assina TCLE.
2. Via lombar ou suboccipital (apenas para profissionais treinados pelo risco lesão vascular da artéria cerebelar posteroinferior).
3. Antissepsia (álcool a 70%, dorexidina ou iodopovidina - É necessário aguardar a evaporação do antisséptico antes de se realizar a punção), uso de mascara e de óculos de proteção.
4. Agulha de Quincke: Seu diâmetro pode variar de 21 -25 Gauges. As agulhas com maior diâmetro (21 Gauges) podem vencer facilmente a resistência dos planos musculares paravertebrais, sem entortar durante seu trajeto; contudo, estão associadas a maiores índices de cefaleia pós-punção. Para a maioria dos pacientes, as agulhas de Quincke de 23 Gauge podem permitir uma coleta eficiente e segura. Deve-se considerar o uso das agulhas de Quincke com menor diâmetro (25 Gauge) em crianças e mulheres jovens e magras, para minimizar os riscos de cefaleia pós-punção {até 30%).
5. Punção entre L4-L5. O paciente pode fazer sentado, porém quando é necessária uma medida precisa da pressão de abertura, o paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, em posição fetal, com flexão completa do quadril e dos joelhos (posição fetal).
6. O bisel cortante deve estar em posição paralela ao eixo das fibras da dura-máter (longitudinais). Após perfurar a dura-máter, retira-se o estilete para obter o gotejamento do liquor. Evita-se a aspiração do líquido pelo risco de induzir sangramento de pequenos vasos do espaço subaracnóideo. Ao término da coleta, antes da retirada da agulha, é necessário reintroduzir o estilete.
7. As alíquotas em 7-10 mL. Em neonatos, 0,5-2 mL já servem. É possível retirar com segurança até 40 mL de liquor.

Question 4

Quais fatores alteram o valor da pressão de abertura?

Answer 4

• Local de punção (lombar, suboccipital, intraventricular).
• A posição do paciente (deitado, sentado)
• A condição de avaliação (contenção física, sedação).

Question 5

Quais os valores normais para a pressão de abertura?

Answer 5

Entre 12-20 cmH2O.

Question 6

Qual o risco da punção suboccipital?

Answer 6

Risco lesão vascular da artéria cerebelar posteroinferior.

Question 7

Até que valor é seguro retirar o LCR?

Answer 7

40 mL.

Question 8

Quais as complicações de punção lombar?

Answer 8

• Cefaleia e lombalgia (mais comuns)
• A cefaleia pós-punção liquórica pode ocorrer em até 30% dos pacientes. Sua patogênese está associada ao gotejamento persistente de liquor pelo orifício de punção lombar. Em geral, melhora com o repouso em decúbito dorsal horizontal. Para minimizar sua incidência, orienta-se uma técnica adequada de coleta, com o uso de agulhas de Quincke finas (25 Gauge}, inserção do bisei de modo paralelo às fibras da dura-máter e reinserção do estilete antes do término do procedimento. O uso de analgésicos e da cafeína pode aliviar os sintomas da cefaleia pós-punção.
• Casos mais raros: Parestesias transitórias em MMII, meningite, hemorragias subdurais.