Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Question 1

Definición

Answer 1

Cuadro caracterizado por la obstrucción del flujo venoso causado por la presencia de un trombo.

Question 2

Clasificación de Trombosis venosa

Answer 2

Se clasifica en superficial y profunda, segun los territorios afectados, siendo la profunda la de mayor importancia clinica dada su potencial complicación: Embolia Pulmonar

Question 3

Enfermedad tromboembólica como se manifiesta

Answer 3

Se manifiesta como: TVP o embolismo pulmonar.

Question 4

Epidemiologia

Answer 4

Estudios norteamericanos muestran incidencia anual de 122 en 100.000 personas con un pequeño mayor riesgo para hombres.

3era enfermedad cardiovascular más frecuente después del IAM y del ACV

Question 5

Triada de Virchow

Answer 5

1. Hipercoagulabilidad (aumento en la coagulación).
2. Estasis venoso
3. Daño endotelial

Question 6

Factores de Riesgo: Riesgo mayor

Answer 6

1. Fractura de cadera/pierna.
2. Prótesis cadera/rodilla
3. Cirugía mayor
4. Traumatismo mayor
5. Lesión medular

Question 7

Factores de Riesgo medio

Answer 7

• Cirugía artroscópica de rodilla
• Catéter venoso central
• Quimioterapia
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Terapia de reemplazo hormonal
• Cáncer
• ACV con secuela neurológica (parálisis)
• TVP/TEP previo
• Trombofilia

Question 8

Riesgo menor

Answer 8

Reposo en cama > 3 días
Inmovilidad por estar sentado (viajes)
Edad avanzada
Obesidad
Venas varicosas
Embarazo, puerperio

Question 9

Clinica TVP

Answer 9

Puede presentarse asintomatica hasta en la mitad de los pacientes.

Sintomatología inespecifica: Dolor en extremidad, edema, eritema o cianosis.

Question 10

Que extremidades afecta principalmente la TVP

Answer 10

A las extremidades inferiores.

Es importante diferenciar su ubicación supra o infrapoplitea.

Dado que hasta el 50% de las TVP que afectan venas iliacas y femoral provocaran un TEP.

Riesgo en distales es mucho menor 20-30%.

Question 11

Formas graves de presentación:

Answer 11

1. Flegmasia alba dolens: Ocurre una oclusión masiva del sistema venoso profundo proximal de las EEII y se manifiesta como edema, dolor, frialdad, palidez, con disminución del pulso arterial.
2. Flegmasia cerúlea dolens: Progresión de la oclusión venosa hacia el sistema venoso superficial, interfiriendo la perfusión arterial de la extremidad provocando isquemia y gangrena distal.

Question 12

Examen fisico

Answer 12

SIEMPRE COMPARAR HALLAZGOS DE UNA EXTREMIDAD CON LA CONTRALATERAL.

Extremidad afectada presentara: Aumento de volumen, edematosa, aumento de temperatura local, y con cambios en coloración cutanea. Además se puede identificar el signo de HOMANS: Dolor a la dorsiflexión del pie.

Question 13

Score de Wells para TVP

Answer 13

Aumento de volumen en una extremidad (+1)

Extremidad sintomatica >3 cm de diametro que la contralateral (+1)

Edema confinado a la extremidad sintomatica (+1)

Inmovilización por paralisis, paresia o uso reciente de yeso en extremidades inferiores (+1)

Reposo en cama >3 días o cirugia mayor de menos de 12 semanas baja anestesia general o regional (+1)

Cancer activo en tto, o 6 meses (+1)

Dilatación de venas superficiales contralaterales no varicosas (+1)

Dolor a la palpación de masas musculares (SIGNO DE HOMANS) (+1)

Antecedentes de TVP previa (+1)

Diagnostico alternativo más probable que TVP (-2).

Menos de 0 riesgo bajo
1-2 Riesgo intermedio
Más de 3 Riesgo alto

Question 14

Diagnostico

Answer 14

Depende de la probabilidad de riesgo pre-test, Si es riesgo bajo, TVP improbable: Dimero-D
Util para descartar, resultado normal descarta enfermedad.

Si el Dimero-D resulta elevado, sigo con imagen: Eco Doppler EEIII.

Si el diagnóstico de TVP es muy probable hago imagen en un comienzo.

Question 15

Valor Dimero - D

Answer 15

Mayor de 500 se considera elevado, 0,5 en otra escala de laboratorio.

OJO: en pacientes mayores de 50 años, se multiplica la edad por 10. ej: 80 años, corte 800.

Es una prueba muy sensible pero poco especifica. No confirma TVP.

Question 16

Manejo TVP: Proximal y distal

Answer 16

TODAS LAS TVP PROXIMALES SE MANEJAN: Buena evidencia ante anticoagulación.
VENAS: iliaca, común o externa, femoral comun, femoral profunda o poplitea.

TVP distal: tratar en casos sintomáticos o de alto riesgo de propagación de lo contrario monitorizar.
En casos de riesgo de propagación: Coagulo muy grande :Longitud > 5 mm, Diámetro maximo > 7mm., compromiso multivena, cercana a venas proximales, TVP no provocado (sin factor de riesgo asociado), Cancer activo, Antecedentes de TVP, Estado intrahospitalario.

Question 17

Manejo principal TVP

Answer 17

Anticoagulación

Question 18

Otras medidas en TVP de manejo cuando no se puede anticoagular:

Answer 18

1. Filtro de Vena Cava Inferior: Se considera en casos donde la anticoagulación esta absolutamente contraindicada, como en casos de:
   - Sangrado activo significativo.
   - Diátesis, trombocitopenia severa.
   - Trauma mayor, procedimiento invasivo.
   - Antecedente hemorragia SNC.
2. Trombólisis: En TVP iliofemoral masiva o gangrena venosa inminente con bajo riesgo de sangrado.

Question 19

Duración del manejo o del tratamiento

Answer 19

• Si la TVP fue provocada:
• Y es reversible: 3 meses. (Por ej, paciente postoperatorio, va a salir y vuelve a caminar)
• Si es irreversible: Extendida o indefinida (Por ej, un paciente con cáncer que no se puede operar).

En casos donde el factor de riesgo no esta claro ni definido, se considera TVP No provocada:
- Bajo riesgo de sangrado: Extendida, por que no se que lo causo, así que el riesgo beneficio es mayor con anticoagulación extendida.
- Alto riesgo de sangrado: 3 meses

Question 20

Manejo inicial

Answer 20

Con anticoagulantes

Question 21

Esquema de Manejo

Answer 21

Inicialmente se utiliza un curso breve, menor de 1 semana de heparina, se prefiere el uso de HBPM excepto en casos contraindicados para HBPM (como insuficiencia renal, procedimiento invasivo, antecedente de TVP previa)

1. Primero Heparina bajo peso molecular:
   - Enoxaparina 1mg/kg/12 horas subcutanea.
   - Dalteparina 100 UI/Kg/12 horas subcutanea.
   No requieren control con laboratorio.

En caso de tener contraindicación se usan HNF:
- Bolo inicial 5000 UI endovenosa.
Se continua con BIC 10-18 UI/kg/hora con controles de TTPA cada 6 horas o 25.000 UI en 250 cc de SF.
OBJETIVO: Lograr duplicar o triplicar TTPA basal (hasta 80 segundos).

2. Luego terapia de anticogulantes orales por 3-6meses o indeterminada-extendida.
3. Se deben indicar MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA GRADUADA desde el diagnstico, mostraron menor incidencia de sindrome postflebitico en los pacientes.

• En el caso de TVP grave o extensa o flegmasia, Se indica TROMBOLISIS
• Trombólisis sistemica en caso de TEP masivo.
• Trombolisis in situ, en caso de falla Trombolisis sistemica.
• Trombectomía percutanea o quirurica: TEP masivo con contraindicacion de trombolisis sistemica y cuando ambas anteriores fallan.

Question 22

Prevención en pacientes hospitalizados

Answer 22

• Categorizar a los pacientes en cuanto al riesgo.
• Evitar inmovilidad sostenida.
• Medidas mecánicas: Medias de compresión y/o compresión neumática intermitente.
• Mayor riesgo: Medidas farmacológicas, inicialmente heparina en dosis profiláctica, se recomienda HBPM como enoxaparina 1mg/kg/dia.

Question 23

Contraindicaciones al tratamiento anticoagulante

Answer 23

ABSOLUTAS:
1. Hemorragia activa significativa.
2. Alteraciones graves de coagulación (deficiencia severa de factores de coagulación).
3. Reciente cirugia de alto riesgo de sangrado (Cerebral, oftalmica, o espinal)
4. Hipertensión arterial severa no controlada.
5. Aneurismas cerebrales o malformaciones arteriovenosas no tratadas.
6. Historia de hemorragia intracraneal
7. Endocarditis infecciosa, por riesgo de hemorragia cerebral.

Relativas: Evaluar riesgo-beneficio
1. Tromobocitopenia moderada a severa.
2. Ulcera gastrointestinal activa o reciente.
3. Cirugías recientes con riesgo intermedio de sangrado (ortopedicas por ej).
4. Traumatismos recientes severos (especialmente cabeza o abdomen).
5. Uso concomitante de medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia como AINES o AAS.
6. Enfermedades hepaticas avanzadas (pq el higado produce los factores de coagulación)
7. Insuficiencia renal grave (algunos anticoagulantes,DACO, dependen de función renal para su eliminación y su uso puede aumentar el riesgo de hemorragias).
8. Hipertensión arterial no controlada moderada
9. Alcoholismo crónico, consumo excesivo de alcohol, predispone a Hemorragia gastrointestinal.
10. Malformaciones vasculares menores