Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
Definición HDA
Hemorragia digestiva se refiere a la perdida de sangre originada en el tubo digestivo. HDA es aquella que ocurre proximal al ligamento de Treitz.
Etiologías HDA
Se puede clasificar según dos grandes etiologias: 1. Variceal (relacionada con hipertensión portal): 20% de los casos, mortalidad más alta 30%.
2. No Variceal: 80% de los casos. Mortalidad varia entre 1-14%.
Etiologías de HDA no variceal
- Ulcera péptica 32,7%.
- Erosiones 18,8%
- Mallory - Weiss 4%
- Malformaciones arteriovenosas 2,7%
- Tumores 1,2%
- Sin causa 16%
Presentación Clinica e historia
Melena y Hematemesis, Anamnesis importante, antecedentes médicos (enfermedad hepática, uso de anticoagulantes o antiplaquetarios). Y características de la hemorragia: Color, duración, cuantía, numero de episodios.
Presentación Clinica
- Melena: Deposiciones negras, oleosas y de mal olor por la degradación de la hemoglobina a hematina y la acción de la flora bacteriana entérica.
- Hematemesis: Vómitos con presencia de sangre.
OJO: También podrían tener hematoquezia si tienen transito acelerado o sangrados muy profusos, anemia, sangre oculta en deposiciones, sincope, etc.
Examen Fisico
- Buscar signos de hipovolemia.
- Objetivar signos vitales en búsqueda de hipotensión, taquicardia, estado mental, llene capilar, palidez de mucosas.
IMPORTANTE: Como la HDA variceal, hay que buscar estigmas de daño hepático crónico, como hepatomegalia, ictericia, circulación colateral, eritema palmar, telangiectasia.
También inspección de zona anal y tacto rectal para confirmar melena.
Tratamiento etiología no variceal
Debe iniciar con el ABC del trauma.
- Evaluar si via aerea se encuentra permeable o si el paciente tiene riesgo de aspiración por estado mental, presencia de hematemesis: intubar y asegurar via aerea.
- Estado hemodinamico: Fluidos intravenosos, transfusión de globulos rojos (objetivo hemoglobina mayor o igual a 7), y realizar estratificación de riesgo.
Exámenes iniciales
- Hemograma: Hematocrito (ojo que en agudo puede estar hemoconcentrado y estar normal) es util para tener basal y evaluar respuesta a tratamiento. Hemoglobina: Anemia.
- Grupo sanguineo ABO, y Rh: en caso de necesitar transfusión.
- Pruebas de coagulación: Protrombina útil para cuantificar el grado de anticoagulación en pacientes con TACO o DHC.
- Perfil hepático: evaluar DHC.
- Perfil bioquímico: Creatinina y BUN, pacientes con grandes perdidas de volumen pueden tener IRA por causa prerrenal.
Diagnostico
Es clinico, pero la Endoscopia es diagnostica y terapeutica.
Endoscopia, cuando hay que hacerla, y que beneficios tiene
Endoscopia temprana en HDA, primeras 24 horas.
- Identifica el origen
- Evalúa el riesgo de resangrado
- Terapeutica
Clasificación Forrest
Evalúa posibilidad de resangrado y estratificar segun el riesgo que conlleva.
Activa :
- IA: Sangrado pulsátil o hemorragia en jet. Riesgo resangrado 60-80%. Mortalidad 11%.
- IB: Sangrado en Napa. Riesgo resangrado 30%. Mortalidad 11%.
Reciente:
- IIA: Vaso visible no sangrante. RR 50%. Mortalidad 11%.
- IIB: Coagulo adherido. RR: 10-30%. M: 7%
- IIC: Restos de hematina, macula plana. RR:10%. M:3%.
No sangrado:
- III: Base de fibrina, fondo limpio. RR: 5%. M: 2%.
En que pacientes usar terapia endoscopica
En pacientes con hemorragia activa: IA y IB, y con vaso visible IIA.
En pacientes IIB, se irriga el coagulo, si se desprende se reclasifica, si el coagulo es adherente y resiste la irrigación se considera administrar medicamento.
Resto no tiene indicación de terapia endoscópica
Hospitalizar
Pacientes con clasificacion forrest IA a IIB hospitalizar por al menos 3 dias luego de endoscopia.
Clasificacion IIC o III podrian ser dados de alta luego de la endoscopia si esta hemodinamicamente estable con dieta regular.
Indicaciones de cirugia en HDA
- Inestabilidad hemodinamica a pesar de reanimación vigorosa (transfusión mayor a 6 unidades).
- Imposibilidad de detener la hemorragia con tecnicas endoscópicas.
- Repetición de hemorragia con tecnicas endoscopicas.
- Shock asociado a hemorragias recurrentes.
- Hemorragia lenta y continua con necesidad de transfusión de mas de 3 unidades al dia.
OJO: La prioridad en el tratamiento quirúrgico es el control de la hemorragia.
Endoscopia que es
Procedimiento medico que permite observar el interior de órganos y cavidades del cuerpo, un instrumento llamado endoscopio. Este instrumento es un tubo delgado y flexible (o rígido en algunos casos) equipado con una cámara y una fuente de luz en su extremo.
Tipos comunes de endoscopia:
Gastroscopia o endoscopia digestiva alta: Para examinar el esófago, el estómago y el duodeno.
Colonoscopia: Para visualizar el colon y el recto.
Broncoscopia: Para observar las vías respiratorias y los pulmones.
Cistoscopia: Para examinar la vejiga y las vías urinarias.
Que incluye la terapia endoscopica
- Inyeccion de agente para provocar vasoconstricción, y hemostasia local: Epinefrina, trombina, fibrina, etc.
- Agentes termicos: Electrocoagulación.
- Medios mecánicos: Hemoclips, ligadura de bandas o endoloop.
Generalmente se usan dos metodos combinados
Que es el sindrome de Mallory - Weiss
Desgarro (longitudinal) o laceraciones en la mucosa de la unión gastroesofágica.
La causa más común es el aumento repentino de la presión intrabdominal, debido a vómitos violentos o persistentes (típicamente asociados al consumo excesivo de alcohol); tos intensa o prolongada, trauma abdominal, etc.
En el 90% de los casos no es necesario tratamiento y la lesión cicatriza en menos de 72 horas.
Qué es ulcera péptica
Es una lesión crateriforme en la mucosa del tracto GI (estomago y duodeno). Por un desequilibrio entre factores protectores y agresores de la mucosa. FR: Helicobacter pylori y uso de AINES.
La hemorragia se produce por la erosión del ácido en la mucosa. Hemorragias importantes ocurren en contexto de afectación de la Arteria Gastrica Izq., o Arteria Gastroduodenal.
Esofagitis
Inflamación del esófago que puede producir hemorragia. Causas: ERGE, infecciones, fármacos y radiaciones.
OJO: infecciosas en pacientes inmunocomprometidos, agentes: Cándida albicans.
Que es lesión de Dieulafoy
Es una malformación vascular provocada por una protrusión de una arteria de gran calibre (1-3mm) de la submucosa a la mucosa. Generalmente se encuentra en la curvatura menor del estomago a 6 cm de la unión gastroesofágica.
Que es Hemosuccus pancreaticus
Hemorragia del conducto pancreático causada generalmente por la erosión de un pseudoquiste hacia la arteria esplénica.
Pacientes con ulcera peptica y HDA tramiento
- Erradicación de Helicobacter pylori.
- Uso de IBP.
OJO: Usuarios de AAS o AINES, interrumpir tratamiento o reemplazarlo por AINES selectivo inhibición COX-2.
