Neumonía Flashcards
Definición
Enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario
Epidemiologia
La incidencia anual de la misma en adultos es de 1,5 a 14 casos cada 1.000 personas-año y esta varia de acuerdo a la región, la estacionalidad y características de la población.
Las infecciones respiratorias bajas representan la cuarta causa de muerte en el mundo.
Factores de Riesgo
Tabaquismo
Desnutrición
Alcoholismo
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia renal
Inmunodeficiencia
Cuadro Clínico
Compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucosa, purulenta o hemoptoica, dolor torácico y dificultad respiratoria progresiva; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre, cianosis y signos de focalización en el examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración soplante, roncus, crepitaciones).
Diagnostico
Guía GES plantea diagnóstico fundamentalmente clínico y radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico.
Consenso nacional realiza diagnóstico clínico – radiológico, sin embargo, si existe sospecha clínica la Rx tórax no debe retrasar el inicio de tratamiento.
Tratamiento
Reposo relativo, hidratación adecuada, régimen liviano, control y manejo de la fiebre con antipiréticos según necesidad. Además debe informársele acerca de los signos de alarma que sugieren una evolución clínica desfavorable y la necesidad de reevaluación.
ATB Consenso chileno 2023
Monoterapia con betalactámico: Amoxicilina 1g cada 12 horas VO
Factores de riesgo: Azitromicina 500 mg cada 24 horas VO
- otra opción:
Betalactamico + macrolido
Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria
En pacientes hospitalizados:
Ceftriaxona 1-2g IV cada 8 Horas
Hospitalizado grave: Ampicilina/sulbactam
Los pacientes menores de 60 años y sin comorbilidades con diagnóstico de neumonía de manejo ambulatorio y evolución clínica favorable pueden ser controlados a los 7-10 días de evolución.
Los pacientes mayores de 60 años o con comorbilidades con diagnóstico de neumonía de manejo ambulatorio debieran ser controlados en el consultorio externo a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento para pesquisar y corregir precozmente las complicaciones.
Todo paciente con evolución clínica desfavorable (por ejemplo: Compromiso acentuado del estado general, rechazo alimentario, fatigabilidad, dificultad respiratoria progresiva, aumento de la frecuencia y esfuerzo respiratorio, dolor torácico, o persistencia de la fiebre más allá de 48-72 horas) debiera ser controlado precozmente
Manejo ATB Chile APS
- Grupo 1: <65 años sin comorbilidad o FR:
– Amoxicilina 1 gr cada 8 hrs x 7 días
– Alternativa: Eritromicina, claritromicina o azitromicina
Azitromicina 500 mg cada 24 horas VO
- Grupo 2: >65 años, o de cualquier edad con comorbilidad o FR:
– Amoxicilina +ac clavulánico 500/125 c/8hrs o
875/125 mg c/12 hrs x 7 días
– Alternativa Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs x 7 días
Índices de Gavedad
Escala PSI, CURB-65
CRUB-65
CURB 65 utiliza los parámetros de confusión mental (C), urea >7 mmol/l o nitrógeno ureico (BUN) > 23 mg/dl (U), frecuencia respiratoria >30/min (R), presión arterial sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg (B) y edad ≥ 65 años para clasificar a los pacientes en 3 niveles de gravedad, recomendando el manejo ambulatorio y control estrecho (0 -1 punto), hospitalización abreviada (2 puntos) y manejo en el hospital (3 o más puntos)�
PSI: índice de gravedad de neumonía
La PSI evalúa una serie de variables agrupadas en cinco categorías principales:
Factores demográficos
Edad: +1 año por cada año de vida.
Sexo masculino: sin ajuste.
Sexo femenino: -10 puntos.
Comorbilidades (10 puntos por cada una)
Neoplasias.
Enfermedades hepáticas.
Enfermedades cardíacas.
Enfermedades cerebrovasculares.
Enfermedad renal crónica.
Clínicos, signos vitales
Frecuencia respiratoria: ≥30/min (20 puntos).
Presión arterial sistólica: <90 mmHg (20 puntos).
Frecuencia cardíaca: ≥125/min (10 puntos).
Temperatura: <35°C o ≥40°C (15 puntos).
Alteraciones de laboratorio o imágenes
pH arterial: <7.35 (30 puntos).
BUN >30 mg/dL (20 puntos).
Sodio <130 mEq/L (20 puntos).
Glucosa >250 mg/dL (10 puntos).
Hematocrito <30% (10 puntos).
PaO₂ <60 mmHg o saturación O₂ <90% (10 puntos).
Derrame pleural en la radiografía (10 puntos).
Estado mental
Confusión o alteración del sensorio (20 puntos).
Clase Puntos Riesgo de mortalidad (%) Manejo sugerido
I <50 <1 Tratamiento ambulatorio.
II 51-70 1-1.5 Tratamiento ambulatorio.
III 71-90 2.8 Observación o ingreso breve.
IV 91-130 8.2 Hospitalización.
V >130 29.2 Hospitalización en UCI.
Que paciente se hospitaliza
Para determinar si un paciente con NAC se hospitaliza o no, se usa la escala PSI:
CRITERIOS
Epidemiológicos:
Edad > 65 o < 4 años.
Paciente que no pueda adquirir un tratamiento domiciliario o ambulatorio.
Clínicos:
FR > 30, SAT < 90, FC > 125-130, alteración del sensorio.
Laboratorio:
Alteración de enfermedad de base
Na < 135, K < 3.4
Leucos > 28.000 y < 4000
Plaq < 140.000
Hb < 9, Hto < 30
PO2 < 60
Radiológico:
Derrame pleural
Fisiopatologia
La fisiopatología de la NAC depende del agente etiológico, los patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y gramnegativas generalmente entran en el tracto respiratorio inferior a través de la aspiración orofaríngea y secreciones, mientras que bacterias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp) y los virus tienden a entrar en el tracto respiratorio inferior a través de la vía inhalacional.
La progresión a NAC depende en gran medida del inóculo de las bacterias patógenas, el volumen aspirado, frecuencia de aspiración y la virulencia de las bacterias en relación con el sistema inmunitario del huésped.
Estudio microbiológico
Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su patrón de sensibilidad a los antibióticos.
Indicado en hospitalizados:
- NAC grave (UTI-UCI)
- Colonizados por AMR o PSAE, o si recibirán tratamiento contra estos agentes.
- Hospitalización previa o ATB en los últimos 3 meses.
Hemocultivo en UTI-UCI, mejor rendimiento en DHC.
Gravedad
se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria considerando los siguientes elementos clínicos14: a) Edad: mayor de 65 años. b) Enfermedades preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias, fibrosis pulmonar), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora, enfermedad neuromuscular, deterioro cognitivo, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa, inmunodeficiencia primaria o adquirida. c) Antecedente de hospitalización en los últimos doce meses (representa un paciente frágil). d) Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusión mental. e) Frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos/minuto. f) Hipotensión arterial (presión arterial menor de 90/60 mmHg). g) Frecuencia respiratoria mayor o igual a 20 resp/min. h) Neumonía multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural. i) Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire ambiente. j) Presencia de comorbilidad descompensada: arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperglicemia, insuficiencia renal, obstrucción bronquial.
