Hernias Flashcards
Definición
Una hernia es una protrusión anormal de contenido intraabdominal o víscera por alguna zona débil, o un defecto en la pared abdominal. Creando una masa visible o palpable.
En una hernia se distinguen 3 componentes:
- El contenido (órgano o tejido que protruye).
- El anillo herniario (defecto o debilidad de la pared).
- El saco (recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye).
Epidemiologia
En Chile, cerca del 5-10% de la población desarrolla una hernia de pared abdominal, por lo cual es su reparación es la segunda cirugía electiva más frecuente del país.
Incidencia:
- 75% Hernias Inguinales (2/3 Indirecta, 1/3 directa)
- Hernia incisional 15%
- Femoral 7%
Otras: Umbilical 3%, epigástrica y otras 2%.
Cifras de genero:
- Las hernias son 5 veces más frecuentes en hombres.
Hernia inguinal Indirecta es la hernia más común, y más frecuente de lado derecho.
Fisiopatologia
La formación de una hernia ocurre cuando la presión intraabdominal supera la resistencia de la pared abdominal, causando el desplazamiento de contenido abdominal a través de un defecto o punto débil.
La progresión puede llevar a:
Hernia reductible: Contenido puede regresar al abdomen espontáneamente o con maniobras.
Hernia incarcerada: Contenido no puede ser reducido, pero sin compromiso vascular.
Hernia estrangulada: Compromiso vascular que puede llevar a isquemia y necrosis.
Tipos de Hernia
Indirecta: Atraviesa el anillo inguinal interno, asociada a persistencia del proceso vaginal.
Directa: Protruye directamente a través de la pared posterior del canal inguinal (triángulo de Hesselbach).
Incisionales: Se desarrollan en sitios de cicatrices quirúrgicas previas.
Etiologia
Las hernias pueden ser causadas por una combinación de factores congénitos y adquiridos:
Factores Congénitos:
- Persistencia del proceso vaginal (hernia inguinal indirecta).
- Defectos congénitos de la línea alba.
Persistencia del conducto peritoneo-vaginal: la persistencia del conducto peritoneo vaginal, que permite en la vida intrauterina la bajada de los testículos desde el abdomen hacia la bolsa escrotal es la causa de la hernia inguinal en niños.
Factores Adquiridos:
- Aumento de la presión intraabdominal:
- Tos crónica (EPOC).
- Constipación crónica.
- Esfuerzos físicos intensos.
- Embarazo.
- Ascitis.
Debilidad de la pared abdominal:
- Cirugías previas (hernia incisional).
- Envejecimiento.
- Enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, Marfan).
- Obesidad.
- Tabaquismo (afecta la cicatrización y debilita los tejidos).
Cualquier condición crónica que aumente la presión intrabdominal puede contribuir a la aparición y progresión de una hernia: Como obesidad marcada, tensión abdominal por ejercicio pesado, levantar cargas, tos, constipación con esfuerzos al defecar, protatismo de esfuerzo en la micción.
Cirrosis con ascitis, embarazo, crecimiento de órganos pélvicos y tumores también pueden contribuir.
En pacientes chilenos mayores de 50 años, debido a la debilidad progresiva de los tejidos y al incremento de factores de riesgo como obesidad y tabaquismo.
Manifestaciones Clínicas
Varian en cuanto a su localización y su tamaño.
Con frecuencia son asintomáticas, se presentan como una masa blanda que protruye con el esfuerzo y eventualmente se reduce al cesar ejercicio o espontáneamente.
La hernia reductible no produce síntomas importantes, salvo dolor que coincide cuando su contenido está protruido.
Hernia abdominal grande, se asocian a dorsalgia crónica, compromiso o dificultad respiratoria y problemas psicológicos.
EXAMEN FISICO
Se debe realizar inicialmente con el paciente de pie, y luego acostado, ya que en la posición decúbito dorsal o acostado la hernia se reduce de forma espontanea cuando es reductible.
En hernias pequeñas puede ser difícil de palpar, para facilitar esto se le pide al paciente que que haga Maniobras de Valsalva (toser, pujar), con lo cual se puede sentir la protrusión.
En general, se puede palpar la masa, evaluar su reductibilidad, y definir el defecto.
Estudio Diagnostico
Es esencialmente clínico.
Ultrasonido: Bajo costo, disponible, no irradia, pero dependiente del operador, función identifica la hernia, flujo doppler identifica estrangulación.
TAC: puede ayudar identificar el tipo de hernia, y su mayor ventaja es en los pacientes con sospecha de complicación, ya que puede mostrar signos de compromiso vascular, obstrucción intestinal, perforación, etc.
Diagnostico diferencial
Especialmente de la inguinal: Quiste sebáceo, metastasis de tumores, Linfoma con adenopatias inguinales o femorales, Hidrocele, varicocele, enfermedades de transmisión sexual.
Para diferenciar una hernia de un hidrocele, se debe realizar la prueba de la transiluminación, aplicando un foco de luz directo sobre la tumoración.
Clasificación de las hernias
Clasificación de las Hernias
- Según Reducción:
1. Reducibles: Retornan al abdomen espontáneamente o con presión.
2. Irreductibles: Indolora o levemente sensible, forma clinica crónica.
3. Atascadas: Fenómeno agudo, cuando una hernia reductible se vuelve irreductible. Se manifiesta por aparición o aumento de dolor.
4. Estranguladas: Compromiso vascular con riesgo de isquemia.
Según Localización:
Inguinales, femorales, umbilicales, epigástricas, incisionales, hiatales.
Según Etiología:
Congénitas o adquiridas.
Complicaciones
Complicaciones primarias
1. Irreductibilidad.
2. Atascamiento: Hernia reductible se hace irreductible de manera aguda asociado a dolor, puede llevar a obstrucción intestinal.
=>Cuando la hernia esta atascada pero el paciente no muestra signos de estrangulamiento, se pueden realizar uno o dos intentos de reducción.
=> SI existe sospecha de estrangulación NO se debe intentar reducir la hernia por reintroducción de parte isquémica o intestino necrótico a la cavidad peritoneal puede producir perforación y sepsis
3. Estrangulación: Con el paso del tiempo (6 a 8 horas) aparece intenso dolor por compromiso isquémico (arterial). Compromiso isquémico con posible perforación. Necrosis permite translocación bacteriana, pudiendo terminar en peritonitis, abscesos, shock séptico.
4. Pérdida del derecho a domicilio: No puede ser reducida por no existir la capacitancia suficiente en la cavidad abdominal. Intento forzado produce aumento brusco de presión intraabdominal y generar un sindrome compartimental.
Complicaciones secundarias
1. Obstrucción intestinal
2. Perforación.
3. Peritonitis.
4. Abscesos
5. Sepsis.
6. Shock.
Cuando se sospecha estrangulación
Hernia con más de 6 a 8 horas de atascamiento y/o sospecha de obstrucción
intestinal o peritonitis.
=> SI existe sospecha de estrangulación NO se debe intentar reducir la hernia por reintroducción de parte isquémica o intestino necrótico a la cavidad peritoneal puede producir perforación y sepsis
Tratamiento
Tratamiento definitivo es Quirurgico
Se recomienda reparación quirurgica electiva.
Hernias voluminosas tienen alta tasa de recidiva por que se trabaja con tejidos debilitados
Cuándo se operan:
Hernias sintomáticas (dolor o disconfort).
Hernias estranguladas (urgencia).
Hernias grandes que afectan la calidad de vida.
Complicaciones de la cirugía: Hernioplastia.
Infección de herida operatoria: 1-2% en hernia inguinal electiva. Es posible que la frecuencia senreduzca con el uso de profilaxis antibiótica. Esta se recomienda especialmente si se utiliza unanprótesis sintética. Tratamiento en general con antibióticos.
Infección de la prótesis sintética: tratamiento con antibióticos. Puede requerir su extirpación.
Seroma de herida operatoria: debido al daño linfático, venoso, o presencia de cuerpo extraño. La mayoria se reabsorben solos. Puede requerir puncion.
Hematoma: prevenible con una meticulosa hemostasia. Puede requerir exploración quirúrgica para hematomas expansivos.
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Atrofia testicular / Orquitis isquémica: ocurre cuando se compromete la irrigación testicular por lesión directa de vasos o compresión del cordón espermático.
Retención urinaria. Dolor post-operatorio: tema de gran importancia. Especialmente porque muchos pacientes se presentan sin dolor al momento del diagnóstico. El dolor puede ser agudo o crónico. Este último es aquel que supera los tres meses. Puede corresponder a dolor somático (daño de músculos o ligamentos), visceral (por ejemplo, diseyaculación) o neuropático (dolor intenso con parestesias por daño o atrapamiento de nervios como el ilioinguinal). Puede alcanzar hasta el 10% de los pacientes.
Esterilidad: raro, salvo que haya lesión bilateral del conducto deferente.
Osteitis del pubis. Lesiones de la vejiga: un factor de riesgo es el deslizamiento de la vejiga. También puede producirse lesión por trócares en la reparación laparoscópica.
Diferencia Hernia directa vs indirecta
La hernia indirecta pasa por el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y sigue el canal inguinal.
La hernia directa, en cambio, no atraviesa el anillo inguinal profundo, sino que atraviesa directamente la pared abdominal en el triángulo de Hesselbach.
