Enfermedad Diverticular Flashcards
Definición
La enfermedad diverticular se caracteriza por la presencia de divertículos en el colon.
Protrusión sacular de la mucosa y submucosa a través de la pared muscular del colon, la protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal. Habitualmente 5–10 mm de tamaño. Los divertículos son realmente pseudodivertículos, ya que contienen sólo mucosa y submucosa y no todas las capas de la pared intestinal.
Epidemiologia
Es una patología común, y aumenta en prevalencia en poblaciones de mayor edad. El 40% de los pacientes de 50 años tienen divertículos, y aumenta a un 65% en pacientes de 89 años. De estos 3/4 permanece asintomático durante su vida y el resto presentara síntomas.
Fisiopatología
Se da por un aumento de la presión intraluminal del intestino y a debilidad de la pared colónica. (Se ubican entre las tenias, en áreas de debilidad de la pared, y es la zona donde los vasos sanguíneos penetran la capa muscular, y constituyen zonas débiles de la pared).
Factor de riesgo es la dieta baja en fibras, donde la presión que tendrá que ejercer será mayor debido a la consistencia dura que tendrá el contenido intestinal bajo en fibras.
El colon sigmoides es el segmento con el menor diámetro del intestino grueso, y por lo tanto, donde se genera la mayor presión. Es por esta razón que la diverticulosis afecta más a esta porción del colon.
Donde se ubican los divertículos.
Los divertículos están ubicados en un 90% de los casos en el colon sigmoides.
La siguiente área mayormente comprometida es el colon descendente. Aproximadamente un 15% se ubica en colon derecho.
Factores de riesgo
Dieta pobre en fibra, alteraciones del colágeno, tabaquismo y obesidad.
Presentación Clinica y conceptos de enfermedad
Va depender de la presencia o la ausencia complicaciones.
Diverticulosis: Presencia de divertículos asintomáticos. Que generalmente se encuentran como hallazgo incidental y se le recomienda al paciente que modifique los factores de riesgo.
Y la enfermedad diverticular sintomática:
Diverticulitis aguda: Que incluye
Diverticulitis simple: Implica solo la inflamación de el o los divertículos. Inflamación de la pared, de la grasa pericolónica, pero sin complicaciones agregadas. Por lo general, responden a manejo médico ambulatorio con antibióticos.
Diverticulitis Complicada: Implica un cuadro inflamatorio local que se complica ya sea con la perforación del divertículo, abscesos, fistulas, hemorragia. La clasificación de Hinchey se utiliza para clasificar la diverticulitis complicada.
Diverticulitis Aguda Simple: Clinica
Presentación clásica es:
Dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo, de tipo cólico, que puede irradiarse a hipogastrio, ingle izquierda y dorso.
Alteraciones del habito intestinal (generalmente es constipación o alternancia de constipación con diarrea).
Náuseas y vómitos
Distensión abdominal
Fiebre
Diverticulitis Aguda Simple: Diagnostico
Historia clinica y examen físico guían a sospecha diagnostica, pero confirmación es con TAC abdomen y pelvis.
Exámenes de Laboratorio: Parametros inflamatorios.
- Hemograma: Presencia de Leucocitosis.
- PCR.
- Electrolitos: Evaluar en caso de que paciente este con vómitos.
- Función renal (BUN, creatinina): Evaluar el estado de hidratación y la función renal.
La confirmación debe realizarse con TAC AP con contraste EV, el cual nos permite descartar diagnósticos diferenciales, evaluar la gravedad, complicaciones, planificar intervención terapéutica y estatificación clínica.
Diverticulitis Aguda Simple: Tratamiento
Diverticulitis Aguda no complicada: Paciente con dolor moderado, que no presente síntomas sistémicos
Tratada de manera exitosa en un 70% con medidas conservadoras
Ambulatorio
1. Dieta líquida, progresar según tolerancia
2. ATB orales por 7-10 días. Para cubrir gram (-) como anaerobios. Ej ciprofloxacino + metronidazol o Amoxicilina/Ac. Clavulánico.
3. Analgésicos: Paracetamol.
Mejoría dentro de los 48-72 horas desde inicio Tto. Si eso no ocurre, debe consultar nuevamente ya que podría evolucionar a diverticulitis complicada.
Posterior al cuadro, de 6 semanas de terminado el tratamiento, debe solicitarse colonoscopia, para evaluar la extensión de la enfermedad diverticular, posibles complicaciones (estenosis, deformidad) y diagnóstico diferencial de cáncer.
Diverticulitis Aguda Complicada: Definición
Diverticulitis se complica con la perforación del divertículo. Se subclasifica si la perforación es contenida (formando abscesos) o libre (peritonitis).
La clasificación mas utilizada es Hinchey que es una clasificación radiologica.
Clasificación de Hinchey para Diverticulitis Complicada
Hinchey modificada
0 -> Diverticulitis clínicamente leve
IA-> Inflamación pericolónica limitada, no absceso
IB-> Inflamación pericolónica limitada con abscesos
II-> Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia
III -> Peritonitis generalizada, no comunicación con luz intestinal.
IV->Peritonitis fecaloidea, comunicación libre con luz intestinal.
Consideraciones:
0-IA: Se considera diverticulitis no complicada con manejo conservador.
Desde Ib se considera diverticulitis complicada.
En IB y en II, si el absceso es menor a 2 cm se realiza tratamiento conservador, si es mayor a 2 cm se realiza drenaje percutáneo.
III y IV: Requieren cirugía urgente. Tipo de cirugía → Sigmoidectomía con anastomosis T-T o Hartmann. Se debe evaluar caso a caso.
Diverticulitis complicada: Clinica
Al examen físico general, se debe prestar especial atención a los signos vitales, que orientará a la gravedad de la enfermedad y su repercusión sistémica.
Síntomas
* Dolor localizado/difuso severo en cuadrante inferior izquierdo. Masa palpable en CII
* Fiebre, escalofríos.
* Anorexia, náuseas y vómitos.
* Síntomas urinarios: Como urgencia miccional, disuria, por irritación vesical por cercanía con proceso inflamatorio en el sigmoides.
* Signos de irritación peritoneal localizados o difusos deben hacer pensar en una diverticulitis complicada: Defensa muscular, y dolor en rebote.
Diverticulitis complicada: Diagnostico
Confirmación diagnostica con imágenes: TAC abdomen y pelvis.
Complementarios.
Exámenes de Laboratorio:
- Hemograma: Presencia de Leucocitosis.
- PCR.
- Electrolitos: Estado de hidratación.
- Función renal (BUN, creatinina): Evaluar el estado de hidratación y la función renal.
- Pruebas de coagulación.
Diverticulitis Complicada Tratamiento
Hospitalizar.
La presencia de abscesos, ya sea Hinchey I o II, tiene indicación de hospitalización.
Manejo con:
- Reposo digestivo y antibióticos por vía parenteral.
- Hidratación parenteral.
- Es importante evaluar el tamaño y localización de el/los abscesos, ya que abscesos mayores de 3 cm. suelen requerir drenaje percutáneo si existe la disponibilidad del
procedimiento y hay buena “ventana” (acceso) para la punción.
Los pacientes que debutan con perforación libre (Hinchey III y IV), deben ser manejado desde el punto de vista de su sepsis (manejo con volumen, antibióticos intravenosos, monitoreo invasivo, drogas vasoactivas, etc), hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente a la brevedad. En estos casos el gold-standard sigue siendo la operación de Hartmann, que incluye la resección del segmento comprometido (habitualmente sigmoidectomía) con cierre del muñón rectal y colostomía terminal.
Que es la cirugía de Hartmann
Es la resección del segmento comprometido (habitualmente sigmoidectomía) con cierre del muñón rectal y colostomía terminal.
- Resección del segmento afectado del colon (generalmente el colon sigmoide).
- Cierre del extremo distal (el recto o el colon restante, que se sutura y queda cerrado dentro del abdomen).
- Colostomía proximal: El extremo proximal del colon se exterioriza en la pared abdominal, creando una colostomía (una apertura para que las heces se eliminen en una bolsa colectora).
En algunos casos tiene la posibilidad de reversión.
