Gran Quemado Flashcards
Definición de Gran Quemado
Un Gran Quemado es un paciente que:
- Índice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B mayor a 20% de la superficie corporal.
- Pacientes mayores de 65 años con 10% de o más de quemadura AB o B (se considera menor porcentaje por inmunosupresión fisiológica que tiene un paciente mayor de 65 años).
- Lesión de vía aérea o injuria inhalatoria.
- Quemadura eléctrica por alta tensión.
- Quemados politraumatizados.
- Quemados con patologías graves asociadas.
Áreas especiales en Quemaduras
No necesariamente se consideran estas áreas como gran quemado, pero si van a ser pacientes que requieren un manejo especial y avanzado.
Principalmente es por el componente o la secuela funcional importante.
- Cara
- Cuello
- Manos y pies
- Pliegues articulares (axila, codo, zona inguinal, hueco poplíteo).
- Genitales y periné => ALTO RIESGO DE INFECCIÓN.
- Mamas
- Axila
Existe guía AUGE para gran quemado
Si, Gran Quemado Marzo 2016, para guiar su manejo.
Quemaduras, cuales son más frecuentes
- Quemaduras por fuego lo más frecuente (73%)
- Escaldaduras, quemaduras por líquidos hirviendo (18%)
- Quemaduras eléctricas (8%) => Son las más graves.
Estadísticas - Epidemiologia
72% son pacientes menores de 60 años, y la mayoría son hombres (65,7%).
Lo más importante es que a mayor cantidad de superficie corporal quemada mayor es la mortalidad. SCQ>43% -> Fallece el 50%.
Como sacar el Índice de Gravedad
Se realiza con una Formula según la edad, la que mas se utiliza es la de Garcés.
EDAD + % Quemadura Tipo A x1
EDAD + % Quemadura Tipo AB x2
EDAD + % Quemadura Tipo B x3
A mayor edad más grave es la quemadura de los pacientes.
Al puntaje del índice de gravedad se le asocia el riesgo vital.
Riesgo vital según puntaje del índice de gravedad
Puntaje 21-40: Leve. Pronóstico sin riesgo vital.
Puntaje 41-70: Moderado. Pronóstico sin riesgo vital, salvo complicaciones.
Puntaje 71-100: GRAVE. Mortalidad menor a 30%, pero 30 es alto!!. Son pacientes graves que se manejan como Gran Quemado.
Puntaje 101-150: CRITICO. Mortalidad de 30-50%.
Puntaje >150: Sobrevida excepcional. La Mortalidad es MAYOR AL 50%.
Shock al que corresponde Gran Quemado
Es un shock de predominio hipovolemico, por perdida progresiva del intravascular que lleva a hipovolemia.
PERO, el paciente pierde su volemia en la primera hora o luego de dos horas. Si el paciente llega hipovolemico al SU hay que sospechar que otra patologia esta afectando.
Fisiopatología shock gran quemado
- Principalmente shock hipovolemico por caida del Gasto Cardiaco.
- Perdida de proteinas plasmaticas -> Perdida poder oncotico -> edema
- Mediadores de inflamación: va a producir una gran cantidad de citoquinas y de marcadores inflamatorios, se va a comportar como un SIRS.
Clasificación de las Quemaduras por Profundidad
A: Superficial, primer grado. Compromete epidermis. NO SE CONSIDERA DENTRO DE GRAN QUEMADO.
AB: Segundo grado. Implica compromiso de la dermis, tanto superficial como dermis profunda.
B: Tercer grado, compromiso subcutaneo. Más graves.
Cuanto tiene que ser el porcentaje de quemadura para que el paciente tenga un shock Gran Quemado
Mayor a 20% de quemaduras AB o B.
Evaluación inicial en Gran quemado
- Detener quemadura
- ABCDE
- Determinar superficie corporal quemada
- Reemplazar líquidos
- Prevenir hipotermia
ABCDE: A. Via aerea y gran quemado
Sospechar lesión:
Según características del lugar: como si el incendio fue en un lugar cerrado, si hubo presencia de humo, inhalar humo hirviendo indica injuria inhalatoria.
Signos clínicos del paciente: Pacientes con quemadura en cara, cuello o tronco superior. Vibrisas quemadas (pelos de la nariz quemados). Esputo carbonáceo. Presencia de carbón en orofaringe. Eritema o edema de orofaringe, edema lingual. Disfonía. Estridor. Taquipnea o disnea. Broncorrea. Compromiso de conciencia.
Si hay lesión en via aerea o se sospecha => Manejo avanzado VA en mayoría de los casos. Intubar.
ABCDE: B. Ventilación
Siempre administrar oxigeno al 100% inicialmente. O2 FiO2 100%
Hasta descartar injuria inhalatoria. Luego se titula según SatO2
Para que más puede necesitar oxigeno un paciente gran quemado
Manejo de la intoxicación por monóxido de carbono.
ABCDE: C. Circulación
OBJETIVO: Optimizar perfusión.
- Realizar ecg.
Frente a hipotensión: DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS. OJO: hipotensión en un paciente gran quemado se ve luego de 1-2 horas, si llega un paciente en menos de ese tiempo con hipotensión sospechar otra cosa como:
- Taponamiento cardiaco
- Neumotórax a tensión
- Hemorragias
ABCDE: D. Déficit Neurológico
- Siempre evaluar escala de Glasgow
- Pupilas
- Descartar:
- Hipoxia (se corrige con oxigeno)
- Intoxicación por CO (se corrige con oxigeno)
- Hipovolemia/shock -> se corrige con volumen
- HGT
=> Si el paciente está comprometido de conciencia también puede ser por causas que se corrigen rápidamente con el manejo inicial
ABCDE: E. Exposición
- EXPONER COMPLETO: Retirar ropa quemada, retirar objetios, siempree quitar toda la ropa. Y siempre buscar otra lesión concomitante.
- CALCULAR SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA TOTAL: Con la regla del 9%. Estimar profundidad de lesiones (A, AB, B)
- EVITAR HIPOTERMIA: Limpiar heridas y cubrir con mantas limpias
¿Cómo se calcula SCQ?
Regla 9% de wallace.
- Cabeza y cuello: 9%
- Cada brazo completo: 9% (4.5% por cara anterior y 4.5% por cara posterior).
- Cada pierna completa: 18% (9% por cara anterior y 9% por cara posterior).
- Tronco anterior: 18% (9% tórax y 9% abdomen).
- Tronco posterior: 18% (9% espalda alta y 9% espalda baja).
- Perineo: 1%
Es muy importante para estimar el volumen a pasar.
Manejo inicial GQ
- Estabilizar via aerea - O2 al 100%.
- Evaluar y tratar toxicidad concomitante: CO, Cianuro
- Enfriar -> Uso de mantas frias
- Cuidado de quemaduras
- MANEJO DEL DOLOR CON OPIOIDES
- +- VAT
¿Cómo se reponen fluidos en GQ?
- Calcular en 24 horas.
HORA 0 -> En el momento del accidente. NO cuando llega a SU.
Se calcula la reposición con la: Formula de Parkland:
4 ml Ringer lactato x % SCQ x kg
- El 50% en las primeras 8 horas.
- El otro 50% en las siguientes 16 horas.
No se incluyen quemaduras tipo A.
OjO: Si el paciente llego 2 horas despues el accidente al SU, se pasa el 50% en las primeras 6 horas. Hora 0 es en el accidente.
Es mucho volumen.
En caso de sospechar injuria inhalatoria o reanimación tardía del paciente, ¿Cómo se reponen fluidos?
Se sube el volumen que se le da:
5,6 ml RINGER LACTATO X %SCQ X KG
Como se ajustan los fluidos
Ajustar según metas:
1. PAM
2. Perfusión clínica
3. Diuresis: ES LA MÁS IMPORTANTE
Meta de Reanimación: Diuresis
DIURESIS: 0.5 - 1 ML/KG/HORA
Si el paciente tiene menos de esa diuresis: Se aumenta velocidad de infusión.
Si tiene más: Le bajamos a la velocidad de infusión.