Pancreatitis Aguda Flashcards
Definición
Enfermedad caracterizada por la inflamación aguda del páncreas debido a la activación precoz de proenzimas pancreáticas principalmente tripsina, con un compromiso variable de la glándula y de los órganos regionales y a distancia.
Epidemiologia
Variabilidad cambia en las distintas zonas del mundo, incidencia a nivel mundial 4,9 a 74,7 por 100.000 habitantes.
EN CHILE
Incidencia de aprox 43 cada 100.000 habitantes.
70% ocurre entre 20 y 64 años.
La mortalidad promedio de PA es de 5% pero varia dependiendo del grado de complicación de pancreatitis.
Fisiopatología
La pancreatitis aguda (PA) es el resultado final de una activación enzimática anómala dentro de las células acinares del páncreas, la ruptura de las células acinares, la autodigestión del páncreas y, como consecuencia, pancreatitis.
Además, se produce la liberación de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6), que activan la cascada inflamatoria, desencadenando una respuesta inflamatoria local y luego sistémica.
Etiología
En chile:
- Biliar es la más común (80%)
- Idiopatica 6-10%
- Alcoholica 1,8%: Requiere un consumo de alcohol importante, al menos 5 años de consumo.
- Hipertrigliceridemia: Trigliceridos >1000, se busca en todo paciente sin evidencias de litiasis ni historia de OH
- Drogas 0,2%
- Otras causas como neoplasias, virales, infecciones, parasitos, hiperparatiroidismo.
Presentación Clinica
Cuadro caracteristico es:
- Dolor abdominal agudo epigastrico irradiado en faja, intenso y subito, acompañado de nauseas y vomitos. Dolor que se atenua a la inclinación anterior del Torax
Tambien se podria acompañar:
- Deshidratación (por vomitos), Compromiso hemodinamico por el SIRS asociado a PA o por la deshidratación. Distensión abdominal, RHA disminuidos, Derrame pleural.
MUY RAROS:
Irritación peritoneal, signo de cullen (equimosis periumbilical), signos de grey turner (equimosis en flancos), por pancreatitis graves necrohemorragicas. Que serian indicadores de mayor gravedad
Diagnostico
Se requiere tener 2 de 3 criterios para hacer el diagnostico de Pancreatitis aguda.:
CLINICA, LABORATORIO E IMAGEN
- Si tengo clinica característica y laboratorio, no se requiere de imágenes.
- Si la clinica es inespecífica o si el laboratorio no esta tan elevado se puede requerir apoyo de imágenes.
Exámenes de Laboratorio
El diagnostico de laboratorio se hace con Enzimas Pancreaticas Mayor o igual a 3 veces el valor normal del laboratorio donde se procesa la muestra.
Amilasa: Se eleva a las horas hasta 3-5 dias. Puede aumentar por multiples causas (IAM, isquemia intestinal, y otros fenomenos inflamatorios), limitaciones en sensibilidad y especificidad. E 20% de los pacientes puede estar normal.
Lipasa: Es más especifica, se eleva a las primeras horas de PA, persiste elevada por más tiempo (hasta 2 semanas), En pacientes conDM los valores pueden ser mas altos.
Estos parametros ayudan al diagnostico.
NOO son valor pronostico, NO permiten realizar ni seguimiento Ni control de inflamación, permenecen elevadas y seguiran elevadas, un paciente con lipasa de 10.000 no significa que este más grave que una lipasa de 1000
Examenes Complementarios
Parametros inflamatorios:
- Hemograma para ver presencia de leucocitosis
- PCR
- VHS
Que guien sospecha etiologica:
- Perfil hepatico - Bilirrubina: Sospechando etiologia biliar.
- Perfil lipidico: Sospechando etiologia por hipertrigliceridemia.
Clasificar según severidad:
- Funcion renal
- Hematocrito
- Gases venosos / arteriales
- Ac Lactico
Imagen
Se utiliza apoyo de imágenes cuando la clinica no es clara o no es la habitual o los valores de laboratorio son bajos y existe DUDA diagnostica.
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE EV:
- Mejor imagen para realizar dx, costo efectividad, alta sensibilidad y especificidad y rendimiento.
- En general se solicita a las 72-96 horas del inicio de los síntomas.
- Se utiliza como seguimiento en pancreatitis aguda grave, idealmente 7-10 días después del scanner inicial.
- También se utiliza en caso de deterioro clínico y sospecha de nueva complicación.
En las primeras horas podría ser un TAC normal: NO tomar a menos que sea en caso de duda diagnostica.
Consideraciones, porque es importante estratificar al paciente
Es importante estratificar el cuadro según gravedad (por ejemplo score APACHE II), para guiar la búsqueda de complicaciones, tratamiento y pronóstico. Muchos de los pacientes que cursan una PA severa se presentan inicialmente sin signos de gravedad, por lo que es fundamental pesquisar aquellos factores que le confieran mayor riesgo al paciente.
Clasificaciones según severidad
Definiciones de Atlanta 2012:
- PA leve: Sin complicaciones locales ni falla organica
- PA Moderada: Falla orgánica transitoria (<48 horas) y/o complicación local
- PA Severa: Falla orgánica mayor a 48 horas, Se da en 15-20% de los pacientes. Mortalidad 13-35% (mayor a la mortalidad global). Si es una PA severa con complicación local infectada pueden alcanzar una mortalidad del 50%
Clasificación de Falla Orgánica
2 o mas puntos en la Escala Modificada de Marshall, que evalúa si hay falla renal, compromiso hemodinámico ventilatorio.
-PaFIO2/ Requerimiento de oxigeno
- Función Renal: creatinina
- Presión arterial
Clasificación de Baltazar que es
Clasificación imagenológica, pero no tiene gran incidencia en la práctica ya que NO cambia conducta.
BISAP
Es un índice clínico de gravedad en pancreatitis aguda. BISAP (“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis”) Se puede calcular al ingreso o seriadamente para ver la evolución del paciente.
Mide BUN, altercaciones nivel de conciencia, SRIS, edad mayor a 60 años, y derrame pleural.
Ventajas:
- Más simple (solo 5 tópicos).
- Usa laboratorio de rutina.
- Se puede calcular al ingreso.
- Equivalente a otros puntajes para evaluación de casos severos.
- Puntaje ≥ 2 predictor de PA grave.
Manejo Inicial
Manejo de soporte.
- Según gravedad, decidir si Hospitalización, en piso o en unidades de paciente critico uti - uci.
- Hidratación EV guiada por metas: FC, PAM, PVC, diuresis, BUN
- Analgesia: Escalando, paracetamol, metamizol, y opioides.
- Nutrición: Ideal que sea lo más precoz, se recomienda VO en PA leve, en casos de vomitos, dolor, ileo preferir via enteral. SNG vs SNY comparables en eficacia y seguridad.
PA severa: Nutrición enteral, ya que evita complicaciones infecciosas, Parenteral NO - ATB NOO SE RECOMIENDAN, no disminuyen morbimortalidad, ademas pueden hacer complicaciones infecciosas más graves. Se indica siempre cuando hay una necrosis que compromete más del 30% del pancreas y se recomienda cuando hay sospecha de infección (ITU, COLANGITIS), o abscesos o colecciones.
- Cirugia:
Colecistectomia se recomienda en PA biliar leve durante la hospitalización para prevenir nuevos episodios. despues del cese del dolor, alimentandose por VO y parametros inflamatorios a la baja. Aunque en caso de colecciones diferir hasta resolución.
ERCP: De rutina no esta recomendada, en PA asociada a colangitis u obstrucción biliar la ERCP está indicada.
