DAÑO HEPATICO CRONICO (ZEBALLOS) Flashcards
Definición
Se conoce como daño hepático crónico una injuria prolongada al hígado que puede deberse a diferentes causas, pero que producen una progresiva fibrosis hepática, que puede llevar a cirrosis y fallo hepático.
Esta condición es irreversible y afecta la capacidad del hígado para realizar sus funciones normales, incluyendo la desintoxicación, producción de proteínas y almacenamiento de nutrientes.
Epidemiologia
En Chile, las enfermedades hepáticas crónicas son una causa significativa de morbilidad y mortalidad (tasa de 24,11 por cada 100.000 habitantes) .
2,8% de la población a nivel nacional reporta tener un diagnostico medico de daño hepático.
Fisiopatología
Independiente de la causa de origen, las características patológicas de la cirrosis son producidas por un desarrollo progresivo de fibrosis, debido a la activación de las células estrelladas del hígado que resulta en una formación de cantidades aumentadas de colágeno y otros componentes de matriz extracelular y además poseen propiedades contráctiles que aumentan la resistencia vascular intrahepatica.
Estas modificaciones progresan hasta el punto en que se produce una alteración de la arquitectura hepática y formación de nódulos regenerativos (por estimulación a la regeneración de los hepatocitos que sobreviven por parte de las células estrelladas).
Estos cambios provocan una disminución de la masa hepatocelular y por lo tanto de la función hepática, y una alteración del flujo sanguíneo debido a la reorganización vascular.
Etiologias
Hay una gran cantidad de etiologías que pueden culminar en cirrosis ya sea provocando una inflamación hepática crónica o por colestasis. Las principales causas en:
- Alcoholismo
- Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC)
- Esteatosis hepática no alcohólica
- Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias (Hemocromatosis, enf. de Wilson, déficit de alfa-1 Antitripsina, fibrosis quística, etc.)
- Hepatitis autoinmune
- Cirrosis biliares (Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante secundaria, colangiopatía autoinmune)
- Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.)
Manifestaciones Clínicas del Daño hepático crónico
Manifestaciones Clínicas:
- Fatiga y malestar general.
- Ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas) debido a la acumulación de bilirrubina.
- Ascitis (acumulación de líquido en el abdomen) por hipertensión portal.
- Edema periférico.
- Esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) debido a la congestión portal.
- Varices esofágicas y hemorragias digestivas por la hipertensión portal.
- Encefalopatía hepática: Cambios en el estado mental debido a la acumulación de toxinas (como amoníaco).
- Hepatomegalia o hígado palpable, a veces doloroso.
Valoración inicial
En la evaluación inicial si es que el paciente se encuentra compensado, pudiese encontrarse asintomático o bien presentar solo síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad, fatiga, pérdida de peso.
Se debe indagar también sobre presencia de calambres musculares, equimosis o hematomas que aparecen con facilidad, fiebre, diarrea, confusión, trastornos del sueño, amenorrea o alteraciones del ciclo menstrual en mujeres y manifestaciones de hipogonadismo en hombres (se ven con mayor frecuencia en cirrosis alcohólicas o hemocromatosis). También pueden presentar manifestaciones que orientan hacia una pérdida de la función hepática o hacia la etiología de base de la cirrosis.
Al examen físico hay diferentes hallazgos que nos pueden orientar hacia la presencia de un daño hepático crónico e insuficiencia hepática como:
- ictericia
- Arañas vasculares
- Ginecomastia
- Signos de feminización en los hombres como perdida de vello sobretodo en la zona axilar, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, eritema palmar, hipertrofia parotídea, hipocratismo digital o la presencia de asterixis.
Descompensación en Daño hepático crónico.
- Ascitis
- Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)
- Encefalopatía hepática
- Hemorragias variciales
- Síndrome hepatorenal
- Síndrome hepatopulmonar
- Carcinoma hepatocelular
Exámenes complementarios
Debe pedirse también un hemograma con formula y recuento leucocitario para evaluar la presencia de anemia u otras alteraciones que pueden estar presentes en los pacientes cirróticos como por ejemplo una pancitopenia secundaria al hiperesplenismo.
Siempre es de importancia estudiar la función renal de estos pacientes, sobre todo aquellos que presenten ascitis refractaria al tratamiento médico, lo que debe hacer sospechar la presencia de un síndrome hepatorenal. Se deben medir valores de creatinina plasmática, urea y electrolitos, y además completar los estudios de bioquímica sanguínea con glucosa en sangre, GGT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total y directa, calcio, proteínas totales y albumina, que usualmente se encontraran alterados en los pacientes cirróticos[11].
Orina completa con sedimento urinario en la que se debe explícitamente solicitar niveles de potasio, sodio, urea y creatinina en orina[11]. La presencia de gérmenes o leucocitos puede alzar la sospecha de una infección urinaria ya sea concomitante o como causa de la descompensación, además el cálculo de la FeNa permite sospechar la presencia de síndrome hepatorenal si se encuentra < 1 %.
Pruebas de coagulación: El tiempo de protrombina y % de actividad permiten estimar el compromiso de la función hepática, siendo el % de actividad en conjunto con el INR factores que influyen directamente en el pronóstico del paciente.
En pacientes en los que se sospecha la presencia de hidrotórax hepático se debe solicitar una radiografía de tórax PA y lateral, una de abdomen simple y la medición de gases en sangre arterial[11].
En pacientes que presenten ascitis se debe realizar una paracentesis diagnostica y medir en el líquido niveles de proteínas totales, albumina, estudio de celularidad con recuento y formula leucocitaria[11]. La realización de una paracentesis está contraindicada en pacientes que presenten un % de actividad de protrombina < 40%[11].
También podrían solicitarse marcadores específicos para el estudio etiológico de la cirrosis en casos en que se sospeche de una etiología particular en la que se deba instaurar un tratamiento específico como por ejemplo en la hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis entre otras.
Criterios de Ingreso
Al momento de decidir el destino del paciente el conocer el pronóstico y la probabilidad de mortalidad es un factor de gran importancia y que debe tomarse en cuenta, para esto existen distintos modelos predictivos como el de
Child-Pugh o el
MELD score.
El índice de Child-Pugh clasifica a los pacientes con cirrosis en 3 etapas, A, B y C, siendo la A una cirrosis bien compensada asociada a una sobrevida al año de 100% y la etapa C una cirrosis descompensada, asociada a una sobrevida al año de un 45%[7]. Para el cálculo de este se considera la bilirrubina total, el % de actividad de protrombina, la albumina y la presencia de ascitis y/o encefalopatía.
El MELD score por otro lado, es utilizado para priorizar a los pacientes que requieren un trasplante hepático y también para seleccionar a los posibles candidatos, sin embargo actualmente está comenzando a tomar un rol predictivo pronostico en los pacientes no sometidos a trasplante hepático[7]. Se calcula de acuerdo a los niveles totales de bilirrubina, creatinina, INR y a la etiología de la cirrosis. Se recomienda que los pacientes con un MELD score ≥ 10 debieran ser referidos a un centro especializado para la evaluación de un posible trasplante hepático[7].
Además se recomienda la evaluación por un especialista en los casos de cirrosis descompensadas, que presenten complicaciones mayores o que vayan a requerir tratamiento para una etiología especifica[7].
Dentro de los pacientes que presenten complicaciones mayores de la cirrosis todos debiesen hospitalizarse para su manejo y estudio, con excepción de la ascitis, que de por si cuenta con sus propios criterios de ingreso, por lo que debiesen hospitalizarse los paciente que solo presenten ascitis como complicación y cumplan con alguno de los criterios de ingreso siguientes[11]:
Ascitis de inicio reciente, que no se ha estudiado previamente
Ascitis diagnosticada previamente en la que se sospeche la presencia de alguna enfermedad sobre agregada
Toda ascitis que se acompañe de fiebre, debido a la posibilidad de una peritonitis bacteriana espontanea
Ascitis a tensión
Ascitis que se acompaña de síndrome hepatorenal
Ascitis con derrame pleural
Ascitis con mala respuesta a tratamiento médico (pérdida de peso menor a 200 gr al día con un sodio urinario menor a 50 mEq/día)
Ascitis refractaria (sin respuesta a dosis máximas de espironolactona y furosemida durante una semana)
Exámenes de Laboratorio en Daño hepático Crónico
Función hepática: Elevación de enzimas hepáticas (ALT, AST), bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT.
Pruebas de función renal: Para evaluar la función renal, que puede estar comprometida en casos avanzados.
Niveles de proteínas plasmáticas: Albúmina baja en casos de cirrosis avanzada.
Pruebas serológicas para hepatitis B y C, así como otras infecciones virales.
Perfil de coagulación (INR, tiempo de protrombina) para evaluar el riesgo hemorrágico en cirrosis.
Imagenología:
Ecografía hepática: Útil para detectar hepatomegalia, ascitis, o signos de cirrosis (como cambios en la textura hepática).
Manejo Inicial en Urgencias o Médico General:
Estabilización hemodinámica:
Control de la presión arterial, hidratación y tratamiento de las complicaciones agudas (ej., sangrado de varices, encefalopatía hepática).
Manejo de ascitis y edema:
Uso de diuréticos (espironolactona, furosemida) para controlar el exceso de líquido. En casos graves, paracentesis para drenaje de líquido ascítico.
Tratamiento de encefalopatía hepática:
Administrar lactulosa para reducir los niveles de amoníaco en sangre, o rifaximina como antibiótico en casos graves.
Control de sangrado:
Si el paciente tiene hemorragia digestiva por varices esofágicas, se deben utilizar vasoconstrictores (como octreótido) y realizar una ligadura endoscópica de las varices.
Tratamiento etiológico.
