Trauma Abdominal Flashcards
O que o traumatismo abdominal pode causar no paciente?
Sangramento importante (lesão de vísceras sólidas ou grandes vasos) e irritação peritoneal (grande quantidade de sangue ou alças lesadas).
Qual o objetivo da avaliação diagnóstica inicial do trauma de abdome?
É eu identificar se esse paciente vai imediatamente para a laparotomia exploratória (indicação cirúrgica imediata) ou não.
Imagem regiões anatômicas do abdome e transição toracoabdominal (TTA).
Limite superior anterior: linha horizontal ao nível dos mamilos. Limite inferior anterior: gradio costal. Limite superior posterior: ângulos inferiores das escápulas.
Quais exames podem ser utilizados na investigação do trauma abdominal?
TC contrastada de abdome, Lavado peritoneal diagnóstico (LPD), ultrassonografia (FAST, e-FAST, RUSH, RUSHED) e videolaparoscopia.
Comente sobre a TC contrastada na investigação abdominal.
É o melhor exame para a investigação abdominal no trauma, sendo capaz de visualizar estruturas intra e retroperitoneais. No entanto, não é tão bom para lesões em vísceras ocas. Esse exame EXIGE estabilidade hemodinâmica para ser realizado.
Comente sobre o lavado peritoneal difuso (LPD) na investigação abdominal.
É o melhor exame para detectar sangue na cavidade abdominal, sendo muito sensível. Ele é realizado da seguinte forma: incisão infraumbilical com passagem de um cateter, aspiro o conteúdo e, se o aspirado conter mais de 10 mL de sangue ou restos alimentares, o exame é positivo, indicando LE de emergência. Caso negativo, em seguida eu insiro solução cristaloide aquecida (1L) e deixou por 5 mintuos. Após esse tempo, eu coleto e envio para o laboratório. O exame é dito positivo se esse coletado conter: Hc > 100.000, leucócitos > 500, amilase > 175 ou bile.
Em quais pacientes o LPD deve ser feito de forma diferente e qual forma é essa?
Em gestantes e pacientes com fratura de pelve. A opção nesses pacientes é fazer o LPD de forma aberta (incisão supraumbilical).
Comente sobre o FAST (janelas analisadas, variações, RUSH e RUSHED).
São 4 janelas analisadas no FAST, hepatorrenal (Morrison), esplenorrenal, fundo de saco de Douglas e pericárdio. É um exame com acurácia extremamente semelhando ao LPD em caso de examinador experiente, o problema dele é que é examinador dependente. Outros exames, como o RUSH, analisam outras janelas, como a paraesternal e apical 4 câmaras (coração), cava inferior e aorta. O RUSHED acrescenta a todas essas janelas (FAST + RUSH) a avaliação de gravidez ectópica e TVP na panturrilha. O FAST não avalia bem diafragma e retroperitônio e não distingue sangue de ascite e urina.
Comente sobre a videolaparoscopia na avaliação abdominal.
Assim como a TC, EXIGE estabilidade hemodinâmica, sendo usado principalmente para feridas penetrantes na transição toracoabdominal (TTA).
Qual a primeira pergunta que devo me fazer na abordagem inicial do trauma abdominal?
Devo me perguntar se esse é um abdome cirúrgico.
O que é o abdome cirúrgico?
São sinais que, se presentes, devem direcionar esse paciente para a laparotomia exploratória imediata. No caso de ferimento penetrante (aberto), os sinais são peritonite, choque/instabilidade hemodinâmica e evisceração. No ferimento contuso (fechado), os sinais são peritonite, retropneumoperitônio e pneumoperitônio.
Qual a próxima conduta em caso de ausência de abdome cirúrgico na avaliação abdominal?
Caso não seja um abdome ciúrgico, devo seguir fluxogramas diferentes para o trauma aberto e o trauma fechado.
Quais as indicações de laparotomia em abdome não cirúrgico por trauma penetrante?
No trauma aberto sem abdome cirúrgico, devo diferenciar entre FAF e FAB. O FAF SEMPRE há indicação de cirurgia imediata pela presença de lesões intra-abdominais significativas em mais de 90% dos casos. Já em FAB eu sigo o fluxograma da imagem.
Quais as indicações de laparotomia em abdome não cirúrgico por trauma contuso?
Em caso de abdome não cirúrgico por trauma contuso, eu devo avaliar a estabilidade hemodinâmica desse paciente. 1. Caso haja estabilidade hemodinâmica, esse paciente vai para a TC contrastada de abdome (como cerca de 30% desses pacientes instabilizam durante a TC, eu posso considerar fazer um FAST/LPD antes e avisar a radiologia). A indicação ou não de cirurgia vai depender do grau da lesão do órgão acometido. 2. Caso haja INSTABILIDADE hemodinâmica, eu devo avaliar se esse paciente é ou não politraumatizado. 2.a) Caso ele seja politraumatizado e eu não consiga definir precisamente a fonte dessa instabilidade (fratura de pelve, ossos longos, tórax ou abdome), esse paciente deve ser submetido ao FAST/LPD. Caso positivo, a fonte da instabilidade é o abdome e eu devo encaminhar para a laparotomia exploratória. 2.b) Caso ele não seja um politraumatizado, só tendo lesão em abdome (escoriação, distensão, sinal do cinto de segurança), eu devo encaminhar para laparotomia exploratória pois a fonta dessa instabilidade é o abdome.
Quais os requisitos para conduta conservadora no trauma de abdome?
Todos os seguintes critérios devem ser preenchidos: não pode ser abdome cirúrgico, é OBRIGATÓRIA a estabilidade hemodinâmica e devo estar em um ambiente capacitado para realizar a terapia conservadora (hospital 3ário, cirurgião de plantão, TC, angiografia disponível, etc).
Quais os órgãos abdominais mais frequentemente lesados em FAF?
ID > cólon > figado > estruturas vasculares abdominais.
Quais os órgãos abdominais mais frequentemente lesados em FAB?
Fígado > ID > diafragma > cólon.
Qual a conduta em FAB em flanco e dorso do abdome? Explique.
Caso o abdome não seja cirúrgico, como nessas regiões é difícil avaliar se houve ou não comprometimento abdominal pela exploração digital (na parede anterior, eu vejo isso pelo comprometimento da bainha do reto, no flanco e dorso eu não tenho isso), eu devo encaminhar esse paciente para os exames complementares (TC de abdome em triplo contraste - IV, oral e retal).
Qual estrutura é mais comumente acometida em trauma da TTA? Qual a consequência?
O diafragma, sendo que a principal consequência é a herniação traumática de vísceras abdominais, que pode ocorrer de forma imediata ou ao longo dos anos por comprometimento de fibras diafragmáticas. Essas hérnias podem causar insuficiência respiratória grave.
Sempre há envolvimento abdominal em traumas da TTA? Explique.
Não, isso depende muito da fase do ciclo respiratório em que o paciente se encontrava no exato momento do trauma: durante a expiração, o diafragma sobe e favorece a lesão abdominal.
Qual a conduta em paciente vítima de trauma na TTA?
Em pacientes com abdome cirúrgico, a conduta é a laparo. Porém, caso esse paciente estiver estável hemodinamicamente e assintomático, por ele poder ter uma lesão diafragmática/abdominal que ainda não se manifestou, a videolaparoscopia com rafia do diafragma, caso lesado, é a conduta mais adequada.
Quais os principais órgãos lesados em trauma fechado de abdome?
Baço > fígado > hematomas retroperitoneais > ID.
Quando devo indicar LPD ou FAST?
- Vítimas de contusão abdominal em que o exame físico não é confiável (peritonite) por rebaixamento do NC. 2. O abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia no paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica (vide fluxograma de indicação de laparotomia em trauma contuso). 3. Hipotensão no politrauma sem causa aparente.
Quais as lesões que podem não ser diagnosticadas pelo LPD?
Lesões que não estão na cavidade intraperitoneal: bexiga extraperitoneal, lacerações diafragmáticas, hematomas retroperitoneais, lesões pancreáticas e duodenais (porção retroperitoneal).
Quais as CI absolutas do LPD?
Presença de sinais de abdome cirúrgico: peritonite, evisceração, retropneumoperitôneo e pneumoperitôneo.
Qual a importância da presença de líquido livre na TC de abdome?
Esse líquido pode ser tanto sangue quanto conteúdo de vísceras ocas, portanto requer avaliação cuidadosa: caso haja lesão de vísceras sólidas, o líquido provavelmente é dessa lesão. Caso não haja lesão de vísceras sólidas mas há líquido, pode ser de vasos mesentéricos (cessam rapidamente) ou de ID. Em ambos, o sinal do cinto de segurança está presente. Líquido em mais de 1 quadrante é muito provável que seja por comprometimento intestinal -> laparotomia.
Por que não é realizado esplenectomia em todo paciente com lesão esplênica?
Pelas graves complicações possíveis da esplenectomia total, como a sepse fulminante pós-esplenectomia (principalmente por pneumococo, meningococo e Hib).
Qual o QC da lesão esplênica?
Sinal de Kehr (dor subescapular esquerda - evidencia hemoperitôneo que ocorre na lesão esplênica). A fratura de arcos costais à esquerda também sugere lesão esplênica.
Quais as indicações de conduta conservadora na lesão esplênica?
Paciente estável hemodinamicamente, sem sinais de peritonite, sem alterações de coagulação e com graus I-III.
À partir de qual grau de lesão esplênica está indicada a esplenectomia?
À partir do grau 4 de lesão esplênica (desvacularização > 25%). Grau V: pulverização do baço
Quais as indicações de esplenectomia parcial/total? Qual a conduta após esplenectomia?
Grau IV de lesão, peritonite, instabilidade hemodinâmica com FAST/LPD +, e coagulopatia.
O que significa uma coleção hiperdensa formada por contraste na TC de baço? Qual a conduta nesse caso?
Significa uma lesão sangrante (contrast blush), sendo abordada por embolização angiográfica, não necessitanto de cirurgia.
Qual a conduta nos pacientes com lesão de baço não candidatos à cirurgia (terapia conservadora)?
Internação em CTI por 48-72 com monitorização frequente, exame físico e avaliação do hematócrito. Queda no Hc requer nova TC.
Como é a divisão anatômica do fígado por segmentos?
É feita pelos ramos da veia porta e veia hepática. São os segmentos de Couinaud.
Quando vou fazer conduta conservadora do trauma hepático? Como ela é feita?
Hoje, a maioria das abordagens em lesão hepática é a conservadora, sendo indicada em lesões de grau I-V, estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. Repouso absoluto por 5 dias (48h em CTI) com avaliação constante do Hc (caso alterado -> TC).
Quando a cirurgia está indicada na lesão hepática? O que é realizado na cirurgia?
Em instabilidadae hemodinâmica e lesão hepática grau VI (avulsão hepática). Em lesões simples, pode-se realizar rafia, hemostáticos tópicos ou compressão. Em lesões complexas, faz-se a ressecção segmentar (dos segmentos de Couinaud).
Qual a conduta em caso de sangramento hepático profuso? Explique.
Em sangramento hepático profuso que dificulta a abordagem cirúrgica da lesão, faz-se a manobra de Pringle, que é um clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal.
Qual a importância da manobra de Pringle?
É importante para avaliar qual estrutura está sangrando: caso o sangramento cesse, era um ramo da veia porta ou artéria hepática, caso não cesse, o sangue é de uma lesão venosa justa-hepática (veia cava retro-hepática ou veia hepática).
Qual a conduta em lesões venosas justa-hepáticas (grau V)?
Tentar compressas. Se não parar, medidas heroicas com mortalidade altíssima (começa a rezar).
Qual a conduta em lesão hepática grau VI?
Hepatectomia total e internação em CTI para aguardo do transplante (até 36h de espera).
Quais características anatômicas do duodeno são importantes no trauma duodenal?
A maior parte do duodeno é retroperitoneal e ele está em íntimo contato com a cabeça do pâncreas.
Qual a clínica da laceração de duodeno?
Retropneumoperitôneo: dor lombar que irradia até a região escrotal, escoliose antálgica, crepitação ao toque retal (~enfisema subcutãneo). Pode haver aspiração de sangue na SNG. Na radiologia, eu vejo ar delineando os rins.
Como as forças atuam na fratura de pelve?
Lateral, AP e vertical.
Quais são as zonas de localização dos hematomas?
Zonas 1, 2 e 3.
