Acesso Venoso Central Flashcards
O que é um AVC?
É um cateter inserido cuja extremidade atinja a VCS ou VCI, independentemente do local de inserção (pode ser de inserção periférica - PICC - ou de inserção central - CICC, como VJI, VF e VSc).
Qual a técnica se passagem de um CVC pela técnica de Seldinger?
Preparar a pele > cobrir o paciente > identificar marcos anatômicos > fazer o botão anestésico (lidocaína 1% ou bupivacaína) > canular a veia com a agulha introdutora padrão > inserir o fio guia de ponta J pela agulha de acesso até a marcação no fio > remover a agulha enquanto controlo o fio guia > passar o dilatador (cuidando para não perder o fio guia) > passar o cateter pelo fio guia > retirar o fio guia > aspirar sangue de cada lúmen e enxaguar com solução salina > prender o cateter > confirmar a posição por rx tórax.
Devo usar antimicrobianos tópicos no CVC?
Não, pois não houve redução na taxa de infecção, mas sim um aumento na taxa de resistência e colonização por cândida.
Quando e como confirmar a posição do CVC?
Devo sempre confirmar, exceto se for um cateter femoral. Pode ser feita com rx tórax ou fluoroscopia.
Como retirar o CVC?
Posição supina, fazer a remoção durante a expiração (evitar passagem de ar pelo orifício para dentro dos vasos - embolia gasosa). Deve-se aplicar pressão firme por pelo menos 3 minutos no local.
Quais as consequências do aumento no lúmen dos CVCs?
Quanto maior o n° de lúmens, menor é a taxa máxima de infusão, maior a taxa de trombose do cateter e de infecção da corrente sanguínea.
Qual a diferença dos PICCs para os cateteres centrais de inserção central?
PICCs: inserção em veias periféricas de MMSS (basílica, cefálica ou braquial), sendo mais fácil a inserção, menos complicação da inserção e melhor tolerância do paciente. Acredita-se que são mais trombogênicos que os CICCs pelo menor lúmen das veias cateterizadas.
CICCs: jugular, femoral e subclávia, sendo geralmente para acesso temporário.
*Não há diferença na taxa de infecção, porém a TVP é mais comum nos PICCs.
Quando so PICCs devem ser evitados?
DRC (maior risco de TVP e estenose do vaso).
Quais os usos do CVC?
Monitorização hemodinâmica, administração de fluidos e medicamentos e NPT.
Quais as vantagens e desvantagens de cada local de acesso do CICC?
Jugular interna: menor risco de pneumotórax. Caso haja formação de um hematoma que possa comprometer a via aérea, é mais fácil de realizar a compressão.
Qual a diferença do AVC pela subclávia direita e pela esquerda?
A esquerda permite um melhor posicionamento da ponta do catéter, porém apresenta maior risco de pneumotórax (pelo ápice pulmonar estar mais alto que o direito) e de lesão do ducto torácico, porém a subclávia direita está mais relacionada ao mau posicionamento e trauma do vaso.
Quais as diferenças entre o CVC jugular interno e o subclávio?
O subclávio está associado a um menor número de infecção, mas uma maior taxa de falha de inserção e pneumotórax. O subclávio deve ser evitado em coagulopatas pela dificuldade de compressão caso haja formação de um hematoma.
Qual a diferença do CVC femoral para os outros?
Está ralacionado a um maior n° de TVP e infecções do cateter, também não permitindo a deambulação.
Quais os principais AVCs para curto prazo (dias)?
Os CICCs não tunelizados. Os PICCs também podem ser usados.
Quais as principais complicações relacionadas aos AVCs?
Imediatas: sangramento, punção arterial, arritmia, embolia aérea, lesão do ducto torácico (SC ou J esquerdas), mau posicionamento e pneumotórax/hemotórax.
Tardias: infecção, trombose, TEP, estenose venosa, mau funcionamento, migração de cateter, perfuração miocárdica.
Quais as diferenças de complicações de acordo com o sítio do CICC?
O CVC na SC está relacionado com maiores complicações mecânicas, porém menos relacionado a infecções e trombose sintomática.
Qual a diferença na incidência de pneumotórax pelo CVC de acordo com os sítios de punção?
É a principal causa de pneumotórax iatrogênico.
JI: baixa taxa de pneumotórax (< 0,1%).
SC: maior taxa de pneumotórax (2,3%).
O que pode evidenciar pneumotórax pelo CVC?
A presença de ar na aspiração da seringa, sinais e sintomas de desconforto respiratório. Pode evoluir rapidamente com pneumotórax hipertensivo, principalmente em pacientes em VM.
Quando pode ocorrer a embolia gasosa pelo CVC?
Na inserção, durante o uso ou no momento da remoção. É uma complicação rara mas potencialmente fatal.
O que aumenta o risco de entrada de ar pelo CVC?
Posição vertical, hipovolemia e inspiração durante a inserção do cateter (posição de Trendelemburg reduz esse risco significativamente).
Qual a conduta na embolia gasosa?
Trendelemburg + decúbito lateral esquerdo = prender o ar ápice do VD. O2 a 100% está relacionado com maior taxa de absorção desse ar.
Qual o problema da punção inadvertida ao tentar passar um CVC?
Apesar de não promover grande sangramento, está relacionada com a formação de um hematoma expansivo que pode comprimir as estruturas adjacentes, como obstrução das VAs. Além disso, pode haver formação de pseudoaneurisma, trombose arterial, hx e AVCi.
Qual a conduta em caso de punção inadvertida da artéria?
Retirar imediatamente a agulha e realizar compressão local por pelo menos 15 minutos para prevenir a formação do hematoma.
Qual a conduta se for a artéria for canulada pela agulha?
Se for na femora, pode-se retirar e pressionar. Se for na subclávia ou carótida, deixar a agulha na artéria e contatar imediatamente o cx vascular.
Como o CVC pode infectar?
No local de saída do cateter ou sistêmica.
Quais as manifestações da infecção local do CVC?
Inflamação no local de inserção, havendo eritema, crostas e exsudato na região. A maioria dessas infecções não estão associadas a bacteremia.
Quais os microrganismos na infecção local de CVC e qual a conduta?
Principalmente os estafilococos, respondendo bem a medidas locais, como ATB tópicos (mupirocina). A remoção do cateter geralmente não é necessária. A remoção estará indicada se houver piora ou refratariedade às medidas locais. Se agravar ou aumentar o exsudato: ATB sistêmico.
Quais as manifestações da infecção sistêmica pelo CVC?
Febre, calafrios (estas são as mais sensíveis), mal-estar, instabilidade hemodinâmica, etc.
Qual a conduta em suspeita de infecção sistêmica pelo CVC?
Colher HMC (dx se mesmo microrganismo na HMC do cateter e de outro sítio periférico). O tratamento inicial é com ATB empírico, trocando de acordo com a HMC e antibiograma. Devo remover o CVC.
Como o CVC promove estenose da veia?
Por ele produzir uma lesão na parede do vaso, fazendo com que, após a cura, haja a formação da estenose.
Qual a incidência da estenose de veia central relacionada ao CVC?
20-40%, estando mais relacionada com a inserção em JI e SC.
Qual o QC da estenose de veia central por CVC?
A maioria é assintomático, mas pode haver edema de membros superiores, dor e colaterais. O dx é por USG duplex.
Qual o tto da estenose de veia central por CVC?
Observação se assintomático. Angioplastia se sintomas.
Quais os sintomas de trombose venosa por CVC?
Dor e edema de extremidades são frequentes, porém muitos são assintomáticos.
Qual a conduta na TV por CVC?
Após dx com USG, a conduta é anticoagulação com protocolo de TVP. Não devo remover o cateter ou fazer anticoagulação profilática.
O que é o mau funcionamento do cateter?
É quando ele não permite o fluxo adequado.
Quais as causas do mau funcionamento do CVC?
Obstrução mecânica (torção, sutura apertada, empurrado contra a parede do vaso) ou trombótica.
Quais as indicações para remoção imediata do CVC?
Sepse, instabilidade hemodinâmica, baxcteremia persistente apesar de 72h de ATB específico, infecção metastática, tromboflebite supurativa da veia de acesso e infecção do túnel do cateter.
O que pode causar e quais são as arritmias relacionadas ao CVC?
A presença do fio guia no coração direito, sendo o bloqueio de ramo e as disritmias ventriculares as principais.
Como as arritmias relacionadas ao CVC podem ser evitadas?
Pela inserção < 16 cm do fio guia.
Quais as relações anatômicas da VJI?
Seu diâmetro aumenta conforme mais próxima do tórax. Sai do crânio posterior à a. carótida interna, porém torna-se anterior e lateral a ela entre as cabeças do ECM. Nesta região, está a 1-1,5 cm da superfície da pele.
Como deve ser a preparação da pele para o CVC na VJI?
Antissepsia da pele de todo o pescoço e do tórax acima do mamilo, pois caso o plano inicial de cateterizar a VJI falhe, pode-se tentar a subclávia.
Qual o posicionamento do paciente para o CVC na VJI?
Posição de Trendelemburg (quando tolerada - aumenta chance de sucesso e reduz risco de embolia gasosa). A cabeça pode ser girada até 45° ou manter-se em posição neutra. Mais que isso pode favorecer a sobreposição da carótida sobre a VJI.
Por que a JID é melhor para CVC do que a JIE?
Maior diâmetro, caminho mais direto para a VCS (menor risco de caminho errado ou “looping”), cúpula pulmonar direita é mais baixa que a esquerda (menor risco de pneumotórax), ausência de ducto torácico
Imagem USG veia e artéria.
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Imagem CVC na VJI.
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Qual a conduta caso a artéria carótida seja puncionada no CVC de VJI?
Devo retirar a agulha imediatamente e aplicar pressão no local por 5-10 minutos
Qual conduta antes de realizar um CVC na VJI sem USG?
Sempre usar uma agulha de busca para localizar corretamente a VJI.
Quais as vias de acesso da VJI?
Central, anterior e posterior.
Qual a técnica de CVC da VJI de forma central?
Insiro a agulha no vértice superior do triângulo formado pela clavícula e os ventres do ECM, inserindo a agulha lateralmente à pulsação da carótida em um ângulo de 30-45° em relação à pele, direciono a agulha em direção ao mamilo ipsilateral. Se o sangue não for aspirado em 2,5 cm de profundidade, retirar a agulha lentamente e observando se retorna sangue. Se a primeira passagem falhar, retirar a agulha totalmente e angular 10° medialmente.
Qual a técnica de CVC da VJI de forma posterior?
Insiro a agulha ao longo da borda posterior do ECM na junção do terço médio com o inferior do músculo, avançando anteromedialmente em direção à fúrcula.
Qual a técnica de CVC da VJI de forma anterior?
Palpar o trajeto da carótida, introduzir a agulha 5 cm acima do esterno (ponto médio da borda anterior do ECM) e direcionar a agulha lateralmente à carótida em direção ao mamilo ipsilateral.
Quais as pistas da punção arterial inadvertida no CVC de VJI?
Sangramento pulsátil, de alta pressão e vermelho vivo.
Como deve ser a passagem do fio guia no CVC? Qual a distância percorrida por ele na VJI?
Sempre de forma suave e facilmente, sem resistência. Deve percorrer não mais do que 18 cm, que é a distância até a junção átrio-caval (colocar o fio guia dentro do coração por promover arritmias e perfurações).
O que fazer caso o fio guia encontra resistência?
Pode-se tentar girar ele, mas nunca forçar contra a resistência. Se manter a resistência, eu retiro ele e aspiro para verificar se está mesmo na veia.
Qual a conduta caso a retirada do fio guia apresente resistência?
Não devo forçar, pois pode romper o fio guia e embolizá-lo. A conduta correta é a remoção de todos os equipamentos junto com o fio guia.
Como deve ser a passagem do dilatador?
Nunca deve ser junto com o fio guia. Eu devo travar o fio guia e passar o dilatador, pelo risco de lesão da parede do vaso. Só deve ser avançado até a VJI (cerca de 3-4 cm).
Como deve ser a passagem do cateter pelo fio guia? Qual a profundidade?
Primeiro devo remover o fio guia até que a ponta dele saia pela extremidade do cateter, para, então, inserir o cateter. A profundidade deve ser de 16-18 cm para a JID (20 cm para JIE).
Qual a conduta após inserção do cateter?
Confirmar função adequada por aspiração de sangue em cada lúmen e lavagem de cada porta com solução salina.
Como deve ser confirmada a posição do catéter de VJI? Qual a posição ideal?
Rx tórax, USG, fluoroscopia e ecoTE. A melhor posição é na porção inferior da VCS, antes de entrar no AD (antes da bifurcação da traqueia e carina).
