Acesso Venoso Central

Question 1

O que é um AVC?

Answer 1

É um cateter inserido cuja extremidade atinja a VCS ou VCI, independentemente do local de inserção (pode ser de inserção periférica - PICC - ou de inserção central - CICC, como VJI, VF e VSc).

Question 2

Qual a técnica se passagem de um CVC pela técnica de Seldinger?

Answer 2

Preparar a pele > cobrir o paciente > identificar marcos anatômicos > fazer o botão anestésico (lidocaína 1% ou bupivacaína) > canular a veia com a agulha introdutora padrão > inserir o fio guia de ponta J pela agulha de acesso até a marcação no fio > remover a agulha enquanto controlo o fio guia > passar o dilatador (cuidando para não perder o fio guia) > passar o cateter pelo fio guia > retirar o fio guia > aspirar sangue de cada lúmen e enxaguar com solução salina > prender o cateter > confirmar a posição por rx tórax.

Question 3

Devo usar antimicrobianos tópicos no CVC?

Answer 3

Não, pois não houve redução na taxa de infecção, mas sim um aumento na taxa de resistência e colonização por cândida.

Question 4

Quando e como confirmar a posição do CVC?

Answer 4

Devo sempre confirmar, exceto se for um cateter femoral. Pode ser feita com rx tórax ou fluoroscopia.

Question 5

Como retirar o CVC?

Answer 5

Posição supina, fazer a remoção durante a expiração (evitar passagem de ar pelo orifício para dentro dos vasos - embolia gasosa). Deve-se aplicar pressão firme por pelo menos 3 minutos no local.

Question 6

Quais as consequências do aumento no lúmen dos CVCs?

Answer 6

Quanto maior o n° de lúmens, menor é a taxa máxima de infusão, maior a taxa de trombose do cateter e de infecção da corrente sanguínea.

Question 7

Qual a diferença dos PICCs para os cateteres centrais de inserção central?

Answer 7

PICCs: inserção em veias periféricas de MMSS (basílica, cefálica ou braquial), sendo mais fácil a inserção, menos complicação da inserção e melhor tolerância do paciente. Acredita-se que são mais trombogênicos que os CICCs pelo menor lúmen das veias cateterizadas.
CICCs: jugular, femoral e subclávia, sendo geralmente para acesso temporário.
*Não há diferença na taxa de infecção, porém a TVP é mais comum nos PICCs.

Question 8

Quando so PICCs devem ser evitados?

Answer 8

DRC (maior risco de TVP e estenose do vaso).

Question 9

Quais os usos do CVC?

Answer 9

Monitorização hemodinâmica, administração de fluidos e medicamentos e NPT.

Question 10

Quais as vantagens e desvantagens de cada local de acesso do CICC?

Answer 10

Jugular interna: menor risco de pneumotórax. Caso haja formação de um hematoma que possa comprometer a via aérea, é mais fácil de realizar a compressão.

Question 11

Qual a diferença do AVC pela subclávia direita e pela esquerda?

Answer 11

A esquerda permite um melhor posicionamento da ponta do catéter, porém apresenta maior risco de pneumotórax (pelo ápice pulmonar estar mais alto que o direito) e de lesão do ducto torácico, porém a subclávia direita está mais relacionada ao mau posicionamento e trauma do vaso.

Question 12

Quais as diferenças entre o CVC jugular interno e o subclávio?

Answer 12

O subclávio está associado a um menor número de infecção, mas uma maior taxa de falha de inserção e pneumotórax. O subclávio deve ser evitado em coagulopatas pela dificuldade de compressão caso haja formação de um hematoma.

Question 13

Qual a diferença do CVC femoral para os outros?

Answer 13

Está ralacionado a um maior n° de TVP e infecções do cateter, também não permitindo a deambulação.

Question 14

Quais os principais AVCs para curto prazo (dias)?

Answer 14

Os CICCs não tunelizados. Os PICCs também podem ser usados.

Question 15

Quais as principais complicações relacionadas aos AVCs?

Answer 15

Imediatas: sangramento, punção arterial, arritmia, embolia aérea, lesão do ducto torácico (SC ou J esquerdas), mau posicionamento e pneumotórax/hemotórax.
Tardias: infecção, trombose, TEP, estenose venosa, mau funcionamento, migração de cateter, perfuração miocárdica.

Question 16

Quais as diferenças de complicações de acordo com o sítio do CICC?

Answer 16

O CVC na SC está relacionado com maiores complicações mecânicas, porém menos relacionado a infecções e trombose sintomática.

Question 17

Qual a diferença na incidência de pneumotórax pelo CVC de acordo com os sítios de punção?

Answer 17

É a principal causa de pneumotórax iatrogênico.
JI: baixa taxa de pneumotórax (< 0,1%).
SC: maior taxa de pneumotórax (2,3%).

Question 18

O que pode evidenciar pneumotórax pelo CVC?

Answer 18

A presença de ar na aspiração da seringa, sinais e sintomas de desconforto respiratório. Pode evoluir rapidamente com pneumotórax hipertensivo, principalmente em pacientes em VM.

Question 19

Quando pode ocorrer a embolia gasosa pelo CVC?

Answer 19

Na inserção, durante o uso ou no momento da remoção. É uma complicação rara mas potencialmente fatal.

Question 20

O que aumenta o risco de entrada de ar pelo CVC?

Answer 20

Posição vertical, hipovolemia e inspiração durante a inserção do cateter (posição de Trendelemburg reduz esse risco significativamente).

Question 21

Qual a conduta na embolia gasosa?

Answer 21

Trendelemburg + decúbito lateral esquerdo = prender o ar ápice do VD. O2 a 100% está relacionado com maior taxa de absorção desse ar.

Question 22

Qual o problema da punção inadvertida ao tentar passar um CVC?

Answer 22

Apesar de não promover grande sangramento, está relacionada com a formação de um hematoma expansivo que pode comprimir as estruturas adjacentes, como obstrução das VAs. Além disso, pode haver formação de pseudoaneurisma, trombose arterial, hx e AVCi.

Question 23

Qual a conduta em caso de punção inadvertida da artéria?

Answer 23

Retirar imediatamente a agulha e realizar compressão local por pelo menos 15 minutos para prevenir a formação do hematoma.

Question 24

Qual a conduta se for a artéria for canulada pela agulha?

Answer 24

Se for na femora, pode-se retirar e pressionar. Se for na subclávia ou carótida, deixar a agulha na artéria e contatar imediatamente o cx vascular.

Question 25

Como o CVC pode infectar?

Answer 25

No local de saída do cateter ou sistêmica.

Question 26

Quais as manifestações da infecção local do CVC?

Answer 26

Inflamação no local de inserção, havendo eritema, crostas e exsudato na região. A maioria dessas infecções não estão associadas a bacteremia.

Question 27

Quais os microrganismos na infecção local de CVC e qual a conduta?

Answer 27

Principalmente os estafilococos, respondendo bem a medidas locais, como ATB tópicos (mupirocina). A remoção do cateter geralmente não é necessária. A remoção estará indicada se houver piora ou refratariedade às medidas locais. Se agravar ou aumentar o exsudato: ATB sistêmico.

Question 28

Quais as manifestações da infecção sistêmica pelo CVC?

Answer 28

Febre, calafrios (estas são as mais sensíveis), mal-estar, instabilidade hemodinâmica, etc.

Question 29

Qual a conduta em suspeita de infecção sistêmica pelo CVC?

Answer 29

Colher HMC (dx se mesmo microrganismo na HMC do cateter e de outro sítio periférico). O tratamento inicial é com ATB empírico, trocando de acordo com a HMC e antibiograma. Devo remover o CVC.

Question 30

Como o CVC promove estenose da veia?

Answer 30

Por ele produzir uma lesão na parede do vaso, fazendo com que, após a cura, haja a formação da estenose.

Question 31

Qual a incidência da estenose de veia central relacionada ao CVC?

Answer 31

20-40%, estando mais relacionada com a inserção em JI e SC.

Question 32

Qual o QC da estenose de veia central por CVC?

Answer 32

A maioria é assintomático, mas pode haver edema de membros superiores, dor e colaterais. O dx é por USG duplex.

Question 33

Qual o tto da estenose de veia central por CVC?

Answer 33

Observação se assintomático. Angioplastia se sintomas.

Question 34

Quais os sintomas de trombose venosa por CVC?

Answer 34

Dor e edema de extremidades são frequentes, porém muitos são assintomáticos.

Question 35

Qual a conduta na TV por CVC?

Answer 35

Após dx com USG, a conduta é anticoagulação com protocolo de TVP. Não devo remover o cateter ou fazer anticoagulação profilática.

Question 36

O que é o mau funcionamento do cateter?

Answer 36

É quando ele não permite o fluxo adequado.

Question 37

Quais as causas do mau funcionamento do CVC?

Answer 37

Obstrução mecânica (torção, sutura apertada, empurrado contra a parede do vaso) ou trombótica.

Question 38

Quais as indicações para remoção imediata do CVC?

Answer 38

Sepse, instabilidade hemodinâmica, baxcteremia persistente apesar de 72h de ATB específico, infecção metastática, tromboflebite supurativa da veia de acesso e infecção do túnel do cateter.

Question 39

O que pode causar e quais são as arritmias relacionadas ao CVC?

Answer 39

A presença do fio guia no coração direito, sendo o bloqueio de ramo e as disritmias ventriculares as principais.

Question 40

Como as arritmias relacionadas ao CVC podem ser evitadas?

Answer 40

Pela inserção < 16 cm do fio guia.

Question 41

Quais as relações anatômicas da VJI?

Answer 41

Seu diâmetro aumenta conforme mais próxima do tórax. Sai do crânio posterior à a. carótida interna, porém torna-se anterior e lateral a ela entre as cabeças do ECM. Nesta região, está a 1-1,5 cm da superfície da pele.

Question 42

Como deve ser a preparação da pele para o CVC na VJI?

Answer 42

Antissepsia da pele de todo o pescoço e do tórax acima do mamilo, pois caso o plano inicial de cateterizar a VJI falhe, pode-se tentar a subclávia.

Question 43

Qual o posicionamento do paciente para o CVC na VJI?

Answer 43

Posição de Trendelemburg (quando tolerada - aumenta chance de sucesso e reduz risco de embolia gasosa). A cabeça pode ser girada até 45° ou manter-se em posição neutra. Mais que isso pode favorecer a sobreposição da carótida sobre a VJI.

Question 44

Por que a JID é melhor para CVC do que a JIE?

Answer 44

Maior diâmetro, caminho mais direto para a VCS (menor risco de caminho errado ou “looping”), cúpula pulmonar direita é mais baixa que a esquerda (menor risco de pneumotórax), ausência de ducto torácico

Question 45

Imagem USG veia e artéria.

Answer 45

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Question 46

Imagem CVC na VJI.

Answer 46

.

Question 47

Qual a conduta caso a artéria carótida seja puncionada no CVC de VJI?

Answer 47

Devo retirar a agulha imediatamente e aplicar pressão no local por 5-10 minutos

Question 48

Qual conduta antes de realizar um CVC na VJI sem USG?

Answer 48

Sempre usar uma agulha de busca para localizar corretamente a VJI.

Question 49

Quais as vias de acesso da VJI?

Answer 49

Central, anterior e posterior.

Question 50

Qual a técnica de CVC da VJI de forma central?

Answer 50

Insiro a agulha no vértice superior do triângulo formado pela clavícula e os ventres do ECM, inserindo a agulha lateralmente à pulsação da carótida em um ângulo de 30-45° em relação à pele, direciono a agulha em direção ao mamilo ipsilateral. Se o sangue não for aspirado em 2,5 cm de profundidade, retirar a agulha lentamente e observando se retorna sangue. Se a primeira passagem falhar, retirar a agulha totalmente e angular 10° medialmente.

Question 51

Qual a técnica de CVC da VJI de forma posterior?

Answer 51

Insiro a agulha ao longo da borda posterior do ECM na junção do terço médio com o inferior do músculo, avançando anteromedialmente em direção à fúrcula.

Question 52

Qual a técnica de CVC da VJI de forma anterior?

Answer 52

Palpar o trajeto da carótida, introduzir a agulha 5 cm acima do esterno (ponto médio da borda anterior do ECM) e direcionar a agulha lateralmente à carótida em direção ao mamilo ipsilateral.

Question 53

Quais as pistas da punção arterial inadvertida no CVC de VJI?

Answer 53

Sangramento pulsátil, de alta pressão e vermelho vivo.

Question 54

Como deve ser a passagem do fio guia no CVC? Qual a distância percorrida por ele na VJI?

Answer 54

Sempre de forma suave e facilmente, sem resistência. Deve percorrer não mais do que 18 cm, que é a distância até a junção átrio-caval (colocar o fio guia dentro do coração por promover arritmias e perfurações).

Question 55

O que fazer caso o fio guia encontra resistência?

Answer 55

Pode-se tentar girar ele, mas nunca forçar contra a resistência. Se manter a resistência, eu retiro ele e aspiro para verificar se está mesmo na veia.

Question 56

Qual a conduta caso a retirada do fio guia apresente resistência?

Answer 56

Não devo forçar, pois pode romper o fio guia e embolizá-lo. A conduta correta é a remoção de todos os equipamentos junto com o fio guia.

Question 57

Como deve ser a passagem do dilatador?

Answer 57

Nunca deve ser junto com o fio guia. Eu devo travar o fio guia e passar o dilatador, pelo risco de lesão da parede do vaso. Só deve ser avançado até a VJI (cerca de 3-4 cm).

Question 58

Como deve ser a passagem do cateter pelo fio guia? Qual a profundidade?

Answer 58

Primeiro devo remover o fio guia até que a ponta dele saia pela extremidade do cateter, para, então, inserir o cateter. A profundidade deve ser de 16-18 cm para a JID (20 cm para JIE).

Question 59

Qual a conduta após inserção do cateter?

Answer 59

Confirmar função adequada por aspiração de sangue em cada lúmen e lavagem de cada porta com solução salina.

Question 60

Como deve ser confirmada a posição do catéter de VJI? Qual a posição ideal?

Answer 60

Rx tórax, USG, fluoroscopia e ecoTE. A melhor posição é na porção inferior da VCS, antes de entrar no AD (antes da bifurcação da traqueia e carina).