Cicatrização de Feridas

Question 1

Qual a classificação das feridas de acordo com o tempo de cicatrização? Explique.

Answer 1

Agudas: a cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, com resultado anatômico funcional satisfatório.
Crônicas: cicatrização desordenada, estacionando na fase inflamatória e impedindo a resolução e restauração da integridade funcional do tecido. São as úlceras venosas e as de pressão.

Question 2

Qual a classificação das feridas de acordo com o mecanismo de cicatrização?

Answer 2

Fechamento 1ário (1a intenção), fechamento 2ário (2a intenção ou espontâneo) e primário tardio (3a intenção).

Question 3

Como é o fechamento da ferida de 1a intenção? Quando é recomendada?

Answer 3

A ferida é fechada por aproximação de bordos pela sutura, por enxertos ou por retalhos. Há a rápida epitelização e mínima formação de tecido de granulação, com melhor resultado estético. É recomendado em feridas sem contaminação e em área bem vascularizada.

Question 4

Como é o fechamento da ferida de 2a intenção? Quando é recomendada?

Answer 4

A ferida é deixada propositalmente aberta e a cicatrização depende da formação de tecido de granulação com contração e aproximação das bordas. É recomendado em bx de pele do tipo punch, canal anal ou margem anal e com alto grau de contaminação. Resultado estético ruim.

Question 5

Como é o fechamento da ferida de 3a intenção? Quando é recomendada?

Answer 5

É inicialmente deixada aberta (geralmente por contaminação grosseira), tratando a infecção com desbridamentos repetidos com ou sem ATB. Após alguns dias, a ferida é fechada por sutura, enxertos ou retalhos. Resultado estético intermediário.

Question 6

Quais as fases de cicatrização de uma ferida?

Answer 6

Inflamatória, proliferativa e de maturação. É digno de nota que essas fases não são rígidas, sendo que uma mesma ferida pode apresentar diversas fases se sobrepondo.

Question 7

Quais processos ocorrem na fase inflamatória (fase reativa)?

Answer 7

Hemostasia e a resposta inflamatória aguda.

Question 8

Qual o objetivo da fase inflamatória?

Answer 8

Limitar a extensão da lesão tecidual pela interrupção do sangramento, combate à contaminação bacteriana e controle do acúmulo de debris celulares.

Question 9

Qual a duração da fase inflamatória?

Answer 9

1-4 dias.

Question 10

Qual o achado visual da fase inflamatória?

Answer 10

Exsudato na ferida operatória (FO).

Question 11

Quais os acontecimentos na fase inflamatória?

Answer 11

a) Vasoconstrição (diminuir o aporte de sangue) e início da hemostasia.
b) Aumento da permeabilidade vascular e vasodilatação (histamina).
c) Chegam os neutrófilos (limpeza do local por 24-48h).
d) Chega o maestro da cicatrização: MACRÓFAGO.
e) Chegam os LyT.
f) A fase inflamatória começa a decair.

Question 12

Qual a importância do desbridamento de feridas na fase inflamatória?

Answer 12

Quando maior a extensão da infecção na região, maior o n° de PMN atraídos para a lesão, havendo maior produção de citocinas e substâncias citotóxicas. Assim, o desbridamento diminui a quimiotaxia com menor recrutamento de neutrófilos, abrandando a resposta inflamatória e permitindo uma cicatrização mais rápida e melhor resultado estético.

Question 13

Quais as ações do macrófago na cicatrização?

Answer 13

Modifica células, induz a liberação de citocinas (TGF-beta é a mais importante).

Question 14

Quais as ações do LyT na cicatrização?

Answer 14

Secretam IFN-gama, que atrai e estimula os FIBROBLASTOS, que atuam na 2a fase da cicatrização.

Question 15

O que caracteriza a fase proliferativa?

Answer 15

Angiogênese, fibroplasia (migração e proliferação de fibroblastos) e epitelização. Aqui que a continuidade tecidual é reestabelecida.

Question 16

O que ocorre na fase proliferativa?

Answer 16

A formação do tecido de granulação (leito capilar, fibroblastos, macrófagos e um arranjo pouco consistente de colágeno).

Question 17

O que é visto na ferida na fase de proliferação?

Answer 17

O tecido de granulação, com neovascularização, bordas mais delimitadas, mas o tecido ainda está friável.

Question 18

Qual a função dos fibroblastos na fase de proliferação?

Answer 18

Síntese da MEC (inicialmente um colágeno frouxo III e depois o I), sendo a célula mais importante dessa fase.

Question 19

O que é a epitelização que ocorre na fase proliferativa?

Answer 19

É a ativação dos queratinócitos, promovendo proliferação da camada basal da epiderme com migração deles sobre a MEC produzida pelos fibroblastos.

Question 20

O que é visto na fase de maturação da cicatrização?

Answer 20

Bordas “contraindo” (é mais fácil epitelizar com a contração).

Question 21

Quais os acontecimentos da fase de maturação?

Answer 21

Há o remodelamento da ferida com a maturação dela com o objetivo de chegar o mais próximo possível da força tênsil da pele normal. A contração da ferida é extremamente importante para isso.

Question 22

Quem promove a contração da ferida na cicatrização?

Answer 22

Um fibroblasto modificado pelo macrófago: o MIOFIBROBLASTO.

Question 23

Quais os acontecimentos da fase de maturação na cicatrização?

Answer 23

a) Contração da ferida.

b) Troca do colágeno frouxo (III) pelo tipo I (aumenta a força tênsil da ferida).

Question 24

Qual um problema possível da contração da ferida na fase de maturação? Quando é mais comum ocorrer?

Answer 24

Alguma alteração estética ou funcional, sendo chamada de contratura cicatricial. É mais comum em queimaduras e na pele adjacente às articulações.

Question 25

Quais os fatores que prejudicam a cicatrização de feridas? Qual o que MAIS prejudica?

Answer 25

Infecção (é o que MAIS PREJUDICA e o MAIS COMUM), idade avançada (produz menos colágeno), desnutrição, hipóxia (doença vascular, tabagismo, HT < 15%), diabetes, hipoalbuminemia (< 2 g/dl), deficiência de vitaminas e minerais (A, K, C, Zn), RTx/QTx/GCs (MTX, ciclofosfamida).

Question 26

Como a diabetes influencia na cicatrização?

Answer 26

Há prejuízo em TODAS as fases da cicatrização: é vasculopata, tem algum grau de imunossupressão, o miofibroblasto do diabético é hipofuncionante, neuropatia autonômica, aterosclerose, etc.

Question 27

Por que ocorre, geralmente, a cicatrização anormal e quais os tipos?

Answer 27

Geralmente por deposição excessiva de colágeno (aumento da produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos), podendo ser cicatriz hipertrófica ou queloide.

Question 28

Quais as diferenças entre o queloide e a cicatriz hipertrófica?

Answer 28

Hipertrófica: não ultrapassa os limites da cicatriz, é precoce, ocorre em áreas de tensão e superfícies flexoras, pode ter dor/prurido, sem componente genético.
Queloide: ultrapassam os limites da cicatriz, , NÃO REGRIDEM (!!!). Mais comum em afrodescendentes e hispânicos e há predisposição genética. Geralmente ocorrem acima das clavículas e dorso, promove dor e prurido e a regressão é RARA (refratária ao tratamento).

Question 29

Qual o tratamento da cicatriz hipertrófica e do queloide?

Answer 29

Cicatriz: terapia de pressão (bandagens com gel de silicone ou dispositivos que exerçam pressão sobre a cicatriz). Se refratário: triancinolona intralesional, laser ou excisão (se refratário a tudo).
Queloide: < 0,5 pode começar com triancinolona intralesional. > 0,5 cm usar triancinolona intralesional, podendo ser feita crioterapia e excisão cirúrgica.

Question 30

Qual a preocupação maior com as feridas crônicas que não cicatrizam?

Answer 30

Predisposição ao surgimento de carcinoma de células escamosas, como a úlcera de Marjolin (queimaduras), de estase venosa, de pressão, osteomielite e hidradenite.

Question 31

Comente sobre a cicatrização das alças intestinais.

Answer 31

A submucosa e a serosa são importantíssimas para o processo de cicatrização de anastomoses, fazendo com que segmentos do TGI desprovidos de serosa estejam mais suscetíveis a deiscências anastomóticas e fístulas.

Question 32

Quais os tipos de curativos e as características de cada um?

Answer 32

Tecidos não aderentes: gaze simples + substância para aumentar a oclusão (ex: vaselina).
Absortivos: feridas que produzem muito exsudato. Poder cicatricial menor por absorver citocinas. Gaze aberta isolada e espumas.
Oclusivos: maior poder cicatricial por garantir maior umidade e proteção mecânica. Homoenxerto, âmnio, hidrogel.
Cremes, pomadas e soluções: feridas com infecção.

Question 33

Qual a causa mais comum de falência na cicatrização?

Answer 33

A isquemia da ferida.

Question 34

Quais as indicações da oxigenioterapia hiperbárica (OHB)?

Answer 34

Feridas crônicas que não cicatrizam, retalhos ou enxertos comprometidos, sd Fournier, lesões por radiação, queimaduras de difícil resolução, osteomielite e embolia gasosa.

Question 35

Quais os efeitos da oxigeniterapia hiperbárica?

Answer 35

Estimula angiogênese, melhora função de leucócitos e fibroblastos e normaliza os reflexos microvasculares cutâneos.

Question 36

Quais as complicações da OHB?

Answer 36

A mais comum é o barotrauma do ouvido médio. Outras: pneumotórax (principalmente o hipertensivo), toxicidade no SNC, pulmonar e miopia transitória.

Question 37

Quais as CI à OHB?

Answer 37

Pneumotórax não controlado, drogas tóxicas ao pulmão e coração e dissulfiram.