TCE Flashcards
Qual o objetivo principal do tratamento do TCE?
Prevenir a lesão cerebral secundária.
Como pode ser prevenida a lesão cerebral secundária no TCE?
Através da oxigenação adequada e manter PA suficiente para manter a perfusão cerebral.
Quais são informações essenciais para passar para o neurocirurgião após o TCE?
ECG, reação pupilar, SaO2 e PA, tratamentos para hipotensão ou hipóxia, uso de anticoagulante, idade, hora e mecanismo do trauma, TC, lesões associadas e déficit neurológico focal.
Por que pode ocorrer a lesão secundária ao cérebro após TCE?
Pois o TCE prejudica o mecanismo de autorregulação do fluxo cerebral, principalmente em relação à PAM. Outras formas de autorregulação (química) ocorrem em relação à PaO2 e PCO2. Ou seja, a lesão pode ocorrer por hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica.
Qual a relevância do TCE no trauma?
É responsável por pelo menos 50% das mortes decorrentes de trauma.
Quais as causas mais comuns de TCE?
Acidentes relacionados a atividade de transporte (moto, carro, atropelamento), quedas, agressões e atividades esportivas.
Qual a importância do couro cabeludo no TCE?
É uma importante fonte de sangramento pela sua grande irrigação, especialmente em crianças.
Qual a importância do osso temporal no TCE?
É o osso mais fino da abóboda craniana, sendo frequentemente fraturado e, além disso, é onde passa a a. meníngea média, havendo grandes chances de ruptura desse vaso.
Como é a avaliação inicial do paciente com TCE?
ABCDE. Lembrar que uma oxigenação e volemia adequada são fundamentais no paciente com TCE.
Como é o exame neurológico inicial no paciente com TCE?
ECG (seriada e comparativa, depois de exluir uso de álcool e drogas), avaliação da função pupilar e déficit motor lateralizado.
Comente sobre alterações na simetria das pupilas.
Qualquer assimetria maior que 1 mm já é um grande indicativo de possível lesão cerebral.
Como a lesão expansiva do hematoma epidural promove alteração pupilar?
Por produzir efeito de massa, o hematoma epidural promove herniação do úncus, havendo comprometimento do NC III (oculomotor) ipsilateral à lesão (midríase/anisocoria ipsilateral).
Quais achados sugerem herniação de úncus?
Rebaixamento do nível de consciência, anisocoria ipsilateral à lesão, déficit motor lateralizado contralateral à lesão (por compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral, onde passam as fibras do trato corticoespinhal - 1° neurônio motor). Caso a herniação empurre o mesencéfalo e comprima o pedúndulo cerebral contralateral, o déficit motor lateralizado é ipsilateral à lesão e é chamado de Síndrome de Kernohan.
Quando um paciente apresenta TCE grave?
Alterações pupilares, ECG < 9, assimetria motora, fratura aberta/exposição de tecido encefálico, fratura de crânio com afundamento e queda maior que 3 pontos na ECG (independentemente da ECG prévia).
Qual exame diagnóstico é realizado no TCE e quanto é realizado?
TC, sendo realizado após estabilização hemodinâmica desse paciente. Deve ser repetida de forma seriada caso apareçam alterações neurológicas ou após 12 e 24h caso haja alteração na TC (contusão ou hematoma).
Quais achados indicam lesão de maior gravidade na TC?
Desvio da linha média, contusões e hematoma intracraniano.
Qual dado da linha média é frequentemente associado a drenagem cirúrgica imediata do hematoma?
> 5 mm.
Quando a radiografia de crânio vai ser empregada no TCE?
Quando houver trauma penetrante e suspeita de lesão em osso temporal.
Quais os tipos de TCE de acordo com a ECG? Imagem ECG.
TCE leve: 13-15. TCE moderado: 9-12. TCE grave: 3-8. Caso haja discordância entre os lados, usar a MELHOR resposta motora.
Comente sobre a ECG-P.
É a adição da avaliação das pupilas na ECG, sendo que eu retiro pontos da ECG caso alterada a reatividade da pupila: 2 pupilas reativas = 0 pontos; 1 pupila não reativa = 1 ponto retirado; 2 pupilas não reativas = 2 pontos tirados da ECG.
Qual o singificado clínico da fratura de crânio?
Não apresenta correlação direta com a gravidade do TCE, mas esses pacientes apresenta um risco maior de hematoma intracraniano.
Quais os tipos de fratura de crânio? Comente sobre o tratamento de cada uma.
Linear simples: s/ cirurgia, avaliar por radiografia. Afundamento: tratar a lesão cerebral subjacente (se houver). Abertas: rompimento da dura e comunicação da massa encefálica com o meio externo. Desbridar e suturar a dura. Base de Crânio: sinal de battle (equimose retro-auricular), rinorreia, otorreia, sinal do guaxinim, disfunção dos 7° e 8° NC (paralisia facial e perda da audição).
Como são produzidas as lesões cerebrais difusas e quais são elas?
São produzidas pela desaceleração súbita do SNC dentro do crânio. Concussão e lesão axonal difusa.
Qual o QC da concussão cerebral?
Perda TRANSITÓRIA da função neurológica (amnésia, confusão ou perda da consciência), sendo um distúrbio NÃO FOCAL. Caso haja perda da consciência, ele deve recuperá-la antes de 6h para ser concussão.
Quais os tipos de concussão?
Leve: sem perda da consciência mas sim de alguma função neurológica. Clássica: perda da consciência por menos de 6h.
Por que ocorrem mais comumente as lesões difusas no cérebro e quais seus achados na TC?
Por agreção hipóxico-isquêmica pelo choque prolongado ou apneia.
Os achados de TC podem ser normais, edema cerebral difuso (perda da distinção habitual entre tecido cinza e branco) ou hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre substância cinzenta e branca (LAD).
O que é a LAD?
É uma lesão anatomopatológica em que houve ruptura dos axônios.
Qual o QC da LAD?
Perda da consciência por mais de 6h.
Como ocorre a LAD?
Ocorre através da aceleração rotacional da cabeça, em que o encéfalo gira sobre o tronco encefálico, rompendo os axônios que comunicam essas 2 estruturas.
Quais os tipos de LAD? Explique cada tipo.
LAD grave: coma por mais de 24h e há sinal de envolvimento de tronco encefálico (descerebração, por ex). LAD moderada: coma por mais de 24h porém sem sinais de envolvimento do tronco. LAD leve: coma entre 6-24h.
Como confirmar o Dx de LAD?
Através da TC sem lesões expansivas ou HIC.
Qual o melhor exame para detectar as lesões axonais da LAD? Qual o achado no exame?
RNM: hipersinal no esplênio do corpo caloso.
Quais as lesões focais e qual a mais encontrada? E as difusas?
Focais: hematomas subdural (p), epidural e intraparenquimatoso.
Difusas: concussão, contusão, LAD e lesão hipóxica isquêmica.
Qual população está mais suscetível ao hematoma subdural? Justifique.
Idosos e alcóolatras, pois há atrofia cerebral nesses pacientes, fazendo com que as veias que são rompidas na formação do hematoma subdural (bridging veins) fiquem esticadas e mais suscetíveis à rotura.
O que promove a formação do hematoma subdural?
É formado pela rotura de veias que comunicam a aracnoide à dura máter (bridging veins).
Quais os possíveis achados no hematoma subdural?
Alteração no nível de consciência, déficit motor lateralizado, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória, além do desenvolvimento de HIC (tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia).
Qual a importância da presença de tríade de Cushing?
Relacionada a HIC grave e prestes a ter uma herniação transtentorial.
Qual exame é usado na avaliação do hematoma subdural? Qual o achado nesse exame sugere esse hematoma?
TC. Coleção hiperdensa em crescente (acompanhando a concavidade da calota craniana). Pode haver edema e desvio de linha média (DLM).
Qual a conduta em hematoma subdural?
DLM > 5mm: craniotomia ampla.
Qual o prognóstico do hematoma subdural?
É sombrio, principlamente por poder haver lesões parenquimatosas associadas, como LAD grave e hematoma intraparenquimatoso.
Como ocorre o hematoma epidural?
Ocorre pela ruptura de ramos da artéria meníngea média (mais raramente lesão de seio venoso sagital, veia meníngea média e veias diploicas).
É comum ter lesões associadas ao córtex subjacente no hematoma epidural?
Não, elas são mais comuns no hematoma subdural.
Qual a relevância do hematoma epidural ser de origem arterial (na grande maioria das vezes)?
Faz com que ele se instale imediatamente e continue a evoluir progressivamente, podendo alcançar grandes volumes em pouco tempo.
Qual o QC do hematoma epidural?
Perda da consciência após o TCE (concussão), recuperando após um tempo (intervalo lúcido). Quando o sangue que está acumulando atinge um volume considerável, há degeneração do quadro com piora súbita da consciência, podendo evoluir com hérnia de úncus. Alguns pacientes podem não ter a perda de consciência.
Qual o exame de escolha na avaliação do hematoma epidural e qual o achado?
TC: coleção hiperdensa biconvexa. Pode ter edema, DLM, apagamento das cisternas e dos ventrículos.
Qual a conduta no hematoma epidural?
Sintomático com DLM > 5: craniotomia. Assintomático com DLM > 15 mm: craniotomia.
O que é a contusão cerebral?
É um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex) com graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição de tecido.
Por que ocorre a contusão cerebral?
Ocorre por desaceleração do encéfalo no crânio, muitas vezes havendo o mecanismo de golpe e contra-golpe.
Qual o QC da contusão cerebral?
Déficit neurológico em graus variados.
Quais as complicações da contusão cerebral?
Cicatrizes corticais, favorecendo o aparecimento de epilepsia pós-traumática, e efeito de massa - implica em necessidade de TCs seriadas para avaliar mudança no padrão de lesão 24h após a TC inicial.
Qual o prognóstico do TCE leve?
A grande maioria se recupera sem sequelas ou outras complicações, porém cerca de 3% apresentam piora inesperada que resulta em disfunção neurológica grave.
Devo fazer TC em todo TCE leve? Explique.
Não, devo seguir as indicações da Canadian head CT rule, associado ao uso de anticoagulantes.
Qual a conduta no TCE leve após realização da TC?
Caso haja alteração na TC, neurologicamente anormal ou sintomas -> neurocirurgião. Caso não haja alterações e esse paciente esteja assintomático e alerta, eu reavalio ele por algumas horas e, caso tudo esteja normal -> alta. Orientar atenção para voltar à emergência (próxima questão).
Quais manifestações indicam piora do estado mental no paciente com TCE leve?
Cefaleia, declínio do estado mental ou déficit neurológico nas primeiras 24h após o trauma.
Quais orientações devem ser dadas ao paciente com TCE leve para retornar imediatamente ao serviço de emergência?
Sonolência ou dificuldade crescente de acordar o doente, náusea/vômito, convulsões ou espasmo, cefaleia intensa, fraqueza, confusão, alteração pupilar, pulso muito rápido ou lento, padrão respiratório incomum.
Outras orientações: evitar álcool por 3 dias, evitar AAS, evitar sedativo ou analgésico mais forte que paracetamol por 24h.
Como o paciente com TCE leve está quando chega à emergência?
Pode haver desorientação, amnesia ou perda transitória da consciência, porém estão alertas e falando normalmente quando chegam à emergência.
Como o paciente com TCE moderado está quando chega à emergência?
Confusos ou sonolentos e com déficit neurológico focal, geralmente.
Qual a conduta no TCE moderado?
Estabilizar pelo ABCDE, realizar TC e avaliação do neurocirurgião imediatamente. Hospitalizar todos em UTI e realizar exames neurológicos frequentes nas primeiras 12-24h. Além disso, TC nova em 12-24h caso TC inicial alterada ou deterioração neurológica.
Quais condições afetam negativamente a evolução de um paciente com TCE grave?
Instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e retenção de CO2, podendo agravar MUITO o prognóstico.
Qual a conduta no TCE grave?
Estabilização cardiopulmonar imediata, IOT + VM com FiO2 100%, manter SaO2> 98% e PaCO2 em 35 mmHg. Posso fazer solução salina hipertônica (3%), pois diminui a HIC e leva a uma perfusão cerebral melhor, além do fato de ser uma boa opção em pacientes hipovolêmicos.
Durante a reanimação de um TCE grave, qual a CD caso a PAS não consiga ser elevada para > 100 mmHg?
A prioridade passa a ser a definição da causa da hipotensão e não mais a avaliação neurológica, por exemplo realizar um FAST.
Qual a CD no TCE grave com PAS > 100 e sinais de herniação cerebral (pupilas anisocóricas, resposta motora assimétrica).
Realização de TC para procurar lesões com efeito de massa.
Qual a PCO2 alvo no paciente com TCE grave e em IOT?
PCO2 ~ 35 mmHg.
Qual a relevância da avaliação neurológica no paciente hipotenso?
Não deve ser levada em consideração. Deve-se estabilizar o paciente antes de realizar a avaliação neurológica.
Por que ocorre elevação da PIC após trauma?
Logo após o trauma, há perda da autorregulação cerebrovascular, fazendo com que o cérebro não reaja mais às alterações de PAM. Portanto, o aumento de PAM que o paciente tem após o trauma já é capaz de aumentar a PIC (excesso de fluxo). Além disso, pode haver lesões expansivas e aumento da permeabilidade da BHE contribuindo para isso também.
O que é a doutrina de Monro-Kelly?
O volume do conteúdo do crânio permanece constante, portanto em lesão expansiva, começa a sair líquor e sangue venoso, mantendo a PIC constante. Porém, chega a um limite da saída dessas substâncias e há, então, aumento da PIC. A próxima substância a sair nessa situação é a massa encefálica.
Quando está indicada a monitorização da PIC? Como é feita essa monitorização?
Em TCE grave e pacientes com alterações na TC, servindo como alvo terapêutico. É feita através da inserção de um catéter no ventrículo (ventriculostomia). Caso haja aumento da PIC, pode-se retirar líquor por esse catéter.
Comente sobre a pressão de perfusão cerebral (PPC).
PPC = PAM - PIC. O ideal é manter a PPC > 60 mmHg.
Qual exame pode me evidenciar um cérebro isquêmico? Explique.
A saturação venosa jugular SvjO2, pois um cérebro isquêmico extrai mais O2, diminuindo a saturação na jugular.
Qual a PAM alvo no TCE?
≥ 100 para 50-69 anos e ≥ 110 para 15-49 e > 70
Qual o objetivo e quais são as condutas gerais no tto do TCE?
O objetivo é evitar lesões secundárias à hipoxemia e isquemia. As condutas são: IOT + VM; Ventriculostomia; PAM adequada; Cabeceira 30°; Bloqueador neuromuscular (se PIC se manter elevada); Solução salina hipertônica (preferência em relação ao manitol em paciente hipotenso); Manitol hipertônico (devo fazer apenas em pacientes normotensos; para hipotensos eu faço salina hipertônica) ou outro diurético (se PIC se manter elevada); Hiperventilação (idem); Barbitúricos (PIC refratária - são deletérios em paciente hipotenso, só faço em último caso); Fenitoína (diminui convulsão pós traumática precoce - 1s - sem alteração de mortalidade).
DEVO LEMBRAR DE MANTER A PCC > 60 NO TCE GRAVE (posso usar vasopressores para isso).
Comente sobre a hiperventilação no TCE.
É uma faca de dois gumes, pois ao mesmo tempo que a queda na PCO2 diminui a PIC, há vasoconstrição cerebral e piora a isquemia cerebral. Portanto deve ser realizada por curtos períodos e apenas quando tudo não deu certo para controlar a PIC.
Comente sobre outras medidas realizadas no TCE grave em UTI.
pH gástrico adequado, manter PA adequada, corrigir eletrólitos, glicemia etc, manter coagulação, tromboprofilaxia, …
Quando vou iniciar o procedimento para determinar ME?
Preguiça
Quais exames devem ser realizados para confirmar ME?
Preguiça
Qual o prognóstico do TCE leve?
A grande maioria se recupera sem sequelas ou outras complicações, porém cerca de 3% apresentam piora inesperada que resulta em disfunção neurológica grave.
Durante a reanimação de um TCE grave, qual a CD caso a PAS não consiga ser elevada para > 100 mmHg?
A prioridade passa a ser a definição da causa da hipotensão e não mais a avaliação neurológica, por exemplo realizar um FAST.
Como deve ser a utilização de sedativos, analgésicos e BNM no paciente com TCE?
Preferencialemente doses baixas e drogas de ação curta ou com antídotos, para que as drogas não mascarem ou sejam confundidas com a degeneração neurológica.
Deve-se optar por opioides em doses baixas (reversão com naloxone) e sedativos d eação curta, como o midazolam (reversão com o flumazenil).
Explique quando realizar a TC no paciente com TCE.
Deve ser sempre realizado uma vez estabilizada a hemodinâmica do paciente, devendo ser repetida em 24h caso haja alteração no estado clínico do doente (imediatamente), uso de anticoagulantes, alterações na TC inicial, > 65 anos.
Qual solução não deve ser usada no doente com TCE para reanimação e por quê?
O soro glicosado, pois a hiperglicemia é prejudicial ao cérebro lesado. Prefere-se a salina isotônica ou o RL.
Qual o tratamento para pacientes com o uso dos seguintes anticoagulantes/antiplaquetários: AAS, warfarin, HNF, HBPM, rivaroxabana.
AAS: plaquetas. Considerar acetato de desmopressina.
Warfarin: plasma fresco congelado, vitamina K, complexo protrombínico.
HNF: protamina.
HBPM: protamina.
Rivaroxabana: n/a. Talvez haja benefício no complexo protrombínico.
Qual o principal uso da hiperventilação no TCE?
Como ela produz vasoconstrição cerebral, é capaz de reduzir a PIC, porém caso seja usada por período prolongado irá lesar o cérebro. Portanto, são indicados pequenos períodos de hiperventilação (PCO2 25-30) em pacientes com déficit neurológico agudo até que outras medidas terapêuticas sejam iniciadas, como no hematoma intracraniano enquanto ainda não foi feita a craniotomia.
Quando o manitol não deve ser usado e por quê?
Em pacientes hipotensos, pois não é capaz de reduzir a PIC em hipotensos e é um diurético potente, podendo piorar a hipotensão e promover mais lesão cerebral secundária.
Qual situação é forte indicação do manitol? Qual a dose?
No paciente com deterioração neurológica aguda (anisocoria pupilar, hemiparesia ou perda da consicência) no paciente normotenso. A dose habitual é 1g/kg em bolus (5 minutos) e deve ser encaminhado imediatamente para a TC.
Quando prefere-se a salina hipertônica em relação ao manitol?
Quando o paciente apresenta a deterioração neurológica porém está hipotenso
Quais fatores mais ligados à epilepsia pós-traumática no TCE?
Convulsões na primeira semana do trauma, hematoma intracraniano e fratura com afundamento.
Qual anticonvulsivante e dose é usado na convulsão após o TCE?
Fenitoína 1g EV de ataque (não mais que 50 mg/min) com dose de manutenção de 100 mg/8 horas.
Quando usar ATB profilático no TCE?
Quando houver ferimento penetrante, fratura exposta e fístula liquórica.
