Hérnias da Parede Abdominal

Question 1

Qual a diferença entre fáscia e aponeurose?

Answer 1

Aponeurose é uma estrutura tendinosa, de tecido conjuntivo denso e responsável pela fixação dos músculos em alguma estrutura. Já as fáscias são TC frouxo e revestem os músculos, delimitando planos musculares.

Question 2

Quais os limites do canal inguinal?

Answer 2

Parede posterior: fáscia transversalis e músculos oblíquo externo do abdome e transverso do abdome.
Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo externo do abdome.
Anel inguinal interno/profundo: marca o início do canal inguinal e está localizado na fáscia transversalis.
Anel inguinal externo/superficial: marca o fim e está na aponeurose do oblíquo externo.
Superiormente a ele está o oblíquo interno e posterior está o m. transversal.

Question 3

O que forma o ligamento inguinal? Qual outro nome dele?

Answer 3

É formado por um espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo, indo da espinha ilíaca antero-superior até o tubérculo púbico. Ligamento de Poupart.

Question 4

Quais estruturas passam pelo canal inguinal?

Answer 4

O funículo espermáticos e o conduto peritôneo-vaginal (CPV) obliterado nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.

Question 5

Cite as camadas anatômicas da região inguinal de fora para dentro.

Answer 5

Pele, TCS, fáscia de Camper (delicada), fáscia de Scarpa (mais espessa - sobre a superfície externa do oblíquo externo), aponeurose do oblíquo externo, canal inguinal.

Question 6

Qual a localização e sentido/direção do canal inguinal?

Answer 6

É um canal localizado superior e paralelamente ao ligamento inguinal, se dirigindo de lateral para medial, da profundidade para a superfície.

Question 7

O que é o ligamento de Cooper, qual outro nome e qual sua localização?

Answer 7

É um ligamento que sai do ligamento inguinal e se insere na linha pectínea, sendo chamado também de ligamento pectíneo.

Question 8

O que é o trato íleo-púbico (TI)?

Answer 8

É um espessamento da fáscia transversalis que se localiza posteriormente ao ligamento inguinal.

Question 9

Qual estrutura é de extrema importância nas hérnias inguinais e quais seus limites?

Answer 9

O triângulo de Hesselbach, sendo a região de maior fraqueza da fáscia transversalis. É delimitado inferiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (prega abdominal lateral) e medialmente pela borda do m. reto abdominal.

Question 10

O que delimita o canal femoral?

Answer 10

É delimitado posteriormente pelo TI, anteriormente pelo ligamento de Cooper e pela veia femoral lateralmente.

Question 11

Qual a hérnia de parede abdominal mais frequente?

Answer 11

As hérnias inguinais, e dentre as inguinais, a indireta.

Question 12

Qual a principal localização das hérnias inguinais?

Answer 12

À direita.

Question 13

O que afeta a prevalência das hérnias inguinais, femorais e umbilicais?

Answer 13

Aumenta a prevalência com o passar da idade.

Question 14

Quais os tipos de hérnias inguinais?

Answer 14

Indiretas e diretas, diferenciando-se pelo mecanismo de formação.

Question 15

Por que ocorrem as hérnias inguinais indiretas?

Answer 15

Por uma alteração congênica de patência do CPV (processus vaginalis), fazendo uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal.

Question 16

Por que ocorrem as hérnias inguinais diretas?

Answer 16

Ocorrem por alterações ADQUIRIDAS, havendo um enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal (especialmente a fáscia transversalis).

Question 17

Onde ocorre a hérnia inguinal direta?

Answer 17

No triângulo de Hesselbach.

Question 18

Qual a relação das hérnias inguinais com os vasos epigástricos inferiores?

Answer 18

A indireta é lateral a esses vasos e a direta é medial.

Question 19

Quando usar exames de imagem no dx de hérnias inguinais?

Answer 19

Apenas em casos de dúvida dx e ddx. Porém a avaliação é essencialmente clínica.

Question 20

Qual o QC do paciente com hérnia inguinal?

Answer 20

Dor ou sensação de peso na região inguinal, podendo ou não estar associada a abaulamento na região.

Question 21

Quais os tipos de hérnia de acordo com a redutibilidade?

Answer 21

Redutíveis: o saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou por manobras.
Encarcerada: não é possível redução manual (é irredutível).
Estrangulada: o encarceramento leva ao comprometimento vascular, havendo dor intensa e sinais flogísticos na região.

Question 22

Por que ocorre o estrangulamento da hérnia?

Answer 22

Geralmente pois há obstrução intestinal (pois o saco herniário obstrui o trânsito GI), havendo edema e distenção dessas alças, promovendo a isquemia.

Question 23

Quais os principais desencadeadores das hérnias?

Answer 23

Condições que aumentem a PIA: constipação, HPB, ascite, tosse crônica (DPOC), tumores abdominais volumosos.

Question 24

Como deve ser feito o EF do paciente com suspeita de hérnia inguinal?

Answer 24

Paciente em pé, avalio a região em repouso e durante Valsalva.

Question 25

O que pode acontecer com uma hérnia inguinal indireta volumosa?

Answer 25

O saco herniário pode entrar na bolsa escrotal e fazer uma hérnia inguinoescrotal.

Question 26

Como tentar definir pelo EF se a hérnia é direta ou indireta?

Answer 26

O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo (palpado através da bolsa escrotal). Solicita-se então que o paciente realize uma manobra de Valsalva. Caso a protrusão venha de encontro ao dedo (ponta do dedo), é indireta. Se a protrusão for sentida na polpa, é direta.

Question 27

Qual a classificação mais importante das hérnias da região da virilha?

Answer 27

A classificação de NYHUS: I: inguinal indireta com anel profundo preservado (até 2 cm). II: inguinal indireta com anel profundo alargado, porém parede posterior preservada. III: defeito na parede posterior - a: direta; b: indireta (alargamento do canal E defeito na parede posterior); c: femoral IV: recidivante - a: direta; b: indireta; c: femoral; d: mista/combinada. *Por deslizamento: quando órgãos compõem uma das paredes do saco herniário, como a bexiga.

Question 28

Qual hérnia inguinal com maior chance de encarceramento?

Answer 28

A indireta.

Question 29

Qual o tto das hérnias inguinais?

Answer 29

Na enorme maioria dos casos, o tto é cirúrgico. Em homens idosos e assintomáticos pode-se fazer o watchfull waiting.

Question 30

O que influencia no momento e na técnica cirúrgica para tto das hérnias inguinais?

Answer 30

O tipo de hérnia: redutível, encarcerada ou estrangulada.

Question 31

Qual minha conduta em caso de hérnia redutível?

Answer 31

Cirurgia eletiva.

Question 32

Qual minha conduta em caso de hérnia encarcerada?

Answer 32

Tento reduzir pela manobra de Taxe (caso sem sucesso, posso tentar fazer analgesia e colocar o paciente em Trendelemburg e tentar reduzir). Caso eu consiga reduzir, cx eletiva. Caso não consiga, cirurgia imediata.

Question 33

Quando eu não devo tentar reduzir uma hérnia encarcerada? Por quê?

Answer 33

Quando há suspeita de estrangulamento (sofrimento isquêmico do conteúdo do saco herniário): tempo decorrido > 6-8h (quanto maior o tempo de encarceramento, maior a chance de estrangular), achados de obstrução intestinal e sinais de irritação peritoneal, hiperemia no local e hipotensão. Não devo tentar reduzir pois, caso eu reduza, eu não sei qual a região está isquemiada para abordar cirurgicamente, sendo necessária a laparotomia. Porém quando o saco herniário não foi reduzido, eu já sei quem está sofrendo isquemia e posso abordar por inguinotomia.

Question 34

Qual a conduta em caso de hérnia estrangulada?

Answer 34

Cx de emergência (inguinotomia). Caso haja necrose do saco herniário, faço ressecção (enterectomia) e anastomose. Caso não haja necrose, apenas reduzo. Caso haja sinais de peritonite, optar pela laparotomia exploradora.

Question 35

Qual minha conduta em caso de redução espontânea de uma hérnia com suspeita ou estrangulamento confirmado?

Answer 35

Devo fazer uma laparotomia e correr alça intestinal para identificar a região isquemiada/necrosada.

Question 36

Qual a principal hérnia das crianças?

Answer 36

Inguinal indireta.

Question 37

Quando eu devo explorar o canal inguinal contralateral à hérnia indireta em crianças?

Answer 37

Em pré-termos, encarceradas, em crianças com derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e hérnias com doença pulmonar crônica.

Question 38

Qual a principal via de abordagem cirúrgica das hérnias inguinais?

Answer 38

Tanto em adultos como crianças, a abordagem anterior é a mais realizada.

Question 39

Como é a abordagem anterior e o que difere em cada ténica?

Answer 39

É feita a herniorrafia anterior + reforço da parede posterior, sendo este o passo que diferencia em cada técnica.

Question 40

Quais as técnicas de abordagem cirúrgica anterior das hérnias da região da virilha mais usadas? Qual a técnica de escolha?

Answer 40

Shouldice, Lichtenstein e McVay. A de escohla é a de Lichtenstein (exceto em crianças).

Question 41

Explique a herniorrafia à Shouldice.

Answer 41

Possui um dos menores índices de recidiva, porém é uma técnica com muita tensão (imbricação dos músculos - suturo um sobre o outro), sendo muito complexa.

Question 42

Explique a técnica de Lichtenstein.

Answer 42

O reforço é com tela de polipropileno suturada junto ao ligamento inguinal, sendo "tension free", mais simples e com mesmos índices de recidiva.

Question 43

Qual a técnica com o maior índice de recidiva?

Answer 43

A de Bassini.

Question 44

Qual outra abordagem cirúrgica da hérnia inguinal?

Answer 44

A abordagem posterior, em que é feito um acesso pré-peritoneal (de dentro para fora).

Question 45

Quais as técnicas de abordagem posterior das hérnias inguinais? Quais as indicações?

Answer 45

Técnica de Stoppa e videolaparoscopia. Estão indicadas em hérnias bilaterais e recidivantes.

Question 46

Qual a abordagem em hérnias recidivantes?

Answer 46

O inverso do que foi feito na primeira hérnia, para evitar o conteúdo fibrótico formado pela 1a cirurgia. Então se primeiro eu fiz anteiror, na reabordagem eu faço posterior e o inverso também é verdadeiro.

Question 47

Como é a técnica de Stoppa?

Answer 47

Incisão infraumbilical mediana, descolo o espaço pré-peritoneal, reduzo os sacos herniários e coloco uma tela gigante.

Question 48

Quais as peculiaridades da videolaparoscopia?

Answer 48

Menor risco de complicações, a pessoa volta antes a suas atividades, usa sempre tela, porém sem diferença no índice de recidivas.

Question 49

Quais as indicações para correção de hérnia inguinal por videolaparoscopia?

Answer 49

Hérinas primárias, unilaterais, recidivantes e bilaterais. É o padrão-ouro para mulheres.

Question 50

Quais as técnicas de videolaparoscopia? Quais as diferenças entre elas?

Answer 50

TEP (totalmente extraperitoneal) e TAPP (transabdominal pré-peritoneal). A TEP não penetra a cavidade peritoneal (não forma aderências e menor risco de lesões), acessa bilateralmente a região inguinal (TAPP precisa de incisão peritoneal bilateral) e pode-se fazer sem anestesia geral. Já a TAPP é realizado pneumoperitôneo, anestesia geral, dúvida se é bilateral ou não.

Question 51

Quais as possíveis complicações da cx de correção da hérnia inguinal?

Answer 51

Complicações da ferida operatória (hematoma, seroma e infecção - ISC), isquêmicas, neurológicas e recidivas.

Question 52

Como posso prevenir a ISC? Quando fazer isso?

Answer 52

Através da adm prévia de cefazolina 30-60 min antes da incisão. Fazer apenas para os reparos com tela.

Question 53

Quais as complicações isquêmicas da cirurgia de hérnia inguinal?

Answer 53

Osquite isquêmica.

Question 54

Qual a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão?

Answer 54

A dor crônica na virilha.

Question 55

Quais hérnias que mais recidivam e em qual período é mais comum as recidivas (de qualquer hérnia)?

Answer 55

As diretas. É mais comum nos primeiros 2 anos após a cx.

Question 56

Quais as principais causas de recidivas das hérnias?

Answer 56

Técnica incorreta, HPB, DPOC.

Question 57

Qual a hérnia com maior risco de encarceramento?

Answer 57

A hérnia femoral. Porém, quando pegamos uma pessoa com hérnia encarcerada na região inguinal, devemos pensar primeiro em inguinal indireta, pois é muito mais frequente que a femoral (é rara).

Question 58

Qual a epidemiologia das hérnias femorais/crurais?

Answer 58

É mais comum em mulheres (mas não é a hérnia mais comum em mulheres, pois é a inguinal indireta) e à D.

Question 59

Quais os limites do canal femoral?

Answer 59

Trato iliopúbico (posterior), ligamento de Cooper (anterior) e veia femoral (lateral).

Question 60

Qual a localização do saco herniário femoral?

Answer 60

Se localiza medialmente aos vasos femorais e INFERIORMENTE AO LIGAMENTO INGUINAL (exacerbado por Valsalva).

Question 61

Qual o tto das hérnias femorais?

Answer 61

Sempre cirúrgico, utilizando-se a técnica de McVay (usa tela/prótese). A laparoscopia pode ser empregada, apresentando menor índice de recidivas.

Question 62

Qual a primeira divisão devo fazer ao estar diante de uma hérnia umbilical?

Answer 62

Dividir entre adultos e crianças.

Question 63

Por que ocorre a hérnia umbilical e qual o conteúdo de seu saco herniário?

Answer 63

Crianças: ocorre por um defeito congênito em que não há fechamento do anel umbilical. Adultos: enfraquecimento adquirido. O conteúdo geralmente é de gordura pré-peritoneal ou omento, sendo raro ter alças intestinais.

Question 64

Qual o tto da hérnia umbilical em crianças?

Answer 64

Como na grande maioria dos casos haverá fechamento espontâneo com redução da hérnia, o tratamento pode ser inicialmente conservador. Porém em algumas situações, o tto cirúrgico se faz necessário.

Question 65

Quando fazer o tto cirúrgico das hérnias umbilicais em crianças?

Answer 65

1. Concomitante a hérnia inguinal. 2. > 2 cm. 3. Associada a DVP. 4. Não fecha com 4-6 anos.

Question 66

Qual o tto da hérnia umbilical nos adultos? Quais os FR?

Answer 66

Conservador, exceto se sintomático (estrangulada ou encarcerada) ou com cirrose/ascite volumosa (risco de estrangulamento e ruptura do saco -> peritonite e óbito). FR: gestação, ascite (aumentam a PIA).

Question 67

Qual a epidemiologia da hérnia umbilical nos adultos?

Answer 67

Mulheres.

Question 68

O que são as hérnias epigástricas?

Answer 68

São hérnias que ocorrem na linha média/alba, entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. Pode ser dolorosa ou não.

Question 69

O que são e por que ocorrem as hérnias incisionais?

Answer 69

São hérnias ocasionadas pela deiscência aponeurótica, herniando na região de uma incisão cirúrgica.

Question 70

Quais os FR das hérnias incisionais?

Answer 70

ISC, obesidade, desnutrição, técnica incorreta, uso de GCs, idade avançada.

Question 71

O que é a hérnia de Spiegel?

Answer 71

Hérnia entre a borda lateral do m. reto do abdome e a linha de Spiegel (semilunar), geralmente sobre/abaixo a linha arqueada de Douglas.

Question 72

Comente sobre as hérnias lombares.

Answer 72

Se formam nos triângulos lombares inferior e superior. A hérnia no triângulo superior é a de Grynfelt (abaixo da 12a costela - é a mais comum) e no inferior é a de Petit (acima da crista ilíaca). Não tendem a encarcerar e as pequenas são, geralmente, assintomáticas. Quando grandes --> dor lombar.

Question 73

Qual a hérnia em que o conteúdo do saco herniário é o divertículo de Meckel?

Answer 73

Littré.

Question 74

Qual a hérnia em que o conteúdo do saco herniário é o apêndice?

Answer 74

Amyand (hérnia inguinal) ou Garengeot (femoral).

Question 75

Qual a hérnia que pode fazer isquemia (estrangular) sem haver obstrução intestinal?

Answer 75

A de Richter, ocorrendo por pinçamento da borda antimesentérica. É mais comum na femoral.

Question 76

Comente sobre as hérnias com perda de domicílio abdominal.

Answer 76

São hérnias volumosas em que o conteúdo herniário contém boa parte das vísceras abdominais. Quando por tempo prolongado, a redução da PIA faz atrofia dos músculos e reduz a cavidade abdominal, além de hipotonia do diafragma e restrição ventilatória, fazendo com que possa ocorrer uma SCA quando as vísceras forem recolocadas.

Question 77

Como pode ser recuperado o domínio abdominal?

Answer 77

Através da adm de ar intra-abdominal a cada 3 semanas (pneumoperitôneo progressivo pré-operatório).

Question 78

Explique a anatomia videolaparoscópica do acesso trans-abdominal pré-peritoneal.

Answer 78

É a imagem dos 5 triângulos delimitados pleo T invertido: os triângulos são: - Triângulo do desastre (DOOM): formado pelos vasos deferentes medialmente e espermáticos lateralmente, correspondendo à localização dos vasos ilíacos externos. - Triângulo da dor: é a passagem do nervo cutâneo lateral da coxa, do ramo femoral do nervo genitofemoral e e do nervo femoral. - I: hérnias indiretas. - D: hérnias diretas. - F: hérnias femorais.

Question 79

Mais imagens.

Answer 79

Question 80

Qual a epidemiologia e o conteúdo da hérnia obturadora?

Answer 80

Mulheres idosas e do lado direito, sendo que o conteúdo, geralmente, é ID.

Question 81

Por que ocorre a hérnia obturadora?

Answer 81

Por um relaxamento progressivo do anel pélvico (idade avançada, multiparidade, elevação da PIA).

Question 82

Qual o QC da hérnia obturadora?

Answer 82

Pela compressão das estruturas neurovasculares da região (p nervo obturador), pode ocorrer dor no trajeto do nervo (face interna da coxa - sinal de Howship-Romberg).

Question 83

Qual o tto da hérnia obturadora?

Answer 83

Abordagem posterior com sutura simples ou pequeno segmento protético.

Question 84

Quais os achados de TC da hérnia obturadora?

Answer 84

Insinuação da hérnia entre os mm. obturador externo e o pectíneo.

Question 85

Qual uma CI importante ao uso da tela?

Answer 85

Quando houver necrose, perfuração e contaminação local pela hérnia estrangulada, estando associada ao aumento no risco de infecção e piora da morbimortalidade relacionada ao procedimento.