Hérnias da Parede Abdominal Flashcards
Qual a diferença entre fáscia e aponeurose?
Aponeurose é uma estrutura tendinosa, de tecido conjuntivo denso e responsável pela fixação dos músculos em alguma estrutura. Já as fáscias são TC frouxo e revestem os músculos, delimitando planos musculares.
Quais os limites do canal inguinal?
Parede posterior: fáscia transversalis e músculos oblíquo externo do abdome e transverso do abdome.
Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo externo do abdome.
Anel inguinal interno/profundo: marca o início do canal inguinal e está localizado na fáscia transversalis.
Anel inguinal externo/superficial: marca o fim e está na aponeurose do oblíquo externo.
Superiormente a ele está o oblíquo interno e posterior está o m. transversal.
O que forma o ligamento inguinal? Qual outro nome dele?
É formado por um espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo, indo da espinha ilíaca antero-superior até o tubérculo púbico. Ligamento de Poupart.
Quais estruturas passam pelo canal inguinal?
O funículo espermáticos e o conduto peritôneo-vaginal (CPV) obliterado nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.
Cite as camadas anatômicas da região inguinal de fora para dentro.
Pele, TCS, fáscia de Camper (delicada), fáscia de Scarpa (mais espessa - sobre a superfície externa do oblíquo externo), aponeurose do oblíquo externo, canal inguinal.
Qual a localização e sentido/direção do canal inguinal?
É um canal localizado superior e paralelamente ao ligamento inguinal, se dirigindo de lateral para medial, da profundidade para a superfície.
O que é o ligamento de Cooper, qual outro nome e qual sua localização?
É um ligamento que sai do ligamento inguinal e se insere na linha pectínea, sendo chamado também de ligamento pectíneo.
O que é o trato íleo-púbico (TI)?
É um espessamento da fáscia transversalis que se localiza posteriormente ao ligamento inguinal.
Qual estrutura é de extrema importância nas hérnias inguinais e quais seus limites?
O triângulo de Hesselbach, sendo a região de maior fraqueza da fáscia transversalis. É delimitado inferiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (prega abdominal lateral) e medialmente pela borda do m. reto abdominal.
O que delimita o canal femoral?
É delimitado posteriormente pelo TI, anteriormente pelo ligamento de Cooper e pela veia femoral lateralmente.
Qual a hérnia de parede abdominal mais frequente?
As hérnias inguinais, e dentre as inguinais, a indireta.
Qual a principal localização das hérnias inguinais?
À direita.
O que afeta a prevalência das hérnias inguinais, femorais e umbilicais?
Aumenta a prevalência com o passar da idade.
Quais os tipos de hérnias inguinais?
Indiretas e diretas, diferenciando-se pelo mecanismo de formação.
Por que ocorrem as hérnias inguinais indiretas?
Por uma alteração congênica de patência do CPV (processus vaginalis), fazendo uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal.
Por que ocorrem as hérnias inguinais diretas?
Ocorrem por alterações ADQUIRIDAS, havendo um enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal (especialmente a fáscia transversalis).
Onde ocorre a hérnia inguinal direta?
No triângulo de Hesselbach.
Qual a relação das hérnias inguinais com os vasos epigástricos inferiores?
A indireta é lateral a esses vasos e a direta é medial.
Quando usar exames de imagem no dx de hérnias inguinais?
Apenas em casos de dúvida dx e ddx. Porém a avaliação é essencialmente clínica.
Qual o QC do paciente com hérnia inguinal?
Dor ou sensação de peso na região inguinal, podendo ou não estar associada a abaulamento na região.
Quais os tipos de hérnia de acordo com a redutibilidade?
Redutíveis: o saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou por manobras.
Encarcerada: não é possível redução manual (é irredutível).
Estrangulada: o encarceramento leva ao comprometimento vascular, havendo dor intensa e sinais flogísticos na região.
Por que ocorre o estrangulamento da hérnia?
Geralmente pois há obstrução intestinal (pois o saco herniário obstrui o trânsito GI), havendo edema e distenção dessas alças, promovendo a isquemia.
Quais os principais desencadeadores das hérnias?
Condições que aumentem a PIA: constipação, HPB, ascite, tosse crônica (DPOC), tumores abdominais volumosos.
Como deve ser feito o EF do paciente com suspeita de hérnia inguinal?
Paciente em pé, avalio a região em repouso e durante Valsalva.
O que pode acontecer com uma hérnia inguinal indireta volumosa?
O saco herniário pode entrar na bolsa escrotal e fazer uma hérnia inguinoescrotal.
Como tentar definir pelo EF se a hérnia é direta ou indireta?
O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo (palpado através da bolsa escrotal). Solicita-se então que o paciente realize uma manobra de Valsalva. Caso a protrusão venha de encontro ao dedo (ponta do dedo), é indireta. Se a protrusão for sentida na polpa, é direta.
Qual a classificação mais importante das hérnias da região da virilha?
A classificação de NYHUS:
I: inguinal indireta com anel profundo preservado (até 2 cm).
II: inguinal indireta com anel profundo alargado, porém parede posterior preservada.
III: defeito na parede posterior - a: direta; b: indireta (alargamento do canal E defeito na parede posterior); c: femoral
IV: recidivante - a: direta; b: indireta; c: femoral; d: mista/combinada.
*Por deslizamento: quando órgãos compõem uma das paredes do saco herniário, como a bexiga.
Qual hérnia inguinal com maior chance de encarceramento?
A indireta.
Qual o tto das hérnias inguinais?
Na enorme maioria dos casos, o tto é cirúrgico. Em homens idosos e assintomáticos pode-se fazer o watchfull waiting.
O que influencia no momento e na técnica cirúrgica para tto das hérnias inguinais?
O tipo de hérnia: redutível, encarcerada ou estrangulada.
Qual minha conduta em caso de hérnia redutível?
Cirurgia eletiva.
Qual minha conduta em caso de hérnia encarcerada?
Tento reduzir pela manobra de Taxe (caso sem sucesso, posso tentar fazer analgesia e colocar o paciente em Trendelemburg e tentar reduzir). Caso eu consiga reduzir, cx eletiva. Caso não consiga, cirurgia imediata.
Quando eu não devo tentar reduzir uma hérnia encarcerada? Por quê?
Quando há suspeita de estrangulamento (sofrimento isquêmico do conteúdo do saco herniário): tempo decorrido > 6-8h (quanto maior o tempo de encarceramento, maior a chance de estrangular), achados de obstrução intestinal e sinais de irritação peritoneal, hiperemia no local e hipotensão.
Não devo tentar reduzir pois, caso eu reduza, eu não sei qual a região está isquemiada para abordar cirurgicamente, sendo necessária a laparotomia. Porém quando o saco herniário não foi reduzido, eu já sei quem está sofrendo isquemia e posso abordar por inguinotomia.
Qual a conduta em caso de hérnia estrangulada?
Cx de emergência (inguinotomia). Caso haja necrose do saco herniário, faço ressecção (enterectomia) e anastomose. Caso não haja necrose, apenas reduzo. Caso haja sinais de peritonite, optar pela laparotomia exploradora.
Qual minha conduta em caso de redução espontânea de uma hérnia com suspeita ou estrangulamento confirmado?
Devo fazer uma laparotomia e correr alça intestinal para identificar a região isquemiada/necrosada.
Qual a principal hérnia das crianças?
Inguinal indireta.
Quando eu devo explorar o canal inguinal contralateral à hérnia indireta em crianças?
Em pré-termos, encarceradas, em crianças com derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e hérnias com doença pulmonar crônica.
Qual a principal via de abordagem cirúrgica das hérnias inguinais?
Tanto em adultos como crianças, a abordagem anterior é a mais realizada.
Como é a abordagem anterior e o que difere em cada ténica?
É feita a herniorrafia anterior + reforço da parede posterior, sendo este o passo que diferencia em cada técnica.
Quais as técnicas de abordagem cirúrgica anterior das hérnias da região da virilha mais usadas? Qual a técnica de escolha?
Shouldice, Lichtenstein e McVay. A de escohla é a de Lichtenstein (exceto em crianças).
Explique a herniorrafia à Shouldice.
Possui um dos menores índices de recidiva, porém é uma técnica com muita tensão (imbricação dos músculos - suturo um sobre o outro), sendo muito complexa.
Explique a técnica de Lichtenstein.
O reforço é com tela de polipropileno suturada junto ao ligamento inguinal, sendo “tension free”, mais simples e com mesmos índices de recidiva.
Qual a técnica com o maior índice de recidiva?
A de Bassini.
Qual outra abordagem cirúrgica da hérnia inguinal?
A abordagem posterior, em que é feito um acesso pré-peritoneal (de dentro para fora).
Quais as técnicas de abordagem posterior das hérnias inguinais? Quais as indicações?
Técnica de Stoppa e videolaparoscopia. Estão indicadas em hérnias bilaterais e recidivantes.
Qual a abordagem em hérnias recidivantes?
O inverso do que foi feito na primeira hérnia, para evitar o conteúdo fibrótico formado pela 1a cirurgia. Então se primeiro eu fiz anteiror, na reabordagem eu faço posterior e o inverso também é verdadeiro.
Como é a técnica de Stoppa?
Incisão infraumbilical mediana, descolo o espaço pré-peritoneal, reduzo os sacos herniários e coloco uma tela gigante.
Quais as peculiaridades da videolaparoscopia?
Menor risco de complicações, a pessoa volta antes a suas atividades, usa sempre tela, porém sem diferença no índice de recidivas.
Quais as indicações para correção de hérnia inguinal por videolaparoscopia?
Hérinas primárias, unilaterais, recidivantes e bilaterais. É o padrão-ouro para mulheres.
Quais as técnicas de videolaparoscopia? Quais as diferenças entre elas?
TEP (totalmente extraperitoneal) e TAPP (transabdominal pré-peritoneal).
A TEP não penetra a cavidade peritoneal (não forma aderências e menor risco de lesões), acessa bilateralmente a região inguinal (TAPP precisa de incisão peritoneal bilateral) e pode-se fazer sem anestesia geral. Já a TAPP é realizado pneumoperitôneo, anestesia geral, dúvida se é bilateral ou não.
Quais as possíveis complicações da cx de correção da hérnia inguinal?
Complicações da ferida operatória (hematoma, seroma e infecção - ISC), isquêmicas, neurológicas e recidivas.
Como posso prevenir a ISC? Quando fazer isso?
Através da adm prévia de cefazolina 30-60 min antes da incisão. Fazer apenas para os reparos com tela.
Quais as complicações isquêmicas da cirurgia de hérnia inguinal?
Osquite isquêmica.
Qual a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão?
A dor crônica na virilha.
Quais hérnias que mais recidivam e em qual período é mais comum as recidivas (de qualquer hérnia)?
As diretas. É mais comum nos primeiros 2 anos após a cx.
Quais as principais causas de recidivas das hérnias?
Técnica incorreta, HPB, DPOC.
Qual a hérnia com maior risco de encarceramento?
A hérnia femoral. Porém, quando pegamos uma pessoa com hérnia encarcerada na região inguinal, devemos pensar primeiro em inguinal indireta, pois é muito mais frequente que a femoral (é rara).
Qual a epidemiologia das hérnias femorais/crurais?
É mais comum em mulheres (mas não é a hérnia mais comum em mulheres, pois é a inguinal indireta) e à D.
Quais os limites do canal femoral?
Trato iliopúbico (posterior), ligamento de Cooper (anterior) e veia femoral (lateral).
Qual a localização do saco herniário femoral?
Se localiza medialmente aos vasos femorais e INFERIORMENTE AO LIGAMENTO INGUINAL (exacerbado por Valsalva).
Qual o tto das hérnias femorais?
Sempre cirúrgico, utilizando-se a técnica de McVay (usa tela/prótese). A laparoscopia pode ser empregada, apresentando menor índice de recidivas.
Qual a primeira divisão devo fazer ao estar diante de uma hérnia umbilical?
Dividir entre adultos e crianças.
Por que ocorre a hérnia umbilical e qual o conteúdo de seu saco herniário?
Crianças: ocorre por um defeito congênito em que não há fechamento do anel umbilical.
Adultos: enfraquecimento adquirido.
O conteúdo geralmente é de gordura pré-peritoneal ou omento, sendo raro ter alças intestinais.
Qual o tto da hérnia umbilical em crianças?
Como na grande maioria dos casos haverá fechamento espontâneo com redução da hérnia, o tratamento pode ser inicialmente conservador. Porém em algumas situações, o tto cirúrgico se faz necessário.
Quando fazer o tto cirúrgico das hérnias umbilicais em crianças?
- Concomitante a hérnia inguinal.
- > 2 cm.
- Associada a DVP.
- Não fecha com 4-6 anos.
Qual o tto da hérnia umbilical nos adultos? Quais os FR?
Conservador, exceto se sintomático (estrangulada ou encarcerada) ou com cirrose/ascite volumosa (risco de estrangulamento e ruptura do saco -> peritonite e óbito). FR: gestação, ascite (aumentam a PIA).
Qual a epidemiologia da hérnia umbilical nos adultos?
Mulheres.
O que são as hérnias epigástricas?
São hérnias que ocorrem na linha média/alba, entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. Pode ser dolorosa ou não.
O que são e por que ocorrem as hérnias incisionais?
São hérnias ocasionadas pela deiscência aponeurótica, herniando na região de uma incisão cirúrgica.
Quais os FR das hérnias incisionais?
ISC, obesidade, desnutrição, técnica incorreta, uso de GCs, idade avançada.
O que é a hérnia de Spiegel?
Hérnia entre a borda lateral do m. reto do abdome e a linha de Spiegel (semilunar), geralmente sobre/abaixo a linha arqueada de Douglas.
Comente sobre as hérnias lombares.
Se formam nos triângulos lombares inferior e superior. A hérnia no triângulo superior é a de Grynfelt (abaixo da 12a costela - é a mais comum) e no inferior é a de Petit (acima da crista ilíaca). Não tendem a encarcerar e as pequenas são, geralmente, assintomáticas. Quando grandes –> dor lombar.
Qual a hérnia em que o conteúdo do saco herniário é o divertículo de Meckel?
Littré.
Qual a hérnia em que o conteúdo do saco herniário é o apêndice?
Amyand (hérnia inguinal) ou Garengeot (femoral).
Qual a hérnia que pode fazer isquemia (estrangular) sem haver obstrução intestinal?
A de Richter, ocorrendo por pinçamento da borda antimesentérica. É mais comum na femoral.
Comente sobre as hérnias com perda de domicílio abdominal.
São hérnias volumosas em que o conteúdo herniário contém boa parte das vísceras abdominais. Quando por tempo prolongado, a redução da PIA faz atrofia dos músculos e reduz a cavidade abdominal, além de hipotonia do diafragma e restrição ventilatória, fazendo com que possa ocorrer uma SCA quando as vísceras forem recolocadas.
Como pode ser recuperado o domínio abdominal?
Através da adm de ar intra-abdominal a cada 3 semanas (pneumoperitôneo progressivo pré-operatório).
Explique a anatomia videolaparoscópica do acesso trans-abdominal pré-peritoneal.
É a imagem dos 5 triângulos delimitados pleo T invertido: os triângulos são:
- Triângulo do desastre (DOOM): formado pelos vasos deferentes medialmente e espermáticos lateralmente, correspondendo à localização dos vasos ilíacos externos.
- Triângulo da dor: é a passagem do nervo cutâneo lateral da coxa, do ramo femoral do nervo genitofemoral e e do nervo femoral.
- I: hérnias indiretas.
- D: hérnias diretas.
- F: hérnias femorais.
Mais imagens.
Qual a epidemiologia e o conteúdo da hérnia obturadora?
Mulheres idosas e do lado direito, sendo que o conteúdo, geralmente, é ID.
Por que ocorre a hérnia obturadora?
Por um relaxamento progressivo do anel pélvico (idade avançada, multiparidade, elevação da PIA).
Qual o QC da hérnia obturadora?
Pela compressão das estruturas neurovasculares da região (p nervo obturador), pode ocorrer dor no trajeto do nervo (face interna da coxa - sinal de Howship-Romberg).
Qual o tto da hérnia obturadora?
Abordagem posterior com sutura simples ou pequeno segmento protético.
Quais os achados de TC da hérnia obturadora?
Insinuação da hérnia entre os mm. obturador externo e o pectíneo.
Qual uma CI importante ao uso da tela?
Quando houver necrose, perfuração e contaminação local pela hérnia estrangulada, estando associada ao aumento no risco de infecção e piora da morbimortalidade relacionada ao procedimento.
