Complicações Operatórias - 19m Flashcards
Quando podemos dizer que um indivíduo tem febre?
> 37,2 pela manhã ou >37,7 à tarde.
Qual a patogenia da febre?
A febre ocorre por um reajuste no termostato do corpo (hipotálamo). Quando ocorre por infecções, as bactérias liberam pirógenos exógenos que estimulam a liberação de pirógenos endógenos, culminando nessa alteração do hipotálamo, promovendo vasoconstrição periférica (por isso a pessoa sente frio), calafrios (abalos musculares para gerar calor) e termogênese não relacionada aos músculos.
O que é hiperexia e suas principais causas?
Ocorre quando a temperatura ultrapassa 41,5°, tendo como principal causa o AVCh. Outra causa é a infecção grave.
Qual a diferença entre hipertermia e febre?
Hipertermia é o aumento da temperatura corporal porém não decorrente do reajuste hipotalâmico, mas sim com uma geração de calor extensa que não consegue ser dissipada, como hipertermia maligna, heat stroke e drogas (iMAO, ADT, cocaína, …).
Quais as principais causas de febre per-operatória (intra-operatória)?
Infecções prévias, reação à droga ou à transfusão e hipertermia maligna.
Quais as principais causas de febre nas primerias 24-72h de PO?
Atelectasia (principal) e infecção necrosante da ferida cirúrgica (S. pyogenes e C. perfringens - bordas necróticas e crepitação na palpação da ferida).
Quando vou pensar em atelectasia?
Naquele paciente submetido à cirurgia (exemplo: abdominal) e faz hipoventilação, tendo como manifestação TÍPICA a febre em até 72h do PO.
Quais as principais causas de febre após 72h de PO?
ISC (S. aureus), ITU, pnm, parotidite supurativa, TVP e reação à droga.
Quando pensar em parotidite supurativa? Qual o agente etiológico?
Quando houver aumento da glândula, eritema local, leucocitose e febre. Os FR são idade avançada, homens, DM e desidratação. O principal agente é o S. aureus.
Quando pensar em infecção do trato urinário no PO?
Febre após 72h com 10^5 UFCs ou 10³ UFCs em caso de cateter.
O que é e por que ocorre a hipertermia maligna (HM)?
É uma desordem rara do MEE, hereditária, que ocorre pela exposição a determinados agentes anestésicos (halotano, succinilcolina, enflurano, sevoflurano e isoflurano), deflagrando a crise.
Explique como ocorre a crise de HM.
A exposição aos agentes citados promove uma brutal saída de Ca do retículo sarcoplasmático para o citoplasma do miócito, havendo uma contração muscular incessante que aumenta muito o metabolismo muscular, promovendo hipertermia, além de levar à rigidez muscular e distúrbios metabólicos.
Como os distúrbios metabólicos se desenvolvem na HM?
Essa contração incessante dos MEE promove maior demanda por O2 do que o organismo é capaz de fornecer, promovendo metabolismo anaeróbico com produção de lactato (acidose metabólica AG elevado), além de morte celular (rabdomiólise), promovendo hiperK, hiperP, mioglobinúria.
Qual o sinal mais precoce e confiável da HM? Comente sobre outros achados.
É o desenvolvimento de hipercapnia resistente ao aumento da ventilação minuto. Outros achados são rigidez do masseter, rigidez muscular generalizada (que, na presença de bloqueadores neuromusculares, é patognomônico de HM) e alterações ECG da hiperK.
Quando ocorre a HM?
Geralmente após 30 minutos da anestesia, mas pode ocorrer até 24h após a cirurgia.
Qual a conduta em HM?
Suspender a cx (caso não seja possível, trocar a droga anestésica), iniciar imediatamente o dantrolene (potente relaxante muscular), resfriamento, bicarbonato, …
Qual o mecanismo de ação do dantrolene?
Promove o fechamento de canais de Ca. Por isso eu devo evitar usar bloqueadores do canal de cálcio, pois reduzem a eficácia do dantrolene e não são suficientes para controlar essa condição.
Qual a definição de hipotermia?
Temperatura corporal central < 35°.
O que é a temperatura corporal central?
Não é a oral, axilar nem retal, mas sim por dispositivos especiais de cateter na artéria pulmonar, membrana timpânica, esôfago, reto, …
Como o organismo tenta combater a hipotermia?
Liberação de hormônios (cortisol, catecolaminas, T4) e vasoconstrição periférica.
Quais as consequências da hipotermia?
Disfunção plaquetária e de fatores de coagulação, propensão à infecção, prejuízo na cicatrização. A hipotermia grave (TCC < 28°) promove o surgimento das ondas J de Osborne no ECG.
Em quais cirurgias vou me preocupar com a ocorrência da hipotermia?
Cx prolongadas, com área operada constantemente exposta, reposição volêmica com fluidos não aquecidos previamente
Como tratar a hipotermia?
Leve: assegurar VA (IOT) e fazer cristaloides aquecidos caso hipotensão. Moderada (28-32): reaquecimento externo com cobertores térmicos e forced air warming devices. Grave (< 28): reaquecimento interno ativo com irrigação pleural ou peritoneal com soluções aquecidas, hemodiálise e, se necessário, circulação extracorpórea.
Quais os planos da ferida operatória?
Pele, TCS, aponeurose e músculos e o órgão alvo da cirurgia (ou cavidade).
Qual a complicação mais benigna da ferida operatória (FO) e o que é?
O seroma, sendo o acúmulo de soro e linfa no TCS, ocorrendo principalmente em cx que manuseiam os linfonodos.
Quais as manifestações do seroma?
Abaulamento sem dor, sem sinais flogísticos e pode haver drenagem de líquido claro.
Qual o tto do seroma?
Como o próprio organismo reabsorve, pode-se aguardar a reabsorção. Porém quando muito volumoso, posso aspirar e fazer curativo compressivo.
O que é o hematoma na FO?
É o acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida no TCS.
Por que ocorre o hematoma?
Por hemostasia inadequada (falha de técnica ou coagulopatia).
Os hematomas são mais preocupantes que os seromas? Explique.
Sim, pois há a possibilidade de infecção secundária.
Quais as manifestações do hematoma?
Coleção arroxeada, podendo ser dolorosa e drenar conteúdo vinho-avermelhado.
Qual o tto do hematoma?
Se volumoso, tratar com abertura da região, limpeza e ressutura.
O que é a deiscência aponeurótica?
É a abertura dos folhetos musculoaponeuróticos (deiscência da ferida operatória).
Quais as manifestações da deiscência aponeurótica? Quando ocorrem?
Dor local, abaulamento, saída de secreção sero-sanguinolenta (água de carne), sendo chamada de eventração. Pode ocorrer evisceração (casos graves), e hérnias incisionais. Geralmente ocorrem entre o 4°-14° dia de PO, porém podem estar presentes desde o 1° dia.
Quais fatores aumentam o risco de deiscência aponeurótica?
Cx emergência, má técnica, dificuldade cicatricial, IDADE AVANÇADA, aumento da PIA, INFECÇÃO DA FERIDA, HEMATOMA, seroma, GC, OBESIDADE, DESNUTRIÇÃO, CÂNCER, USO DE CORTICOIDE.
Qual o tto da deiscência aponeurótica?
Reoperação (evisceração é emergência cirúrgica - manter compressas umedecidas com solução salina nas alças expostas até encaminha ao CC).
Qual medida pode ser feita no paciente que já apresentou deiscência aponeurótica ou evisceração?
Os pontos subtotais pare fechamento da parede abdominal (pontos capinotados).
O que é a infecção do sítio cirúrgico (ISC), também chamada de infecção da ferida operatória?
É uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados em até 30d a 1 ano (próteses) após a cirurgia.
Quais os tipos de ISC? Explique cada uma.
Superficial: somente a pele e/ou TCS, sendo limitada pela fáscia muscular. Profunda: envolve a camada musculoaponeurótica, poupando órgãos e cavidades. De órgãos ou cavidades: qualquer região manipulada durante a operação (empiema pleural, abcesso subfrênico, …).
Quais as manifestações e o tto da ISC superficial?
Manifestações: dor, flogose, febre e pus. Tto: retirar os pontos, drenar e lavar com SF. Não preciso fazer ATB em um primeiro momento (apenas se não melhorar).
Quais as manifestações e o tto da ISC profunda?
Manifestações: dor, febre, flogose e pus. Pode haver fasciíte necrosante (gravíssimo, crepitação da ferida). Tto: abrir os pontos, lavar com SF e fazer ATB.
Quais as manifestações e o tto da ISC de órgãos ou cavidades?
Manifestações: febre, distensão, toxemia. Tto: ATB + drenagem. Posso ter que reoperar.
Quais fatores aumentam o risco de ISC?
DM, desnutrição, idade avançada, obesidade, IMSP, infecção remota coexistente, tempo prolongado de cx (a chance dobra a cada hora de cirurgia).
Quais as principais complicações GI?
Deiscência de anastomose, fístulas e obstrução intestinal.
O que é a deiscência de anastomose GI?
É uma descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose GI.
Quais as consequências da deiscência de anastomose GI?
Extravasamento do conteúdo das alças para o peritôneo (peritonite difusa), formação de físculas (enterocutâneas, enterovaginais, enterovesicais), abcessos intra-abdominais e deiscência de ferida operatória.
Quais as manifestações da deiscência de anastomose GI?
Taquicardia inexplicada (manifestação extremamente importante, especialmente após bariátrica), leucocitose e aumento de PCR. Pode haver febre, sinais de peritonite, sepse, íleo paralítico.
Quais os FR para deiscência de anastomose GI?
.
Qual a conduta e o tto da deiscência de anastomose GI?
A conduta é uma TC para confirmar.
Dieta zero (para promover repouso intestinal), explorar cirurgicamente a região caso peritonite, hx intra-abdominal ou deiscência aponeurótica com evisceração. NÃO deve ser feita uma nova sutura no local, pois outra deiscência ocorrerá invariavelmente. Pode ser feita uma colostomia protetora.
O que são as fístulas GI?
Fístulas são uma comunicação entre 2 estruturas, sendo que uma delas sempre é uma víscera oca. As GI podem ser entre 2 órgãos ou entre 1 órgão digestivo e uma estrutura não relacionada (pele, bexiga, vagina),
Quais as causas de fístulas GI?
As principais são iatrogênicas: deiscência de anastomose, lesão inadvertida do intestino não percebida pelo cirurgião.
Qual condição está frequentemente associada às fístulas GI? Qual o QC da fístula?
A sepse.
Podem estar presentes várias alterações, mas uma importante é a TAQUICARDIA, podendo ter leucocitose, febre e manifestações abdominais.
Quais condições favorecem a ocorrência de fístulas GI espontâneas ou pela simples manipulação de alças?
A doença de Crohn e a enterite por radioterapia (enterite actínica).
Quais os tipos de fístulas GI de acordo com o local para onde vai o conteúdo?
Internas ou externas (pele).
Quais os tipos de fístulas GI de acordo com a fisiologia?
Alto débito (> 500), médio (200-500) ou baixo débito (< 200 ml/24h). O principal local de alto débito é o íleo.
Como as fístulas enterocutâneas se manifestam?
Secreção entérica pelo dreno ou pela incisão cirúrgica. Nas fístulas de ID proximal, pode haver grande perda de líquido e eletrólitos
Quais os distúrbios hidroeletrolíticos mais comuns nas fístulas enterocutâneas?
Depende do conteúdo da fístula: 1. Gastroduodenais: perda de K e H -> hipocalemia e alcalose metabólica, além da desidratação por perda de Na (hiponatremia por ADH).
Qual a HN das fístulas GI?
A maioria se fecha espontaneamente, mas alguns pacientes necessitam de tratamento específico.
Qual o tto das fístulas GI?
Reposição hídrita, correção dos eletrólitos, ATB para sepse, dieta zero e suporte nutricional, somatostatina (reduz secreções GI). A ferida operatória deve ser aberta e drenada.
Quais condições afetam o fechamento espontâneo das fístulas GI?
Quais fístulas GI necessitam de tto cirúrgico?
Aquelas que não fecham espontaneamente.
Qual alteração intestinal é comum após a manipulação de alças ou a abordagem cirúrgica delas?
A atonia intestinal do pós-operatório, ocorrendo no segmento distal à ressecção e anastomose, por exemplo. A resposta metabólica e endócrina ao trauma contribuem para isso.
Quais os tipos de obstrução intestinal precoce do PO e até quando ocorrem?
Podem ser funcionais ou mecânicas, ocorrendo em até 30 dias do PO.
Quais as obstruções intestinais precoces do PO funcionais?
Íleo pós-operatório e íleo adinâmico (paralítico). *IMPORTANTE: apesar de os nomes serem “íleo”, se referem a todo o TGI.
Explique o íleo pós-operatório.
Não há fator precipitante e a adinamia se resolve em 2-4 dias. Faz parte, provavelmente, de uma resposta normal à anestesia e à cirurgia.
Explique o íleo adinâmico.
Também chamado de íleo paralítico, é uma obstrução intestinal que se resolve mais tardiamente e existem distúrbios precipitantes, como pancreatite, infecção intra-abdominal, hx, anormalidades eletrolíticas, cx prolongada, pneumonia, hipoK, medicações.
Qual a principal causa de obstrução mecânica no PO?
As bridas (aderências).
Qual a importância das bridas?
São a principal causa de obstrução intestinal mecânica fora do período pós-operatório.
Quais as manifestações de obstrução intestinal?
Vômitos, distensão abdominal e cólica. Quando é de delgado (alta), os vômitos são biliosos, enquanto que quando é baixa (ileal) são fecaloides.
Como diferenciar íleo de obstrução mecânica?
A principal forma é pela TC.
Como prevenir a obstrução intestinal no PO?
Técnica correta, pouco manuseio das alças, manter eletrólitos normais, cuidar com opiáceos.
Qual o tto das obstruções intestinais?
Funcional: eritromicina?, hidratação venosa, correção hidroeletrolítica, suspender opiáceos, … Mecânica: abordagem cirúrgica.
Quando a hipertensão PO é mais frequente?
No pós-anestésico imediato.
Quais as possíveis complicações de um paciente hipertenso no perioperatório?
Rotura de anastomoses vascularees e precipitação de emergência hipertensiva.
Por que ocorre a hipertensão durante o ato operatório?
Sobrecarga de volume, laringoscopia, tração visceral, hipotermina, hipóxia e dor importante (analgesia inadequada) –> ativação do SNAS.
Qual a melhor maneira de evitar paroxismos hipertensivos no perioperatório?
O controle da PA pré-operatório em indivíduos hipertensos.
Qual a conduta em pacientes que se mantenham com níveis críticos de PA no perioperatório e quais níveis são esses?
PA > 180/110, devendo ser realizada medicação de meia-vida curta, parenteral (esmolol, labetalol, nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio).
O que é a emergência hipertensiva?
É uma crise hipertensiva em que há PA muito elevada, ocasionando alguma disfunção orgânica aguda: encefalopatia, AVC, angina instável, IAM, IRA.
Qual a conduta em pacientes com HAS 2ária?
Devo sempre tratas a doença de base antes de qualquer cirurgia eletiva.
Qual a principal causa de óbito em idosos após cirurgia não cardíaca?
O IAM.
Quando ocorre mais comumente o IAM PO?
Em até 48h de PO (geralmente).
Qual a importância do IAM no PO?
Apesar de diversas técnicas novas em relação ao manejo do IAM, o IAM PO ainda possui mortalidade de 30%.
Após quanto tempo de IAM eu posso fazer uma cx eletiva?
4-6 semanas.
Qual a diferença do IAM PO para o IAM sem associação com a cx?
O IAM PO é mais grave e mais SILENCIOSO.
Como se manifestam os IAM PO?
Taquicardia, dispneia, hipotensão, insuficiência respiratória, alteração da consciência e glicemia de difícil controle em diabéticos. A maioria não tem supra de ST. As troponinas cardioespecíficas obrigatoriamente se elevam.
Qual a importância das complicações respiratórias no PO?
Ocorre em 25% dos pacientes em PO e 25% dos óbitos em cx ocorrem por elas.
Por que as complicações respiratórias tendem a ocorrer?
Por diminuição na capacidade residual funcional (CRF - por distensão abdominal, obesidade, DPOC, posição supina e diminuição da contratilidade diafragmática pela anestesia geral) e da capacidade vital (CV).
Qual a relação da espirometria com as complicações respiratórias?
Um valor do volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) > 2L indica que provavelmente não haverá problemas. Porém quando < 50% disso, maior a incidência de complicações pulmonares.
Em quais pacientes eu vou fazer a espirometria pré-op?
Alta carga tabágica, necessidade de O2 contínuo (ex: DPOC), ressecção pulmonar, incapacidade de subir 1 lance de escadas, idosos desnutridos e asmáticos.
Qual a complicação pulmonar mais frequente? Por que ocorre?
Atelectasia. Ocorre por um colapso alveolar segmentar.
Qual o QC da atelectasia?
Discreto, com febre e pode haver desconforto respiratório (é a causa mais comum de febre em até 72h de PO).
Por devemos ter cuidado com a atelectasia?
Pois prejudica a drenagem da secreções do parênquima acometido, aumentando o risco de crescimento bacteriano e pnm.
Como prevenir a atelectasia?
Incentivar ele a tossir e respirar fundo. Além disso, conduzir bem a cx e fazer uma analgesia adequada no PO (reduz a hipoventilação).
Qual o tto da atelectasia?
Além ads medidas profiláticas, VPP não invasiva e fisioterapia respiratória.
Comente sobre a pnm no PO.
Aquela que se desenvolve de uma atelectasia costuma ocorrer no 5° dia de PO, devendo ser tratada de forma agressiva com ATB parenterais e culturas.
O que é a broncoaspiração?
É a aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. O baixo pH gástrico promove uma queimadura química da VA e inflamação aguda (sd de Mendelson).
Quais fatores predispõem à broncoaspiração?
Rebaixamento do NC com reflexoos laríngeos prejudicados, relaxamento inadequado do EEI, ausência de jejum no pré-op, obstrução intestinal, trauma, gastroparesia diabética e cx de urgência, além de sonda nasogástrica.
Qual o QC da broncoaspiração?
Vômitos seguidos de dispneia, sibilância torácica e tosse. Podem estar presentes estertores crepitantes e infiltrado bilateral, sendo comum hipoxemia.
Qual o tto da broncoaspiração?
Suporte ventilatório (IOT + VM), então aspirar a VA, podendo ou não iniciar ATB. GC não são eficazes.
Qual a principal complicação da broncoaspiração?
A infecção 2ária.
Quais as principais causas de edema pulmonar no PO?
Adm excessiva de volume e disfunção ventricular E por IAM de parede anterior.
Qual o tto do edema pulmonar no PO?
Diuréticos, suporte ventilatório e vasodilatadores. Caso sem resposta: IOT + VM, sendo recomendada a monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de Swan-Ganz –> PAOP (pressão de oclusão da artéria pulmonar) > 18 mmHg é regra.
Qual a definição de SDRA?
É uma insuficiência respiratória hipoxêmica acompanhada de infiltrados radiológicos bilaterais. A SDRA, obrigatoriamente, não pode ser consequência de IC ou sobrecarga de volume.
Quais as principais condições que promovem SDRA?
Broncoaspiração do conteúdo gástrico, pneumonia, contusão pulmonar, politrauma, pancreatite, exposição à CEC, transfusões múltiplas, sepse, lesão por inalação e quase-afogamento.
Qual a patogenia da SDRA?
Há dano à célula endotelial do capilar alveolar e lesão das células epiteliais alveolares (pnmcitos I) –> aumento da permeabilidade capilar e prejuízo na produção de surfactante (necrose de pnm II) –> edema alveolar e intersticial, colapso alveolar e hipoxemia.
Qual o QC da SDRA?
Dispneia de rápida instalação e intensa, 12-48h após o insulto inicial, taquipneia, respiração ruidosa, retrações torácicas e estertores. A radiografia mostra infiltrado bilateral difuso.
Qual o tto da SDRA?
Suporte respiratório (IOT + VM), intervir na condição de base.
O termo tromboembolismo venoso se refere a que?
À TVP e ao TEP.
Quais os principais FR para doença tromboembólica em pacientes cirúrgicos?
Qual o QC do TEP?
Muito variável e depende do local de alojamento do êmbolo (quanto mais proximal, pior o prognóstico) –> taquipneia e dispneia transitórias, quadros graves de hipoxemia importante, choque obstrutivo, …
Comente sobre o d-dímero. Devo solicitá-lo?
O d-dímero, sendo um produto da degradação de fibrina, sendo que quando elevado indica um trombo que foi recentemente formado. Porém, como as cirurgias aumentam esse valor, é desnecessária sua solicitação nesses casos.
Qual o primeiro exame a ser pedido na suspeita de TEP no PO?
A TC helicoidal de tórax com contraste.
Qual o tto do TEP?
Heparinização sistêmica e/ou anticoagulantes orais (HNF ou HBPM + cumarínico, podendo ou não usar os anticoagulantes orais). Trombólise caso TEP maciço (os que desenvolvem choque). Porém, a cirurgia é CI absoluta à trombólise, sendo feita então a angiografia pulmonar com embolectomia.
Quando deve ser iniciada, se necessária, a profilaxia para TEP?
Imediatamente antes ou logo após a cirurgia, sendo mantida até a alta hospitalar, quando o pcte já estiver deambulando.
Quais cirurgias o paciente deve ser mantido com heparina no PO de forma prolongada (4-6 semanas)?
Cirurgias ortopédicas com alto risco para TEP (artroplastia do quadril) e grandes cirurgias oncológicas abdominais.
