Preparo Pré-Operatório - 19m Flashcards
Quais as principais formas de estimar o risco pré-operatório?
Através da estimativa dos riscos anestésico (ASA), CV e pulmonar.
Tabela ASA.
Sufixo E quando a cirurgia é de emergência.
Como é usado o IRCR (índice de Lee)?
Coronariopatia, AVC/AIT, Renal cronico (Cr > 2), DM usuário de insulina, IC, operação grande (vascular, aberta, intratorácica). Caso ≥ 2, avaliar a capacidade funcional dele: ≥ 4 METs eu posso fazer a cirurgia; < 4 METs devo fazer um teste cardíaco não invasivo (ecocardiograma de stress ou cintilografia de stress), caso não haja cardiopatia, posso fazer a cx, caso haja, não posso fazer, pois antes devo estabilizar esse paciente.
Quais as estratificações da capacidade funcional?
< 4 METs: apenas come, se veste, anda em volta da casa. 4-10 METs: sobe escadas, anda rápido, trabalho doméstico. > 10 METs: esportes (natação, tenis, …).
Por que é importante avaliar a capacidade funcional do paciente?
Pois para aguentar a cirurgia e a anestesia, o coração precisa gastar em torno de 4 METs, fazendo com que se o paciente não gasta isso diariamente pois não consegue, ele poderá não ser capaz de suportar a cirurgia e descompensar, aumentando o risco CV.
Quais condições CV que, se presentes, não me deixam operar o paciente?
Cardiopatia ativa (devo controlar antes de operar), como angina instável, ICC, arritmia grave e valvopatia grave.
Qual o checklist pré-operatório?
1) avaliar o risco cirúrgico (pois pode sobrepor o benefício dela). 2) exames PO. 3) medicações de uso crônico. 4) profilaxia com ATB.
Quais as principais complicações pulmonares no Pós-Op?
Atelectasia, infecções, insuf respiratória (VM > 48h ou intubação não programada), hipoxemia e exacerbação de uma DPOC.
Quais os FR para complicações pulmonares no Pós-Op?
Os mais importantes: ICC, apneia obstrutiva do sono, tabagismo, DPOC e idade > 60 anos; sítio onde a operação será realizada (quanto mais perto do diafragma, maior o risco).
Quais os parâmetros avaliados na espirometria (prova de função respiratória) e o que significa cada um?
Capacidade pulmonar total: volume de ar contido nos pulmões após uma inspiração máxima. Volume residual: volume que permanece nos pulmões após expiração forçada. Capacidade vital forçada: volume de ar expirado forçadamente após inspiraço máxima. Volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1): volume de ar expirado no 1° minuto da CVF. ìndice de Tiffenaud: relação entre o VEF1 e o CVF.
Quais parâmetros são usados para escolher quais exames pedir no pré-operatório?
Idade do paciente, tipo de cirurgia e alterações evidenciadas na história/EF (patologias de base).
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados de acordo com a idade do paciente?
< 45: nenhum. 45-54: ECG para homens. 55-70: ECG + HMG. > 70: ECG + HMG + eletrólitos + glicemia + função renal (Ur e Cr).
Qual exame deve ser pedido quando o paciente é tabagista?
O ECG, independentemente da idade.
Qual exame deve ser pedido quando a paciente é mulher em idade fértil?
b-hCG na manhã da cirurgia.
Quais exames devem ser pedidos de acordo com a comorbidade do paciente?
Ex: coagulograma para hepatopatas.
De acordo com a cirurgia a ser realizada, quando vou pedir coagulograma?
Cx que irá sangrar mais que 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas ou torácicas.
De acordo com a cirurgia a ser realizada, quando vou pedir rx de tórax?
Cx cardíacas ou torácicas.
Em quais situações se justifica a realização de exames de “rotina” no pré-op?
Em cx de emergência e em portador de retardo mental.
Quais medicações de uso crônico devem ser mantidas até mesmo no dia da cirurgia?
Corticoides (risco de insuficiência suprarrenal caso retirada abrupta), anti-hipertensivos (alguns autores falam para não tomar IECA/BRA no dia da cx) e insulina.
Qual a peculiaridade do uso crônico de corticoides e a cirurgia?
A cirurgia (como qualquer trauma), promove uma resposta a esse trauma, que inclui a liberação de cortisol. Caso o paciente use os glicocorticoides em doses que inibam o eixo HHA, não haverá essa resposta do organismo, fazendo com que eu tenha que mimetizar a adrenal do paciente –> dar hidrocortisona EV durante a cirurgia e até 24-48h de PO.
Por que devo manter a insulina e os anti-hipertensivos?
Pois operar alguem com hipertensão significa sangrar mais e alguem com hiperglicemia significa maior risco de infecção.
Qual a glicemia que eu tolero no paciente para operá-lo?
Até 180 mg/dl.
Qual a peculiaridade em relação à dose da insulina?
Como o paciente irá ficar de jejum antes da cirurgia, devo ajustar a dose da insulina: NPH para 1/2 a 2/3 da dose e a glargina para 1/2 da dose.
Quais medicações eu devo suspender antes da cx e por quanto tempo antes?
Anti-diabéticos orais (metformina, sulfonilureias, tiazolidinedionas, liraglutida, exenatide) no dia da cirurgia (ele toma a última dose na noite anterior à cx). iSGLT-2 3-4d antes. Acarbose 24h antes. AINEs 1-3d (interferem na coagulação). Antiagregantes plaquetários (AAS) 7-10 dias antes, EXCETO EM coronariopatas (exceto em neurocirurgia). Novos anticoagulantes orais (rivaroxaban e dabigatran) por 24-48h antes. Cumarínicos (warfarin) por 4-5d antes.
Qual a peculiaridade da retirada do warfarin no pré-operatório?
O warfarin é uma droga que apresenta seu mecanismo anticoagulante por alterar o INR (a pessoa está anticoagulada por ele quando o INR está entre 2-3). Eu devo suspender o warfarin para trazer o INR do paciente para o mais próximo do normal (1), sendo que eu já posso operá-lo quando ≤ 1,5.
Qual a minha conduta em pacientes que usam o warfarin porém apresentam uma condição que não podem deixar de ser anticoagulados? Quais são essas condições?
As condições são: valva metálica, tromboembolismo recente e embolia arterial. Nesses casos, eu devo fazer uma anticoagulação de ponte, em que eu suspendo o warfarin e inicio heparinização plena (em doses anticoagulantes), podendo ser a HNF ou a HPBM. Porém, quando eu faço isso, eu devo suspender a HNF 6h antes da cirurgia e a HBPM 24h antes.
Qual minha conduta em paciente que usa warfarin ou heparina e precisa de uma cirurgia de emergência?
Warfarin: infundir plasma fresco 15-20 ml/kg (1h para fazer efeito) e vitamina K (demora mais para fazer efeito, mas é bom para o PO). Heparina (NF): sulfato de protamina.
Caso a cirurgia seja eletiva e o INR do paciente esteja > 1,5 mesmo com a retirada adequada do warfarin, eu posso adm vitamina K.
Devo suspender fitoterápicos antes da cirurgia? Explique.
Sim, pois podem interferir na coagulação do paciente e produzir um maior sangramento. Gingko biloba: 36h Alho: 7d. Ginseng: 7d.
Quais as consequências da tricotomia?
A tricotomia aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC).
O que aumenta o risco de ISC pela tricotomia? Como diminuir esse risco?
A tricotomia por lâmina e quando é realizada no dia anterior à cirurgia. Portanto, se for realizada a tricotomia, deve ser feita logo antes da incisão e sem lâmina.
Comente sobre a alergia ao látex durante o ato operatório.
O látex está presente nas luvas dos cirurgiões e a alergia a essa substância pode provocar desde urticárias até choque anafilático. Essa alergia deve ser questionada na anamnese pré-op. A alergia a alguns alimentos está relacionada a alergia ao látex por antígenos compartilhados: kiwi, banana, abacate, pêssego, uva, tomate, papaia, mandioca. Nesses pacientes, a luva deve ser sem látex.
Quando deve ser feito o cateterismo gástrico e vesical?
Gástrico: cx emergência, esvaziamento gástrico prejudicado (estenose de piloro, oclusão intestinal) - evitar broncoaspiração. Vesical: cirurgias pélvicas/vias urinárias, monitorar perfusão tecidual.
Qual o objetivo da antibióticoprofilaxia?
Reduzir a probabilidade de ISC.
Como decidir a necessidade do uso da antibióticoprofilaxia?
Pela classificação da cirurgia quanto a seu grau de contaminação bacteriana.
Quais pacientes se beneficiam do uso da antibióticoprofilaxia?
Aqueles sujeitos a risco de ISC ou com baixo risco porém com alta morbimortalidade caso a ISC venha a ocorrer.
Quais os tipos de cirurgia de acordo com o grau de contaminação bacteriana?
Limpa: não penetram em nenhum trato (biliar, GU, GI, respiratório). Potencialmente contaminada: penetram, mas de forma controlada, sem inflamação no local. Contaminada: penetram sem controle, tendo inflamação, porém sem pus. O trauma recente também é (< 6h). Infectada: “ite” supurada, trauma antigo (> 6h) ou contaminação fecal.
Qual a recomendação para a cirurgia limpa?
Não precisam de ATB, exceto em caso de uso de materiais sintéticos (próteses ortopédicas, telas para hérnias inguinais), de incisão em osso e em casos que se houver infecção, será uma catástrofe (cardíacas, neurocx e vascular de grandes vasos abdominais e periféricos.
Quais os principais germes que infectam a cirurgia limpa? Qual ATB usar?
Os germes da pele (infecção exógena): S. aureus, epidermidis. Usar as cefalosporinas de 1a geração (cefazolina).
Qual a recomendação para a cirurgia limpa-contaminada (potencialmente contaminada) e contaminada?
ATB sempre. Em íleo terminal e reto, usar ATB para BGN e anaeróbios (cefoxitina, fluoroquinolona, metronidazol, aminoglicosídeo). Para as outras regiões: cefazolina.
Qual a diferença do objetivo do ATB nas cirurgias limpa, potencialmente contaminada e contaminada para a infectada?
Nas 3 primeiras, não há infecção, portanto o objetivo é a PROFILAXIA, enquanto que na infectada, o objetivo é o TRATAMENTO. Isso é importante pois irá nortear por quanto tempo o paciente receberá o ATB.
Quando devo repetir a dose do ATB?
Em casos de cirurgia prolongada (2x a meia-vida da droga) ou em casos de sangramento agudo (pois ele perdeu sangue e ATB).
Por quanto tempo manter o ATB?
Como já dito antes, depende do tipo de contaminação da cirurgia. No caso da infectada, como o objetivo é a antibioticoterapia, o tratamento se extenderá além do perioperatório. Já nas outras 3, geralmente é restrito ao perioperatório.
Quais os fatores relevantes na avaliação nutricional e por que é importante?
Perda de peso (> 10%/6m ou > 5%/1m), IMC, anorexia, edema, ferretina, albumina, pré-albumina. São importantes pois a desnutrição afeta significativamente a imunidade do paciente, aumentando o risco de infecção.
Quando devo fazer transfusão de hc no pré-operatório? E no pós-op?
Apenas quando hb ≤ 7 (seja criança ou adulto). No pós-op, quando hb ≤ 8 ou sintomas de anemia.
Qual nível de plaquetas impede a realização de qualquer tipo de cirurgia?
≤ 50 mil.
Qual anestésico é preferível em pacientes cardiopatas?
Deve-se preferir pelos regionais (raqui ou peridural), pois os inalatórios (halotano) promovem depressão miocárdica e vasodilatação, podendo descompensar a cardiopatia do paciente.
Qual a relação da PA com a cirurgia?
IECA/BRA não devem ser retirados, porém diuréticos sim (volto eles apenas no PO com o paciente ingerindo líquidos). PA < 180/110 não eleva o risco operatório. Cx de emergência com PA maior que isso, devo usar agentes de rápida ação para reduzir essa PA.
Qual a relação das estatinas com a cirurgia?
Devo mantê-las. Caso o paciente não use estatinas e for submetido a cx vascular, devo introduzir elas até 30 dias de PO.
Após quanto tempo de cirurgia de revascularização miocárdica pode-se realizar uma cirurgia não cardíaca?
Esse é aquele paciente com IRCR ≥ 2 que foi submetido a avaliação do MET e o dele é < 4. Após 4-6 semanas.
Quanto tempo após IAM pode-se realizar uma cirurgia não cardíaca?
4-6 semanas.
Quais os principais problemas dos DRC em relação à cirurgia?
Elevada incidência de isquemia miocárdica, desnutrição, propensão à hiperK, excreção de analgésicos opioides e anestésicos dificultada, maior frequência de complicações hemorrágicas e pobre controle da PA.
Quais hepatopatias contraindicam cirurgias eletivas?
Hepatites alcólica, crônica e viral aguda, insuficiência hepática fulminante, cirrose classe C de Child-Pugh, coagulopatia grave e complicações graves extra-hepáticas (IRA, cardiomiopatia, IC, hipoxemia).
Qual o principal preditor de risco em pacientes cirróticos?
A classificação de Child-Pugh. *Outro parâmetro é o MELD, que quando < 10, toleram bem os procedimentos e > 15 não toleram.
Quais as conclusões da análise do MELD e Child-Pugh?
-Não realizar cirurgia eletiva caso MELD > 15 ou CP C. -MELD 10-15 e CP B só não toleram cardíacas e ressecções hepáticas extensas. -MELD < 10 e CP A toleram bem todas as cirurgias.
Qual a importância da ascite na cirurgia?
Deve ser corrigida, pois está associada a maior deiscência da ferida operatória e de hérnias umbilicais - repouso, dieta pobre em Na e diuréticos; caso refratário: paracentese.
Como deve ser feito o jejum pré-operatório?
Sólidos: 6-8h. Leite não-humano: 6h. Leite materno: 4h. Líquidos claros (água, glicose): 2h.
Como avaliar a necessidade de realizar ou não profilaxia antitrombótica no pós-operatório?
Através do escore de Caprini.
Explique a pontuação do escore de Caprini
1 ponto: IMC > 25, ACO, 41-60 anos, gravidez, veias varicosas.
2 pontos: 61-74 anos, cirurgia > 45 minutos, confinamento no leito > 3 dias, malignidade.
3 pontos: ≥ 75 anos, hx/HF TEV, trombofilias.
4 pontos: AVC < 1 mês, cirurgias ortopédicas (p joelho e quadril), TRM < 1 mês.
Qual a classificação do risco de acordo com a pontuação de Caprini e a conduta para cada grau?
Muito baixo (0): deambulação precoce.
Baixo (1-2): compressor pneumático intermitente até começar a deambular.
Moderado (3-4): anterior ou heparina em baixas doses.
Alto (≥ 5): hepatina em baixas doses + dispositivos mecânicos.
Qual a peculiaridade da conduta para cirurgias ortopédicas?
Pela alta incidência de TEV no pós-op, sempre utiliza-se dispositivos mecânicos associados a heparina profilática (pref HBPM).
Caso o paciente use cumarínico no pré-operatório para uma cirurgia, quando retornar ele após a cirurgia?
Como ele leva cerca de 48h para apresentar efeito, pode ser iniciado no dia seguinte à cirurgia sem que o risco de sangramento esteja aumentado.
