Preparo Pré-Operatório - 19m

Question 1

Quais as principais formas de estimar o risco pré-operatório?

Answer 1

Através da estimativa dos riscos anestésico (ASA), CV e pulmonar.

Question 2

Tabela ASA.

Answer 2

Sufixo E quando a cirurgia é de emergência.

Question 3

Como é usado o IRCR (índice de Lee)?

Answer 3

Coronariopatia, AVC/AIT, Renal cronico (Cr > 2), DM usuário de insulina, IC, operação grande (vascular, aberta, intratorácica). Caso ≥ 2, avaliar a capacidade funcional dele: ≥ 4 METs eu posso fazer a cirurgia; < 4 METs devo fazer um teste cardíaco não invasivo (ecocardiograma de stress ou cintilografia de stress), caso não haja cardiopatia, posso fazer a cx, caso haja, não posso fazer, pois antes devo estabilizar esse paciente.

Question 4

Quais as estratificações da capacidade funcional?

Answer 4

< 4 METs: apenas come, se veste, anda em volta da casa. 4-10 METs: sobe escadas, anda rápido, trabalho doméstico. > 10 METs: esportes (natação, tenis, …).

Question 5

Por que é importante avaliar a capacidade funcional do paciente?

Answer 5

Pois para aguentar a cirurgia e a anestesia, o coração precisa gastar em torno de 4 METs, fazendo com que se o paciente não gasta isso diariamente pois não consegue, ele poderá não ser capaz de suportar a cirurgia e descompensar, aumentando o risco CV.

Question 6

Quais condições CV que, se presentes, não me deixam operar o paciente?

Answer 6

Cardiopatia ativa (devo controlar antes de operar), como angina instável, ICC, arritmia grave e valvopatia grave.

Question 7

Qual o checklist pré-operatório?

Answer 7

1) avaliar o risco cirúrgico (pois pode sobrepor o benefício dela). 2) exames PO. 3) medicações de uso crônico. 4) profilaxia com ATB.

Question 8

Quais as principais complicações pulmonares no Pós-Op?

Answer 8

Atelectasia, infecções, insuf respiratória (VM > 48h ou intubação não programada), hipoxemia e exacerbação de uma DPOC.

Question 9

Quais os FR para complicações pulmonares no Pós-Op?

Answer 9

Os mais importantes: ICC, apneia obstrutiva do sono, tabagismo, DPOC e idade > 60 anos; sítio onde a operação será realizada (quanto mais perto do diafragma, maior o risco).

Question 10

Quais os parâmetros avaliados na espirometria (prova de função respiratória) e o que significa cada um?

Answer 10

Capacidade pulmonar total: volume de ar contido nos pulmões após uma inspiração máxima. Volume residual: volume que permanece nos pulmões após expiração forçada. Capacidade vital forçada: volume de ar expirado forçadamente após inspiraço máxima. Volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1): volume de ar expirado no 1° minuto da CVF. ìndice de Tiffenaud: relação entre o VEF1 e o CVF.

Question 11

Quais parâmetros são usados para escolher quais exames pedir no pré-operatório?

Answer 11

Idade do paciente, tipo de cirurgia e alterações evidenciadas na história/EF (patologias de base).

Question 12

Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados de acordo com a idade do paciente?

Answer 12

< 45: nenhum. 45-54: ECG para homens. 55-70: ECG + HMG. > 70: ECG + HMG + eletrólitos + glicemia + função renal (Ur e Cr).

Question 13

Qual exame deve ser pedido quando o paciente é tabagista?

Answer 13

O ECG, independentemente da idade.

Question 14

Qual exame deve ser pedido quando a paciente é mulher em idade fértil?

Answer 14

b-hCG na manhã da cirurgia.

Question 15

Quais exames devem ser pedidos de acordo com a comorbidade do paciente?

Answer 15

Ex: coagulograma para hepatopatas.

Question 16

De acordo com a cirurgia a ser realizada, quando vou pedir coagulograma?

Answer 16

Cx que irá sangrar mais que 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas ou torácicas.

Question 17

De acordo com a cirurgia a ser realizada, quando vou pedir rx de tórax?

Answer 17

Cx cardíacas ou torácicas.

Question 18

Em quais situações se justifica a realização de exames de “rotina” no pré-op?

Answer 18

Em cx de emergência e em portador de retardo mental.

Question 19

Quais medicações de uso crônico devem ser mantidas até mesmo no dia da cirurgia?

Answer 19

Corticoides (risco de insuficiência suprarrenal caso retirada abrupta), anti-hipertensivos (alguns autores falam para não tomar IECA/BRA no dia da cx) e insulina.

Question 20

Qual a peculiaridade do uso crônico de corticoides e a cirurgia?

Answer 20

A cirurgia (como qualquer trauma), promove uma resposta a esse trauma, que inclui a liberação de cortisol. Caso o paciente use os glicocorticoides em doses que inibam o eixo HHA, não haverá essa resposta do organismo, fazendo com que eu tenha que mimetizar a adrenal do paciente –> dar hidrocortisona EV durante a cirurgia e até 24-48h de PO.

Question 21

Por que devo manter a insulina e os anti-hipertensivos?

Answer 21

Pois operar alguem com hipertensão significa sangrar mais e alguem com hiperglicemia significa maior risco de infecção.

Question 22

Qual a glicemia que eu tolero no paciente para operá-lo?

Answer 22

Até 180 mg/dl.

Question 23

Qual a peculiaridade em relação à dose da insulina?

Answer 23

Como o paciente irá ficar de jejum antes da cirurgia, devo ajustar a dose da insulina: NPH para 1/2 a 2/3 da dose e a glargina para 1/2 da dose.

Question 24

Quais medicações eu devo suspender antes da cx e por quanto tempo antes?

Answer 24

Anti-diabéticos orais (metformina, sulfonilureias, tiazolidinedionas, liraglutida, exenatide) no dia da cirurgia (ele toma a última dose na noite anterior à cx). iSGLT-2 3-4d antes. Acarbose 24h antes. AINEs 1-3d (interferem na coagulação). Antiagregantes plaquetários (AAS) 7-10 dias antes, EXCETO EM coronariopatas (exceto em neurocirurgia). Novos anticoagulantes orais (rivaroxaban e dabigatran) por 24-48h antes. Cumarínicos (warfarin) por 4-5d antes.

Question 25

Qual a peculiaridade da retirada do warfarin no pré-operatório?

Answer 25

O warfarin é uma droga que apresenta seu mecanismo anticoagulante por alterar o INR (a pessoa está anticoagulada por ele quando o INR está entre 2-3). Eu devo suspender o warfarin para trazer o INR do paciente para o mais próximo do normal (1), sendo que eu já posso operá-lo quando ≤ 1,5.

Question 26

Qual a minha conduta em pacientes que usam o warfarin porém apresentam uma condição que não podem deixar de ser anticoagulados? Quais são essas condições?

Answer 26

As condições são: valva metálica, tromboembolismo recente e embolia arterial. Nesses casos, eu devo fazer uma anticoagulação de ponte, em que eu suspendo o warfarin e inicio heparinização plena (em doses anticoagulantes), podendo ser a HNF ou a HPBM. Porém, quando eu faço isso, eu devo suspender a HNF 6h antes da cirurgia e a HBPM 24h antes.

Question 27

Qual minha conduta em paciente que usa warfarin ou heparina e precisa de uma cirurgia de emergência?

Answer 27

Warfarin: infundir plasma fresco 15-20 ml/kg (1h para fazer efeito) e vitamina K (demora mais para fazer efeito, mas é bom para o PO). Heparina (NF): sulfato de protamina. Caso a cirurgia seja eletiva e o INR do paciente esteja \> 1,5 mesmo com a retirada adequada do warfarin, eu posso adm vitamina K.

Question 28

Devo suspender fitoterápicos antes da cirurgia? Explique.

Answer 28

Sim, pois podem interferir na coagulação do paciente e produzir um maior sangramento. Gingko biloba: 36h Alho: 7d. Ginseng: 7d.

Question 29

Quais as consequências da tricotomia?

Answer 29

A tricotomia aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC).

Question 30

O que aumenta o risco de ISC pela tricotomia? Como diminuir esse risco?

Answer 30

A tricotomia por lâmina e quando é realizada no dia anterior à cirurgia. Portanto, se for realizada a tricotomia, deve ser feita logo antes da incisão e sem lâmina.

Question 31

Comente sobre a alergia ao látex durante o ato operatório.

Answer 31

O látex está presente nas luvas dos cirurgiões e a alergia a essa substância pode provocar desde urticárias até choque anafilático. Essa alergia deve ser questionada na anamnese pré-op. A alergia a alguns alimentos está relacionada a alergia ao látex por antígenos compartilhados: kiwi, banana, abacate, pêssego, uva, tomate, papaia, mandioca. Nesses pacientes, a luva deve ser sem látex.

Question 32

Quando deve ser feito o cateterismo gástrico e vesical?

Answer 32

Gástrico: cx emergência, esvaziamento gástrico prejudicado (estenose de piloro, oclusão intestinal) - evitar broncoaspiração. Vesical: cirurgias pélvicas/vias urinárias, monitorar perfusão tecidual.

Question 33

Qual o objetivo da antibióticoprofilaxia?

Answer 33

Reduzir a probabilidade de ISC.

Question 34

Como decidir a necessidade do uso da antibióticoprofilaxia?

Answer 34

Pela classificação da cirurgia quanto a seu grau de contaminação bacteriana.

Question 35

Quais pacientes se beneficiam do uso da antibióticoprofilaxia?

Answer 35

Aqueles sujeitos a risco de ISC ou com baixo risco porém com alta morbimortalidade caso a ISC venha a ocorrer.

Question 36

Quais os tipos de cirurgia de acordo com o grau de contaminação bacteriana?

Answer 36

Limpa: não penetram em nenhum trato (biliar, GU, GI, respiratório). Potencialmente contaminada: penetram, mas de forma controlada, sem inflamação no local. Contaminada: penetram sem controle, tendo inflamação, porém sem pus. O trauma recente também é (\< 6h). Infectada: "ite" supurada, trauma antigo (\> 6h) ou contaminação fecal.

Question 37

Qual a recomendação para a cirurgia limpa?

Answer 37

Não precisam de ATB, exceto em caso de uso de materiais sintéticos (próteses ortopédicas, telas para hérnias inguinais), de incisão em osso e em casos que se houver infecção, será uma catástrofe (cardíacas, neurocx e vascular de grandes vasos abdominais e periféricos.

Question 38

Quais os principais germes que infectam a cirurgia limpa? Qual ATB usar?

Answer 38

Os germes da pele (infecção exógena): S. aureus, epidermidis. Usar as cefalosporinas de 1a geração (cefazolina).

Question 39

Qual a recomendação para a cirurgia limpa-contaminada (potencialmente contaminada) e contaminada?

Answer 39

ATB sempre. Em íleo terminal e reto, usar ATB para BGN e anaeróbios (cefoxitina, fluoroquinolona, metronidazol, aminoglicosídeo). Para as outras regiões: cefazolina.

Question 40

Qual a diferença do objetivo do ATB nas cirurgias limpa, potencialmente contaminada e contaminada para a infectada?

Answer 40

Nas 3 primeiras, não há infecção, portanto o objetivo é a PROFILAXIA, enquanto que na infectada, o objetivo é o TRATAMENTO. Isso é importante pois irá nortear por quanto tempo o paciente receberá o ATB.

Question 41

Quando devo repetir a dose do ATB?

Answer 41

Em casos de cirurgia prolongada (2x a meia-vida da droga) ou em casos de sangramento agudo (pois ele perdeu sangue e ATB).

Question 42

Por quanto tempo manter o ATB?

Answer 42

Como já dito antes, depende do tipo de contaminação da cirurgia. No caso da infectada, como o objetivo é a antibioticoterapia, o tratamento se extenderá além do perioperatório. Já nas outras 3, geralmente é restrito ao perioperatório.

Question 43

Quais os fatores relevantes na avaliação nutricional e por que é importante?

Answer 43

Perda de peso (\> 10%/6m ou \> 5%/1m), IMC, anorexia, edema, ferretina, albumina, pré-albumina. São importantes pois a desnutrição afeta significativamente a imunidade do paciente, aumentando o risco de infecção.

Question 44

Quando devo fazer transfusão de hc no pré-operatório? E no pós-op?

Answer 44

Apenas quando hb ≤ 7 (seja criança ou adulto). No pós-op, quando hb ≤ 8 ou sintomas de anemia.

Question 45

Qual nível de plaquetas impede a realização de qualquer tipo de cirurgia?

Answer 45

≤ 50 mil.

Question 46

Qual anestésico é preferível em pacientes cardiopatas?

Answer 46

Deve-se preferir pelos regionais (raqui ou peridural), pois os inalatórios (halotano) promovem depressão miocárdica e vasodilatação, podendo descompensar a cardiopatia do paciente.

Question 47

Qual a relação da PA com a cirurgia?

Answer 47

IECA/BRA não devem ser retirados, porém diuréticos sim (volto eles apenas no PO com o paciente ingerindo líquidos). PA \< 180/110 não eleva o risco operatório. Cx de emergência com PA maior que isso, devo usar agentes de rápida ação para reduzir essa PA.

Question 48

Qual a relação das estatinas com a cirurgia?

Answer 48

Devo mantê-las. Caso o paciente não use estatinas e for submetido a cx vascular, devo introduzir elas até 30 dias de PO.

Question 49

Após quanto tempo de cirurgia de revascularização miocárdica pode-se realizar uma cirurgia não cardíaca?

Answer 49

Esse é aquele paciente com IRCR ≥ 2 que foi submetido a avaliação do MET e o dele é \< 4. Após 4-6 semanas.

Question 50

Quanto tempo após IAM pode-se realizar uma cirurgia não cardíaca?

Answer 50

4-6 semanas.

Question 51

Quais os principais problemas dos DRC em relação à cirurgia?

Answer 51

Elevada incidência de isquemia miocárdica, desnutrição, propensão à hiperK, excreção de analgésicos opioides e anestésicos dificultada, maior frequência de complicações hemorrágicas e pobre controle da PA.

Question 52

Quais hepatopatias contraindicam cirurgias eletivas?

Answer 52

Hepatites alcólica, crônica e viral aguda, insuficiência hepática fulminante, cirrose classe C de Child-Pugh, coagulopatia grave e complicações graves extra-hepáticas (IRA, cardiomiopatia, IC, hipoxemia).

Question 53

Qual o principal preditor de risco em pacientes cirróticos?

Answer 53

A classificação de Child-Pugh. \*Outro parâmetro é o MELD, que quando \< 10, toleram bem os procedimentos e \> 15 não toleram.

Question 54

Quais as conclusões da análise do MELD e Child-Pugh?

Answer 54

-Não realizar cirurgia eletiva caso MELD \> 15 ou CP C. -MELD 10-15 e CP B só não toleram cardíacas e ressecções hepáticas extensas. -MELD \< 10 e CP A toleram bem todas as cirurgias.

Question 55

Qual a importância da ascite na cirurgia?

Answer 55

Deve ser corrigida, pois está associada a maior deiscência da ferida operatória e de hérnias umbilicais - repouso, dieta pobre em Na e diuréticos; caso refratário: paracentese.

Question 56

Como deve ser feito o jejum pré-operatório?

Answer 56

Sólidos: 6-8h. Leite não-humano: 6h. Leite materno: 4h. Líquidos claros (água, glicose): 2h.

Question 57

Como avaliar a necessidade de realizar ou não profilaxia antitrombótica no pós-operatório?

Answer 57

Através do escore de Caprini.

Question 58

Explique a pontuação do escore de Caprini

Answer 58

1 ponto: IMC \> 25, ACO, 41-60 anos, gravidez, veias varicosas. 2 pontos: 61-74 anos, cirurgia \> 45 minutos, confinamento no leito \> 3 dias, malignidade. 3 pontos: ≥ 75 anos, hx/HF TEV, trombofilias. 4 pontos: AVC \< 1 mês, cirurgias ortopédicas (p joelho e quadril), TRM \< 1 mês.

Question 59

Qual a classificação do risco de acordo com a pontuação de Caprini e a conduta para cada grau?

Answer 59

Muito baixo (0): deambulação precoce. Baixo (1-2): compressor pneumático intermitente até começar a deambular. Moderado (3-4): anterior ou heparina em baixas doses. Alto (≥ 5): hepatina em baixas doses + dispositivos mecânicos.

Question 60

Qual a peculiaridade da conduta para cirurgias ortopédicas?

Answer 60

Pela alta incidência de TEV no pós-op, sempre utiliza-se dispositivos mecânicos associados a heparina profilática (pref HBPM).

Question 61

Caso o paciente use cumarínico no pré-operatório para uma cirurgia, quando retornar ele após a cirurgia?

Answer 61

Como ele leva cerca de 48h para apresentar efeito, pode ser iniciado no dia seguinte à cirurgia sem que o risco de sangramento esteja aumentado.