Abordagem Inicial ao Trauma Flashcards
O que é a distribuição trimodal das mortes no trauma?
É a distribuição das mortes que ocorrem no trauma em 3 momentos distindos, apresentando causas e intervenções específicas.
Paciente politrauma.
Lesão em 2 ou mais sistemas de órgãos sendo que pelo menos um apresenta risco vital ao paciente.
Explique o primeiro período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre em segundos a minutos após o trauma, representando 50% das mortes e se devendo por lesões gravíssimas, como laceração de aorta, trauma cardíaco, lesões cerebrais graves e lesão de medula espinal. Aqui, não há intervenção alguma que pudesse salvar o indivíduo após o trauma, mas apenas antes. Portanto, o tratamento é a prevenção.
Explique o segundo período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre de minutos até 24h após o trauma, representando 30% das mortes e se devendo por lesões graves porém tratáveis, como hemotórax, hemorragia (rotura de baço/fígado, trauma de pelve) e hematomas sub e epidural. A intervenção aqui é uma boa integração entre o APH e a emergência, existindo a chamada “golden hour”, sendo o momento de maior impacto na sobrevida desse paciente.
Explique o terceiro período da distribuição trimodal no trauma.
Ocorre após 24h do trauma e se deve por complicações em decorrência da internação e do trauma, como embolismo pulmonar (TEP ou gorduroso), sepse, síndrome da disfunção múltipla de órgãos e sistemas (SDMOS). A intervenção é uma boa medicina.
Quais os aspectos importantes a serem realizados durante a preparação?
Independentemente do local do acidente, a segurança da cena deve ser a primeira medida a ser garantida, seja na via pública (sinalização da vai) ou na emergência (equipamento de proteção individual - EPI).
Comente sobre a triagem na avaliação inicial ao trauma.
É a separação do acidente em 2 grupos: múltiplas vítimas em que o hospital é capaz de atender, fazendo com que as primeiras a serem atendidas são as que estão com risco de vida iminente; e múltiplas vítimas em que o hospital não é capaz de atender, como em uma catástrofe, em que as vítimas com maior probabilidade de sobreviver são atendidas primeiro.
Qual a diferença na avaliação primária no PHTLS e no ATLS?
No PHTLS, antes do “A”, está incluído o “X”, que se refere ao tratamento de algum sangramento que provavelmente irá causar exsanguinação desse paciente, devendo ser tratado imediatamente.
Método de triagem do APH.
START: pode ser feito por não médicos.
Nível de cuidado, sobrevida e necessidade de tratamento.
FR, TEC e NC: > 30 // > 2s // obedece comandos.
Vermelho: imediato (FR > 30) - transf imediata
Amarelo: sem risco imediato - atender enquanto aguarda transporte.
Verde: sem risco a vida.
Cinza: óbito ou sem chance de sobrevida.
Como o médico pode avaliar rapidamente o ABCD no atendimento inicial ao trauma?
Ao se apresentar ao paciente e perguntar seu nome e o que aconteceu. Isso pois, ao falar, evidencia VA pérvia, vendo se ele está ou não respirando adequadamente, se está LOTE, etc. Uma resposta inadequada a isso evidencia uma anormalidade e avaliação e condutas urgentes são necessárias.
O que é feito durante o A?
Avaliação e manutenção das VA e restringir os movimentos da coluna cervical.
Quais medidas são essenciais, realizados durante o A, para o transporte seguro do paciente vítima de trauma?
Passar o colar cervical e a prancha rígida, além dos coxins laterais.
Na abordagem da via aérea, qual o primeiro sinal que eu devo avaliar? Qual a conduta nesse caso?
Se está pérvia: fonação do paciente, sendo que se esta estiver preservada, dificilmente a VA dele estará obstruída significativamente NO MOMENTO (devo sempre reavaliar). Nesse caso, eu já posso passar para o “B” e oferecer máscara facial com oxigência a 11 L/min.
Quais exceções ao paciente com fonação preservada que demandam uma via aérea definitiva?
Trauma penetrante cervical com hematoma em expansão, lesão química/térmica na boca ou narinas, enfisema subcutaneo extenso no pescoço, trauma maxilofacial complexo e sg ativo na VA.
Quais medidas, em relação à VA, devem ser tomadas no paciente com rebaixamento do nível de consciência (NC)?
Devo garantir a patência da via aérea através da elevação do queixo (chin cliff - não se lesão cervical) e tração da mandíbula (jaw thrust), além de inspecionar a VA para corpos estranhos, vômitos ou sangue que possam estar obstruindo ela e aspirá-los imediatamente.
Qual a conduta caso o paciente apresente vômito na avaliação inicial?
Aspiração da orofaringe com aspirador rígido e rotação em bloco para DL.
Quais as indicações de VA definitiva (VAD)?
Fraturas maxilofaciais graves com risco de broncoaspiração (sg ou vômito), trauma cervical com: hematoma cervical, lesão de laringe ou traqueia, lesão por inalação, queimadura de face, estridor, alteração da voz; TCE com inconsciência ou combatividade ou ECG ≤ 8, deterioração neurológica, herniação, apneia, taquipneia, hipóxia, cianose, combatividade, uso de musculatura acessória, respiração abdominal.
Se houver alguma dúvida na capacidade do paciente em manter uma via aérea pérvia.
Quais os tipos de VAA?
Definitiva: é a melhor, pois promove proteção da VA contra aspiração pela presença de um balonete, porém não é sempre utilizada. É a presença de um tubo na traqueia com balonete abaixo das cordas vocais. Exemplos: IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Temporária: não promove proteção da VA e deve ser, quando possível, substituída por uma VAD.
O que é VAD?
Balonete insuflado na traqueia.
Quando está indicada a IOT assistida por drogas?
Quando o indivíduo precisa de rápido controla da VA mas possuem reflexo do vômito intacto.
Qual a sequência a ser seguida na IOT assistida por drogas?
Oxigenação pré-intubação a 100%, pressão sobre a cartilagem cricoidea, sedativo de ação rápida (etomidato 0,3 mg/kg) e bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1-2 mg/kg, com dose habitual de 100 mg).
Em quais pacientes a succinilcolina deve ser usada com cautela ou até mesmo evitada?
Em pacientes com maior risco de hipercalemia, pois a succinilcolina pode piorar a hiperK (as lesões apenas APÓS 72h do trauma): lesões desnervantes (AVC, TRM), doenças desnervantes (EM, ELA), miopatia hereditária, queimaduras, esmagamento.
Escore preditor de VA difícil
3 ou + tentativas ou LEMON:
Look externaly: trauma de face, retrognatismo, abertura restrita, pescoço curto.
Evaluate: 3-3-2: incisivos < 3 polpas, mento-hioide < 3 polpas, cart tireoide-assoalho < 2 polpas.
Mallampati (sentado): 1 td, 2 uvula parcial, 3 palato mole, 4 nenhum.
Obstruction.
Neck mobility.
Como é a técnica de utilização do bougie?
Usado quando não é possível visualizar as cordas vocais na laringoscopia. Deve ser inserido com a ponta curvada anteriormente passando a epiglote. Em 90% dos casos, irei sentir os “cliques” dos aneis cartilaginosos da traqueia na ponta do equipamento. Se estiver no esôfago, não sentirei essa resistência.
Por que a intubação nasotraqueal não é tão realizada?
Pois é um procedimento que exige um paciente alerta e colaborativo e com respiração espontânea, o que nem sempre é possível.
Quando utilizar a máscara laríngea?
Deve ser utilizada quando eu preciso assegurar a VA pérvia e a oxigenação por máscara foi insatisfatória e a IOT não foi possível.
IOT sequência atrasada.
Dose de indução de quetamina > oxig > BNM > oxig apneica > IOT.
Até quando vou deixar a VA temporária nesse paciente?
Até o momento de eu conseguir fazer uma VA definitiva.
Quais as indicações para VA cirúrgica?
Fratura de face (presença de fragmentos ósseos ou sangue na cavidade oral), presença de sangue na VA ou edema e presença de distorção anatômica no pescoço.
A laceração de face não é CI nem a fx de laringe.
Qual condição contraindica a cricotireoidostomia cirúrgica e qual minha conduta frente a essa situação?
Crianças menores de 12 anos. A minha conduta será a realização de uma cricotireoidostomia por punção.
Quando está indicada a traqueostomia?
A traqueostomia hoje é um procedimento realizado principalmente de forma eletiva. Porém, em pacientes com fratura ou laceração de laringe em que não houve sucesso em passar a IOT, a traqueostomia está indicada e deve ser feita. Porém, a crico cirúrgica ainda é uma opção viável nesses casos.
Por que a crico por punção é uma VA transitória? Explique sobre esse método.
Pois não promove proteção da VA contra aspiração e o tempo de expiração é muito curto (relação I:E = 1:4), fazendo com que esse paciente retenha muito CO2 e, após 30-45 minutos, o risco de carbonarcose seja muito alto.
Qual a técnica da crico por punção?
Inserção de um cateter plástico de grande calibre (12-14 para adultos e 16-18 para crianças) através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio 15L/min por um tubo em Y (ou cortado na lateral). A inspiração ocorre por 1 segundo tampando a extremidade aberta e a expiração por 4 segundos liberando essa extremidade.
Qual a técnica da crico cirúrgica?
Incisão transversal na membrana cricotireoidea, dilato a abertura com uma kelly e insiru um TOT ou tubo de TQT pela abertura (de pequeno calibre = 5-7 mm).
Por que a crico cirúrgica não é recomendada para crianças < 12 anos?
Pois a cartilagem cricoidea é a única estrutura de suporte circunferencial da parte superior da traqueia, fazendo com que sua lesão possa comprometer a VA dessas crianças.
Como realizar a remoção do capacete?
Procedimento para 2 pessoas: uma pessoa restringe o movimento por baixo enquanto a segunda expande os lados do capacete e o remove por cima. Em seguida, é reestabelecida a restrição cervical e imobilizada com CC.
Quando suspeitar de fx de laringe?
Rouquidão, enfisema subcutaneo e fx palpável.
Como deve ser feita minha avaliação na criança em IOT que está dessaturando?
Devo usar o mnemônico do ATLS para avaliar o que pode ter acontecido: DOPE = D - deslocamento do tubo ou até mesmo extubação; O - obstrução do tubo por sangue; P - pneumotórax hipertensivo agravado; E - equipamento (dobras no tubo, tubo muito pequeno, …).
O que é realizado no “B”?
Garantir uma boa ventilação, devendo ser ofertado oxigênio para todos os pacientes vítimas de trauma (seja por máscara com reservatório ou por IOT) a um fluxo > 10L/min. Além disso, é realizado o exame físico.
Quais as lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata?
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, lesões de traqueia e brônquios e hemotórax maciço.
Quando devo suspeitar de pneumotórax hipertensivo?
Devo suspeitar em todo paciente vítima de trauma que se apresenta com dispneia importante acompanhada de 1 ou +: turgência jugular, murmúrio vesicular abolido/diminuído, timpanismo à percussão, enfisema subcutâneo, desvio contralateral da traqueia e hipotensão ou choque.
Qual a principal etiologia do pneumotórax hipertensivo segundo o ATLS?
A VM com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar assintomática ou não identificada previamente.
Qual a conduta no pneumotórax hipertensivo?
Imediata: toracocentese de alívio (punção na parede torácica). Definitiva: toracostomia com dreno em selo d’água.
Qual o local de realização da toracocentese e da toracostomia no pneumotórax hipertensivo?
Toracocentese: adultos - 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM; crianças - 2° EIC linha hemiclavicular. Toracostomia: 4°/5° EIC entre a LAA e a LAM.
Tabela classificação da hemorragia.
Parâmetros analisados no ROTEM. O que cada um avalia.
CT (clotting time): tempo para início da formação do coágulo. Avalia os fatores da coagulação e efeito da heparina (se existe deficiência dos fatores ou o sg está heparinizado).
CTF (clotting formation time): subsequente ao CT. Cinética de formação da trombina, polimerização e estabilidade do coágulo. Qualidade e consistência.
MCF (maximum clot firmness): dureza do coágulo, sendo o ponto de maior amplitude do gráfico. Qualidade (estado de coagulabilidade).
Ângulo alfa: estado de coagulabilidade (mais agudo mais hipocoag).
ML (maximum lysis): percentual de lise do coágulo. > 15% está hiperfibrinolítico (aqui está o uso do transamin).
