NPT

Question 1

Qual a definição de desnutrição?

Answer 1

É um estado de deficiência energética, proteínas e micronutrientes que altera a estrutura tecidual e, além disso, a função de órgãos e sistemas.

Question 2

Qual a importância da nutrição adequada no contexto operatório?

Answer 2

Melhora a evolução do paciente, reduzindo mortalidade, tempo de internação e complicações após uma operação.

Question 3

Quais os tipos de nutrição?

Answer 3

Via oral, enteral e parenteral.

Question 4

Quais condições podem levar o paciente ao estado de desnutrição?

Answer 4

Anorexia, mediadores inflamatórios, obstrução do TGI, redução da superfície absortiva.

Question 5

Qual a influência da desnutrição do desfecho pós-op de um paciente?

Answer 5

Aumenta o risco de cicatrização anormal, deiscência de FO, de anastomose e maior risco de infecções. Além disso, o desgaste da MEE pode promover dificuldade em desmame da VM.

Question 6

Quais as alterações metabólicas no jejum e como impedir a cetogênese?

Answer 6

Jejum -> queda da insulina e aumento dos contrainsulínicos (glucagon, cortisol, GH, catecolaminas) -> glicogenólise (acaba em 48h os estoques) + lipólise (AG para beta-oxidação e glicerol para gliconeogênese) + proteólise (gliconeogênese) -> produção de corpos cetônicos em excesso (1s de jejum) -> cetogênese.
A cetogênese pode ser impedida com a administração diária de 2L de SG 5% (400 kcal). Porém, é insuficiente para extinguir as demais alterações acima descritas.

Question 7

O que é a sd do intestino curto e quando ocorre?

Answer 7

É uma diminuição muito grande a superfície de absorção do ID por redução de seu comprimento, sendo que a causa mais comum é a isquemia mesentérica. Ocorre quando > 70% do ID foi ressecado ou quando 2/3 do íleo distal com envolvimento de válvula ileocecal foi ressecado.

Question 8

Como está o metabolismo na sepse?

Answer 8

A sepse promover um estado de intenso hipercatabolismo, aumentando a TMB em até 50%. Há uma proteólise e lipólise incessantes. A grande elevação dos contrainsulínicos faz com que a gliconeogênese não sofra alterações com a nutrição (inicialmente), fazendo com que o risco de hiperglicemia seja enorme.

Question 9

Como ocorre a desnutrição no câncer?

Answer 9

Redução na ingesta (ca de TGI, cabeça ou pescoço que dificultem mecanicamente), vômitos (QT) ou anorexia por mediadores humorais. Alguns cânceres produzem um faotr indutor de proteólise e outras citocinas inflamatórias contribuem para o aumento do catabolismo.

Question 10

Quais as variedades clínicas da desnutrição?

Answer 10

Marasmo e kwashiorkor.

Question 11

O que é e quando ocorre o marasmo?

Answer 11

É um estado de privação calórica com consumo de toda a gordura corporal do paciente, ocorrendo por inanição prolongada.

Question 12

O que é a caquexia?

Answer 12

É um estado de peda da massa corporal magra por estados inflamatórios crônicos e indolentes.

Question 13

Quais os achados clínicos no marasmo?

Answer 13

Um indivíduo de aspecto consumido (assim como na caquexia), prega cutânea diminuída (perda de gordura) e redução da circunferência do braço (perda de proteína). Um dado interessante é que a perda muscular interóssea e em região temporal tem relação direta com destruição de proteínas no coração, fígado e rins. Curiosamente a função imune e capacidade de cicatrização não estão prejudicadas.

Question 14

O que é o kwashiorkor e quando ocorre?

Answer 14

É uma desnutrição proteicocalórica encontrada em indivíduos com doença aguda (politrauma ou sepse) ou com doença crônica e resposta inflamatória exuberante.

Question 15

Por que ocorre o kwashiorkor?

Answer 15

Por um consumo proteico significativo e rápido.

Question 16

Quais os achados clínicos e laboratoriais do kwashiorkor?

Answer 16

Há edema (hipalbu), queda de cabelos, pele quebradiça, prejuízo à cicatrização, maior risco de deiscência de FO, prejuízo à imunidade celular (linfocitopenia).

Question 17

Qual a necessidade proteica no indivíduo saudável e no submetido ao estresse na NPT?

Answer 17

Indivíduo saudável: 0,8 g/kg/dia ptn.
Estresse: a ptn deve corresponder a 20% do valor calórico total oferecido (1 g ptn = 4 kcal), geralmente correspondendo a 1,5-2 g/kg/d.

Question 18

Como deve ser o suporte lipídico ao indivíduo submetido a algum estresse na NPT?

Answer 18

Deve corresponder a 30-40% do suporte calórico total não proteico (1 g = 9 kcal).
*Devo dosar TGC pois a NPT é FR para hiperTGC (manter < 400 por risco de pancreatite aguda).

Question 19

Como deve ser o suporte glicídico ao indivíduo submetido a algum estresse na NPT?

Answer 19

Deve corresponder a 40-70% da oferta calórica diária não proteica (1 g glicose hidratada = 3,4 kcal), geralmente 30-35 kcal/kg/d (~2000 kcal).

Question 20

Quais dados da história clínica fazem com que o paciente possua alto risco de desnutrição e indiquem o suporte nutricional?*

Answer 20

IMC < 18,5, perda de peso > 10% em 6m (> 5% em 1-3m), estados hipermetabólicos (sepse, queimaduras, pancreatite, trauma), albumina < 3 ou transferrina < 200 (o mais sensível é, em ordem, ptn ligada ao retinol 12h > pré-albumina 2d > transferrina 8d > albumina 20d).

Question 21

Como calcular a TMB?

Answer 21

Também chamado de gasto energético basal, pode ser calculado pela fórmula de Harris-Benedict:
-Homem: 66,5 + (13,75 x peso) + (5,003 x altura em cm) - (6,775 x idade em anos).
-Mulher: 65,5 + (9,563 x peso) + (1,85 x altura em cm) - (4,676 x idade em anos).
O resultado dessa fórmula é multiplicado por uma constante que varia de 1,1 (sem estresse) até 1,9 (grande queimado).

Question 22

Como o cataboilsmo proteico pode ser quantificado?

Answer 22

A proteólise produz nitrogênio, sendo escretado na urina na forma de ureia. Pode-se estimar a proteólise através do cálculo do nitrogênio ureico urinário, obtido multiplicando a ureia na urina x 0,47. Quanto maior a proteólise, maior o NUU e menos eficaz está sendo minha terapia nutricional. Valores > 15 indicam catabolismo intenso.

Question 23

Qual forma de nutrição artificial é mais eficaz?

Answer 23

A enteral do que a parenteral, pois a utilização do TGI é benéfica por manter o trofismo da mucosa (reduz translocação bacteriana) e permitir o funcionamento adequado do fígado.

Question 24

Por que a enteral é melhor que a parenteral?

Answer 24

Pois o TGI contém 50% do tecido linfoide do organismo e produz 80% das Ig circulantes, fazendo com que a atrofia de mucosa produzida pela NPT reduza a produção de Ig, favorecendo a infecção nosocomial. Por isso que, mesmo em parenteral, o ideal é que 20% seja por enteral.

Question 25

Qual a peculiaridade da composição da fórmula enteral quando esta é usada diretamente no ID?

Answer 25

Deve ser iso ou hipo-osmótica, pois o intestino não tolera o conteúdo hiperosmolar (faz diarreia).

Question 26

Quais as complicações da nutrição enteral?

Answer 26

Mecânicas (), diarreia, desidratação, DHE, hiperglicemia (todas por aumento da osmolaridade da solução).

Question 27

Qual a peculiaridade da nutrição enteral em pacientes instáveis hemodinamicamente?

Answer 27

Esses pacientes apresentam perfusão esplâncnica inadequada e reduzida, fazendo com que a absorção intestinal seja reduzida.

Question 28

Como é a distribuição do valor calórico total nas fórmulas enterais?

Answer 28

10-15% ptn, 50-60% carbo e 25-35% gordura.

Question 29

Quais as possíveis rotas de adm da nutrição enteral?

Answer 29

SNG, SNE, GTT, sonda de Dobbhoff e jejunostomia.

Question 30

Quais os benefícios da SNG e quais os cuidados em relação à ela?

Answer 30

É a com melhor custo-benefício e também ajuda a prevenir complicações como a gastroparesia do pós-op. Os cuidados devem ser contra a broncoaspiração: cabeceira elevada em 45° e não ultrapassar 50 ml/h.

Question 31

Quais as possíveis complicações das SNG/SNE?

Answer 31

Pneumotórax, sinusite, erosões gástricas e esofágicas, estenose de esôfago, bradiarritmias, broncoaspiração e erro no posicionamento da extremidade distal.

Question 32

Qual sonda de nutrição enteral apresenta maior risco de broncoaspiração?

Answer 32

Pelo Sabinston, não existe diferença entre a SNG e SNE (argumento: o EEI constantemente aberto é o principal mecanismo da broncoaspiração). Já o Schwarts afirma que é maior na SNG.

Question 33

Quando deve ser confeccionada uma GTT? Como confeccionar?

Answer 33

Em pacientes que irão se manter em nutrição enteral prolongada (> 4s). Pode ser feita tanto por vídeo (esdoscopia percutânea - escolha, por menor custo e morbidade) quando por via cirúrgica.

Question 34

Quais as CI absolutas à GTT endoscópica percutânea?

Answer 34

Impossibilidade de acesso endoscópico, obstrução gástrica distal, coagulopatia grave, sobrevida < 4s e impossibilidade de aproximar o estômago da parede abdominal.

Question 35

Quando optar pela jejunostomia em detrimento da GTT?

Answer 35

Em pacientes com retardo no esvaziamento gástrico, refluxo frequente e episódios de aspiração.

Question 36

Quando a nutrição parenteral (NP) é recomendada?

Answer 36

Em pacientes com TGI não funcionante ou em situações em que este necessitem de repouso (com jejum para 7 dias ou mais).

Question 37

Qual a via de adm da NPT?

Answer 37

Por uma veia central, sendo a subclávia a de escolha (menor índice de infecção), sendo que o cateter deve ser exclusivo para a NPT.

Question 38

Quais as indicações da NPT?*

Answer 38

Vômitos/diarreias intratáveis, íleo paralítico prolongado, fístulas digestivas de alto débito, obstrução/suboclusão do TGI, fases iniciais da sd intestino curto (< 100 cm), hemorragia digestiva grave e peritonite difusa.

• São CI à nutrição enteral.
• *Quando a demanda > oferta e a enteral não está dando conta, a NP complementa a enteral, como em grandes queimados.

Question 39

Por que a NP é interessante nas fístulas GI?

Answer 39

Pois a nutrição enteral aumenta as secreções no TGI, mantendo o débito alto na fístula e diminuindo sua chance de fechamento espontâneo. A NP diminui o débito e aumenta a chance de fechamento espontâneo.

Question 40

Quais as principais complicações da NP?

Answer 40

Complicações do cateter (infecção e sepse, trombose da veia, pneumotórax), complicações metabólicas (hiperglicemia e hiperosmolaridade), outras (aumento de FA e GGT, esteatose hepática, distenção da VB em NPT, favorecento colelitíase e CAA).

Question 41

Quais os principais microrganismos envolvidos na infecção do cateter de NP?

Answer 41

Fungos (4-5x mais frequentes que os outros) e, em seguida, bactérias.

Question 42

O que é a sd da realimentação?

Answer 42

São alterações agudas em líquidos e eletrólitos corporais como consequência da adm de nutrientes de forma rápida e excessiva em pacientes com desnutrição grave e prolongada. Ocorre em cerca de 2-4 dias após o início de qualquer terapia de suporte nutricional.

Question 43

Como prevenir a sd da realimentação?

Answer 43

É necessário evoluir gradualmente em 3 dias da kcal diária do paciente. 1/3 no 1° dia, 2/3 no 2° dia e total no 3° dia.

Question 44

Quais as alterações principais da sd da realimentação e por que ocorrem?

Answer 44

A hipofosfatemia (a desnutrição possui baixa insulina com redução do K+ celular mas K+ sérico normal - a instituição da NPT aumenta muito a insulina e joga o K+ para dentro da célula), hipofostatemia (mesmo motivo) e hipomagnesemia.

Question 45

Quais as consequências clínicas da sd da realimentação?

Answer 45

Hemólise com disfunção orgânica (hipoP), IC, arritmias, disfunção diafragmática com insuficiência respiratória, rebaixamento NC, precipira sd de Wernicke (maior uso da tiamina pelas células, reduzindo seus níveis). O problema é que, uma vez instalada, pode se tornar (muitas vezes) irreversível, mesmo com a reposição adequada dos eletrólitos.

Question 46

Como é o suporte de água?

Answer 46

30 ml/kg/d.

Question 47

Como fazer o balanço hídrico do paciente?*

Answer 47

Entra: hidratação + dieta.
Sai: dreno, urina, fezes, febre, insensíveis.

Question 48

Quais nutrientes responsáveis pela imunonutrição?*

Answer 48

Arginina, glutamina, ácidos graxos, ômega 3 e nucleotídeos. No entanto, para apresentarem benefícios no paciente grave, deve ser usado 7 dias antes e 7 dias depois da cirurgia (no mínimo).

Question 49

Quais as indicaçõs da imunonutrição?*

Answer 49

Qualquer inflamação crônica (grandes cirurgias, sepse, câncer, trauma e SDRA).