REMIT

Question 1

Como a REMIT afeta a homeostase do indivíduo?

Answer 1

Em traumas mais leves, a REMIT tende a restaurar a homeostase metabólica e imunológica prontamente, reestabelecendo o fluxo sanguíneo aos órgãos. Porém, em lesões graves, como politraumatizados ou grandes queimados, a REMIT é tão intensa que se perdem os mecanismos reguladores dela no organismo, impedindo a recuperação celular e de órgãos e podendo levar o hospedeiro ao óbito caso não sejam controladas.

Question 2

O que o organismo tenta oferecer em resposta a um trauma?

Answer 2

Com o objetivo de luta ou fuga, o organismo tenta oferecer glicose, oxigênio e água, que determinam a REMIT.

Question 3

Como é o metabolismo na REMIT?

Answer 3

O metabolismo é INTERMEDIÁRIO: a INSULINA inicia o ANABOLISMO (antes do trauma, pós-prandial, glicogênese e lipogênese). Após o sofrimento do trauma, ocorre o metabolismo CATABÓLICO pelos hormônios CONTRAINSULÍNICOS (glucagon e catecolaminas), a fim de fornecer GLICOSE, determinando a glicogenólise (glicogênio é consumido em 12-24h), gliconeogênese, lipólise (fornece AG para energia e glicerol para gliconeogênese hepática). No trauma, ocorre também a proteólise, podendo ser tão intensa que a pessoa pode morrer por isso.

Question 4

Como é o armazenamento de energia antes de ocorrer o trauma (pós-prandial)?

Answer 4

Há aumento da glicemia, com maior liberação de insulina pelo pâncreas, que promove influxo de glicose para a célula (ainda não é anabolismo). O anabolismo ocorre quando sobra glicose, em que a insulina INICIA o ANABOLISMO.

Question 5

Como é a liberação de cortisol na cirurgia eletiva e qual a função desse hormônio no trauma?

Answer 5

Já na incisão cirúrgica há o estímulo hipotalâmico para a liberação de CRH, estimulando o ACTH, que estimula, por sua vez, o cortisol. O cortisol tem a função de: 1. Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, promovendo proteólise e 2. Lipólise.

Question 6

Qual a função das catecolaminas no trauma?

Answer 6

Preservar a perfusão sanguínea (salvaguardar o organismo de perdas volêmicas). Isso através da vasoconstrição, estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. Além disso, as catecolaminas (associadas aos opioides endógenos) promovem a atonia intestinal pós-operatória. Para sua ação adequada, é necessária a presença dos GCs.

Question 7

Como o ADH é liberado no trauma e quais seus efeitos?

Answer 7

É liberado pela alteração na osmolaridade, perda volêmica, ato anestésico e outros estímulos, atuando na retenção de água e promovendo queda no DU apesar de hidratação adequada no pós-op (oligúria funcional - < 30 ml/h). Em 2-4 dias, a diurese normal é reiniciada. Além disso, o ADH, juntamente com a hipovolemia, determina isquemia esplâncnica (ADH faz vasoconstrição esplâncnica), havendo a reperfusão após reposição volêmica, aumentando os radicais livres e facilitando a translocação bacteriana.

Question 8

Quais os efeitos da aldosterona no trauma? Como é liberada?

Answer 8

É liberada pelo SRAA pela perda volêmica e pelo aumento de K+ no plasma (lesão tecidual), determinando vasoconstrição e retenção de Na+ pela troca com K+ e H+.

Question 9

Como está o pH no pós-operatório? Explique.

Answer 9

Ocorre a condição de alcalose mista do pós-operatório, em que diversos fatores contribuem para promover uma alcalose, como a drenagem nasogástrica, estímulo da aldosterona, hiperventilação anestésica e aumento da FR pela dor.

Question 10

Como está o balanço nitrogenado no trauma? Explique.

Answer 10

O balanço nitrogenado é a relação entre a produção e a degradação (proteólise) de proteínas, sendo que, no trauma, como há proteólise para mobilização de AA (alanina e glutamina) para gliconeogênese, o nitrogênio é eliminado na urina e diz-se que o balanço nitrogenado é negativo.

Question 11

O que ocorre com os estoques de energia quando a pessoa sofre o trauma?

Answer 11

Age de forma “análoga” ao jejum: a glicemia começa a cair (pois está sendo consumida), inibindo a liberação de insulina (A INSULINA CAI) pelo pâncreas e liberação de hormônios contrainsulínicos (CORTISOL, glucagon e catecolaminas).

Question 12

Como ocorre o catabolismo no trauma?

Answer 12

A destruição do estoque ocorre de 2 formas: glicogenólise (forma mais rápida) + gliconeogênese (forma um pouco mais lenta - lipólise + proteólise + LACTATO).

Question 13

Por quanto tempo a glicogenólise mantém a glicemia estável?

Answer 13

Por 12-24h, porém quanto maior o trauma, mais rápido os estoques de glicogênio são consumidos, podendo diminuir esse tempo.

Question 14

No trauma, qual a situação com maior capacidade de aumentar o catabolismo?

Answer 14

A queimadura (o catabolismo é tão intenso que os estoques de glicogênio são consumidos em minutos a hora).

Question 15

Quais os derivados do catabolismo são importantes na gliconeogênese do trauma?

Answer 15

Aminoácidos glutamina e alanina (proteólise) e glicerol e ácidos graxos (lipólise) e o LACTATO.

Question 16

Qual molécula é um marcador de repsposta ao trauma?

Answer 16

A PCRQ.

Question 17

Quais medidas podem ser feitas para atenuar a resposta endócrina e imunológica ao trauma na cirurgia?

Answer 17

Laparoscópica (pode vídeo a ferida cirúrgica é menor, sendo infiltrada por menos leucócitos e liberando menos mediadores pró-inflamatórios) e a anestesia peridural (impedem a propagação adequada para o hipotálamo, determinando menor liberação de GC, lipólise e aldosterona).

Question 18

Quais as fases da resposta metabólica ao trauma ou no pós-op?

Answer 18

Fase adrenérgica-corticoide, fase anabólica precoce e fase anabólica tardia.

Question 19

O que ocorre na fase adrenérgica-corticoide?

Answer 19

É o período inicial após o procedimento, sendo que as alterações pelas catecolaminas e cortisol são as mais intensas, havendo máxima liberação de mediadores pró-inflamatórios, gliconeogênese, balanço de nitrogênio negativo e ativação do sistema imune. O resultado é o grande metabolismo catabólico que pode determinar perdas proteicas exageradas, especialmente em traumas de grande porte (queimaduras, politrauma, etc). Dura 6-8d em cx eletiva não complicada, porém quando complicada ou trauma acidental, pode durar SEMANAS.

Question 20

Por que é importante conhecer a duração da fase adrenérgico-corticoide do trauma?

Answer 20

Pois nessa fase o paciente necessita de um adequado aporte nutricional a fim de evitar a desnutrição proteica, pois esse paciente está em INTENSO CATABOLISMO PROTEICO!!!

Question 21

Explique as fases anabólicas precoce e tardia do trauma.

Answer 21

Precoce: é o declínio na excreção de nitrogênio (balanço tendendo ao equilíbrio) e começa a ter ação anaólica do IGF-1. Há diminuição do ADH com diurese da água retida. Há desejo de se realimentar pelo paciente (diminuição do TNF-alfa).
Tardia: ganho ponderal mais lento, principalmente por tecido adiposo.

Question 22

Quando são mais comuns os efeitos deletérios da REMIT?

Answer 22

Em traumas graves ao organismo, como politrauma, queimaduras e outras situações, como sepse, hemorragias, pancreatite necrosante, etc. A REMIT é mais intensa e exacerbada quanto maior for a extensão da lesão.

Question 23

Quais os efeitos deletérios dessa REMIT exacerbada?

Answer 23

A proteólise é mais acelerada, o catabolismo é mais intenso e perpetuado. A proteólise descontrolada promove comprometimento do diafragma, prejudicando a dinâmica respiratória, e há prejuízo na cicatrização de feridas. Há, também, a persistência da lipólise com possibilidade de formação de microêmbolos de gordura (agravado pela imobilidade do paciente e decúbito dorsal). Há, ainda, vasoconstrição mantida pelo tônus adrenérgico, podendo determinar hipóxia e má perfusão celular, podendo ocorrer distúrbios de coagulação e fenômenos trombóticos.

Question 24

Quais eventos ocorrem inicialmente após um trauma de grande intensidade?

Answer 24

Ocorre a fase de baixo fluxo seguida por refluxo. O baixo fluxo ocorre pelo aumento da RVP com diminuição do DC determinado, principalmente, pela perda volêmica. Aqui, apesar dos níveis altos de hormônios contrainsulínicos, há um hipometabolismo e queda na temperatura central. No entanto, após o reestabelecimento da volemia com volume (refluxo), inicia-se a fase de refluxo com hipermetabolismo e febre pós-traumática (intensa liberação de citocinas, principalmente IL-1).

Question 25

Como está o catabolismo na fase de refluxo após um trauma de grande intensidade?

Answer 25

Há uma proteólise INTENSA para a mobilização de AA para gliconeogênese, especialmente a alanina e glutamina.

Question 26

Como a alanina e o lactato são convertidos em glicose?

Answer 26

Alanina: pelo ciclo de Felig - a alanina é derivada do piruvato, que, por sua vez, é derivado da glicose.
Lactato: pelo ciclo de Cori - a glicose consumida de forma anaeróbia é transformada em lactato, que, por sua vez, é levado ao fígado para gliconeogênese.

Question 27

Qual composto irá virar glicose a partir de reações hepáticas?

Answer 27

Glutamina, alanina (piruvato), lactato e o glicerol.

Question 28

Qual o uso do ácido graxo no trauma?

Answer 28

O ácido graxo é convertido em corpo cetônico, que pode ser usado como fonte primária de energia PARA MÚSCULO.

Question 29

Como está o consumo de glicose pelo cérebro no trauma?

Answer 29

Há uma REDUÇÃO no consumo de glicose, pois essa glicose está indo também para o músculo e o cérebro passa a consumir CORPO CETÔNICO além da glicose.

Question 30

Quais as ações das catecolaminas no trauma?

Answer 30

Broncodilatação, midríase, aumento do ino e cronotropismo, vasoconstrição periférica (particularmente intestinal) e atonia intestinal (há interrupção do sistema nervoso entérico - por isso o paciente evolui com íleo no trauma).

Question 31

Por que é fornecido soro glicosado para o paciente em jejum?

Answer 31

Apesar de, no jejum, a glicogenólise conseguir manter a glicemia por 12-24h, se aplica o soro glicosado para fornecer a quantidade basal de glicose para o corpo não entrar em catabolismo (2000 mL de SG 5% em 24h = 400 kcal) e não produzir cetose de inanição. Ou seja, o SG 5% IMPEDE QUE O PACIENTE ENTRE EM CATABOLISMO E FAÇA LIPÓLISE E PROTEÓLISE ANTES DA CIRURGIA (QUE É QUANDO ELE PRECISA DESSE ESTOQUE) e até mesmo após.
*Por isso que se dá solução de maltodextrina antes da cirurgia para manter os estoques de glicose estáveis (para o corpo não fazer catabolismo antes da cirurgia).

Question 32

Qual a peculiaridade de uma cirurgia em alguem que faz reposição crônica de corticoide?

Answer 32

Esse cortisol exógeno faz feedback negativo na hipófise, inibindo a liberação de ACTH, que promove atrofia da glândula, sendo menos capaz de secretar cortisol endógeno. Quando ocorre o trauma, essa adrenal atrofiada é incapaz de secretar adequadamente cortisol, promovendo uma resposta metabólica ao trauma deficitária. Por isso, nesses pacientes, DEVO ADMINISTRAR CORTICOIDE INTRAOPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO.

Question 33

Por que o paciente em choque séptico pode não estar responsivo a aminas? Explique.

Answer 33

Pois, no choque séptico, pode haver uma insuficiência adrenal relativa, fazendo com que a ausência de cortisol impeça a ação das aminas vasoativas, sendo necessário administrar cortisol para ele responder as DVAs.

Question 34

Quais as citocinas fundamentais na REMIT?

Answer 34

IL-1, IL-2 e TNF-alfa.

Question 35

Quais os tipos de resposta de LyT de acordo com as citocinas?

Answer 35

.

Question 36

Qual o efeito dessas citocinas no trauma?

Answer 36

Aumento da temperatura (IL 1 e 2) e anorexia (TNF-alfa).

Question 37

Por que é importante essa elevação da temperatura promovida pelas citocinas no trauma?

Answer 37

Pois a hipotermia promove coagulopatia, e a coagulopatia faz com que esse paciente sangre mais e mais, promovendo choque hipovolêmico hemorrágico.
Ou seja, essa elevação melhora o funcionamento da hemostasia.

Question 38

Por que é importante a anorexia no trauma?

Answer 38

Pois há vasoconstrição e atonia intestinal (catecolaminas e opioides endógenos), e a anorexia faz com que não haja alimento para estimular a circulação e motilidade intestinal.

Question 39

Qual o possível paradoxo da REMIT?

Answer 39

Ela é boa até determinado limite, fazendo com que, quando ela é exacerbada, começa a ser prejudicial para o paciente.

Question 40

Quais as possíveis consequências da REMIT muito intensa?

Answer 40

Proteólise muito intensa, podendo haver dificuldade em tirar o paciente do respirador (consumo de músculo respiratório), lipólise muito intensa com embolia gordurosa.

Question 41

Como a REMIT pode ser modulada?

Answer 41

Tratar o mais rapidamente possível (hidratar, cessar sangramento, diminuir a dor - golden hour do trauma).

Question 42

Como pode ser modulada a REMIT em uma cirurgia eletiva?

Answer 42

Como a magnitude da REMIT (catabolismo) é influenciado pela magnitude da dor e da extensão da lesão, para modular a REMIT, deve ser feita uma anestesia adequada e uma cirurgia por vídeo (lesão menor).

Question 43

Qual anestesia é melhor para diminuir a REMIT?

Answer 43

A epidural é melhor do que a geral (bloquear é melhor do que dissociar).

Question 44

Qual o efeito da anestesia na REMIT?

Answer 44

É boa para reduzir a resposta ENDÓCRINA.

Question 45

Qual o efeito da cirurgia menor (por vídeo) na REMIT?

Answer 45

É boa para reduzir a resposta IMUNE (passagem mais rápida da anorexia, alimento mais rapidamente a pessoa, o intestino volta a funcionar mais rapidamente e diminui translocação bacteriana).

Question 46

Quais as citocinas anti-inflamatórias?

Answer 46

ILs 4, 10 e 13 (Sabiston).