REMIT Flashcards
Como a REMIT afeta a homeostase do indivíduo?
Em traumas mais leves, a REMIT tende a restaurar a homeostase metabólica e imunológica prontamente, reestabelecendo o fluxo sanguíneo aos órgãos. Porém, em lesões graves, como politraumatizados ou grandes queimados, a REMIT é tão intensa que se perdem os mecanismos reguladores dela no organismo, impedindo a recuperação celular e de órgãos e podendo levar o hospedeiro ao óbito caso não sejam controladas.
O que o organismo tenta oferecer em resposta a um trauma?
Com o objetivo de luta ou fuga, o organismo tenta oferecer glicose, oxigênio e água, que determinam a REMIT.
Como é o metabolismo na REMIT?
O metabolismo é INTERMEDIÁRIO: a INSULINA inicia o ANABOLISMO (antes do trauma, pós-prandial, glicogênese e lipogênese). Após o sofrimento do trauma, ocorre o metabolismo CATABÓLICO pelos hormônios CONTRAINSULÍNICOS (glucagon e catecolaminas), a fim de fornecer GLICOSE, determinando a glicogenólise (glicogênio é consumido em 12-24h), gliconeogênese, lipólise (fornece AG para energia e glicerol para gliconeogênese hepática). No trauma, ocorre também a proteólise, podendo ser tão intensa que a pessoa pode morrer por isso.
Como é o armazenamento de energia antes de ocorrer o trauma (pós-prandial)?
Há aumento da glicemia, com maior liberação de insulina pelo pâncreas, que promove influxo de glicose para a célula (ainda não é anabolismo). O anabolismo ocorre quando sobra glicose, em que a insulina INICIA o ANABOLISMO.
Como é a liberação de cortisol na cirurgia eletiva e qual a função desse hormônio no trauma?
Já na incisão cirúrgica há o estímulo hipotalâmico para a liberação de CRH, estimulando o ACTH, que estimula, por sua vez, o cortisol. O cortisol tem a função de: 1. Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, promovendo proteólise e 2. Lipólise.
Qual a função das catecolaminas no trauma?
Preservar a perfusão sanguínea (salvaguardar o organismo de perdas volêmicas). Isso através da vasoconstrição, estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. Além disso, as catecolaminas (associadas aos opioides endógenos) promovem a atonia intestinal pós-operatória. Para sua ação adequada, é necessária a presença dos GCs.
Como o ADH é liberado no trauma e quais seus efeitos?
É liberado pela alteração na osmolaridade, perda volêmica, ato anestésico e outros estímulos, atuando na retenção de água e promovendo queda no DU apesar de hidratação adequada no pós-op (oligúria funcional - < 30 ml/h). Em 2-4 dias, a diurese normal é reiniciada. Além disso, o ADH, juntamente com a hipovolemia, determina isquemia esplâncnica (ADH faz vasoconstrição esplâncnica), havendo a reperfusão após reposição volêmica, aumentando os radicais livres e facilitando a translocação bacteriana.
Quais os efeitos da aldosterona no trauma? Como é liberada?
É liberada pelo SRAA pela perda volêmica e pelo aumento de K+ no plasma (lesão tecidual), determinando vasoconstrição e retenção de Na+ pela troca com K+ e H+.
Como está o pH no pós-operatório? Explique.
Ocorre a condição de alcalose mista do pós-operatório, em que diversos fatores contribuem para promover uma alcalose, como a drenagem nasogástrica, estímulo da aldosterona, hiperventilação anestésica e aumento da FR pela dor.
Como está o balanço nitrogenado no trauma? Explique.
O balanço nitrogenado é a relação entre a produção e a degradação (proteólise) de proteínas, sendo que, no trauma, como há proteólise para mobilização de AA (alanina e glutamina) para gliconeogênese, o nitrogênio é eliminado na urina e diz-se que o balanço nitrogenado é negativo.
O que ocorre com os estoques de energia quando a pessoa sofre o trauma?
Age de forma “análoga” ao jejum: a glicemia começa a cair (pois está sendo consumida), inibindo a liberação de insulina (A INSULINA CAI) pelo pâncreas e liberação de hormônios contrainsulínicos (CORTISOL, glucagon e catecolaminas).
Como ocorre o catabolismo no trauma?
A destruição do estoque ocorre de 2 formas: glicogenólise (forma mais rápida) + gliconeogênese (forma um pouco mais lenta - lipólise + proteólise + LACTATO).
Por quanto tempo a glicogenólise mantém a glicemia estável?
Por 12-24h, porém quanto maior o trauma, mais rápido os estoques de glicogênio são consumidos, podendo diminuir esse tempo.
No trauma, qual a situação com maior capacidade de aumentar o catabolismo?
A queimadura (o catabolismo é tão intenso que os estoques de glicogênio são consumidos em minutos a hora).
Quais os derivados do catabolismo são importantes na gliconeogênese do trauma?
Aminoácidos glutamina e alanina (proteólise) e glicerol e ácidos graxos (lipólise) e o LACTATO.
Qual molécula é um marcador de repsposta ao trauma?
A PCRQ.
Quais medidas podem ser feitas para atenuar a resposta endócrina e imunológica ao trauma na cirurgia?
Laparoscópica (pode vídeo a ferida cirúrgica é menor, sendo infiltrada por menos leucócitos e liberando menos mediadores pró-inflamatórios) e a anestesia peridural (impedem a propagação adequada para o hipotálamo, determinando menor liberação de GC, lipólise e aldosterona).
Quais as fases da resposta metabólica ao trauma ou no pós-op?
Fase adrenérgica-corticoide, fase anabólica precoce e fase anabólica tardia.
O que ocorre na fase adrenérgica-corticoide?
É o período inicial após o procedimento, sendo que as alterações pelas catecolaminas e cortisol são as mais intensas, havendo máxima liberação de mediadores pró-inflamatórios, gliconeogênese, balanço de nitrogênio negativo e ativação do sistema imune. O resultado é o grande metabolismo catabólico que pode determinar perdas proteicas exageradas, especialmente em traumas de grande porte (queimaduras, politrauma, etc). Dura 6-8d em cx eletiva não complicada, porém quando complicada ou trauma acidental, pode durar SEMANAS.
Por que é importante conhecer a duração da fase adrenérgico-corticoide do trauma?
Pois nessa fase o paciente necessita de um adequado aporte nutricional a fim de evitar a desnutrição proteica, pois esse paciente está em INTENSO CATABOLISMO PROTEICO!!!
Explique as fases anabólicas precoce e tardia do trauma.
Precoce: é o declínio na excreção de nitrogênio (balanço tendendo ao equilíbrio) e começa a ter ação anaólica do IGF-1. Há diminuição do ADH com diurese da água retida. Há desejo de se realimentar pelo paciente (diminuição do TNF-alfa).
Tardia: ganho ponderal mais lento, principalmente por tecido adiposo.
Quando são mais comuns os efeitos deletérios da REMIT?
Em traumas graves ao organismo, como politrauma, queimaduras e outras situações, como sepse, hemorragias, pancreatite necrosante, etc. A REMIT é mais intensa e exacerbada quanto maior for a extensão da lesão.
Quais os efeitos deletérios dessa REMIT exacerbada?
A proteólise é mais acelerada, o catabolismo é mais intenso e perpetuado. A proteólise descontrolada promove comprometimento do diafragma, prejudicando a dinâmica respiratória, e há prejuízo na cicatrização de feridas. Há, também, a persistência da lipólise com possibilidade de formação de microêmbolos de gordura (agravado pela imobilidade do paciente e decúbito dorsal). Há, ainda, vasoconstrição mantida pelo tônus adrenérgico, podendo determinar hipóxia e má perfusão celular, podendo ocorrer distúrbios de coagulação e fenômenos trombóticos.
Quais eventos ocorrem inicialmente após um trauma de grande intensidade?
Ocorre a fase de baixo fluxo seguida por refluxo. O baixo fluxo ocorre pelo aumento da RVP com diminuição do DC determinado, principalmente, pela perda volêmica. Aqui, apesar dos níveis altos de hormônios contrainsulínicos, há um hipometabolismo e queda na temperatura central. No entanto, após o reestabelecimento da volemia com volume (refluxo), inicia-se a fase de refluxo com hipermetabolismo e febre pós-traumática (intensa liberação de citocinas, principalmente IL-1).
Como está o catabolismo na fase de refluxo após um trauma de grande intensidade?
Há uma proteólise INTENSA para a mobilização de AA para gliconeogênese, especialmente a alanina e glutamina.
Como a alanina e o lactato são convertidos em glicose?
Alanina: pelo ciclo de Felig - a alanina é derivada do piruvato, que, por sua vez, é derivado da glicose.
Lactato: pelo ciclo de Cori - a glicose consumida de forma anaeróbia é transformada em lactato, que, por sua vez, é levado ao fígado para gliconeogênese.
Qual composto irá virar glicose a partir de reações hepáticas?
Glutamina, alanina (piruvato), lactato e o glicerol.
Qual o uso do ácido graxo no trauma?
O ácido graxo é convertido em corpo cetônico, que pode ser usado como fonte primária de energia PARA MÚSCULO.
Como está o consumo de glicose pelo cérebro no trauma?
Há uma REDUÇÃO no consumo de glicose, pois essa glicose está indo também para o músculo e o cérebro passa a consumir CORPO CETÔNICO além da glicose.
Quais as ações das catecolaminas no trauma?
Broncodilatação, midríase, aumento do ino e cronotropismo, vasoconstrição periférica (particularmente intestinal) e atonia intestinal (há interrupção do sistema nervoso entérico - por isso o paciente evolui com íleo no trauma).
Por que é fornecido soro glicosado para o paciente em jejum?
Apesar de, no jejum, a glicogenólise conseguir manter a glicemia por 12-24h, se aplica o soro glicosado para fornecer a quantidade basal de glicose para o corpo não entrar em catabolismo (2000 mL de SG 5% em 24h = 400 kcal) e não produzir cetose de inanição. Ou seja, o SG 5% IMPEDE QUE O PACIENTE ENTRE EM CATABOLISMO E FAÇA LIPÓLISE E PROTEÓLISE ANTES DA CIRURGIA (QUE É QUANDO ELE PRECISA DESSE ESTOQUE) e até mesmo após.
*Por isso que se dá solução de maltodextrina antes da cirurgia para manter os estoques de glicose estáveis (para o corpo não fazer catabolismo antes da cirurgia).
Qual a peculiaridade de uma cirurgia em alguem que faz reposição crônica de corticoide?
Esse cortisol exógeno faz feedback negativo na hipófise, inibindo a liberação de ACTH, que promove atrofia da glândula, sendo menos capaz de secretar cortisol endógeno. Quando ocorre o trauma, essa adrenal atrofiada é incapaz de secretar adequadamente cortisol, promovendo uma resposta metabólica ao trauma deficitária. Por isso, nesses pacientes, DEVO ADMINISTRAR CORTICOIDE INTRAOPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO.
Por que o paciente em choque séptico pode não estar responsivo a aminas? Explique.
Pois, no choque séptico, pode haver uma insuficiência adrenal relativa, fazendo com que a ausência de cortisol impeça a ação das aminas vasoativas, sendo necessário administrar cortisol para ele responder as DVAs.
Quais as citocinas fundamentais na REMIT?
IL-1, IL-2 e TNF-alfa.
Quais os tipos de resposta de LyT de acordo com as citocinas?
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Qual o efeito dessas citocinas no trauma?
Aumento da temperatura (IL 1 e 2) e anorexia (TNF-alfa).
Por que é importante essa elevação da temperatura promovida pelas citocinas no trauma?
Pois a hipotermia promove coagulopatia, e a coagulopatia faz com que esse paciente sangre mais e mais, promovendo choque hipovolêmico hemorrágico.
Ou seja, essa elevação melhora o funcionamento da hemostasia.
Por que é importante a anorexia no trauma?
Pois há vasoconstrição e atonia intestinal (catecolaminas e opioides endógenos), e a anorexia faz com que não haja alimento para estimular a circulação e motilidade intestinal.
Qual o possível paradoxo da REMIT?
Ela é boa até determinado limite, fazendo com que, quando ela é exacerbada, começa a ser prejudicial para o paciente.
Quais as possíveis consequências da REMIT muito intensa?
Proteólise muito intensa, podendo haver dificuldade em tirar o paciente do respirador (consumo de músculo respiratório), lipólise muito intensa com embolia gordurosa.
Como a REMIT pode ser modulada?
Tratar o mais rapidamente possível (hidratar, cessar sangramento, diminuir a dor - golden hour do trauma).
Como pode ser modulada a REMIT em uma cirurgia eletiva?
Como a magnitude da REMIT (catabolismo) é influenciado pela magnitude da dor e da extensão da lesão, para modular a REMIT, deve ser feita uma anestesia adequada e uma cirurgia por vídeo (lesão menor).
Qual anestesia é melhor para diminuir a REMIT?
A epidural é melhor do que a geral (bloquear é melhor do que dissociar).
Qual o efeito da anestesia na REMIT?
É boa para reduzir a resposta ENDÓCRINA.
Qual o efeito da cirurgia menor (por vídeo) na REMIT?
É boa para reduzir a resposta IMUNE (passagem mais rápida da anorexia, alimento mais rapidamente a pessoa, o intestino volta a funcionar mais rapidamente e diminui translocação bacteriana).
Quais as citocinas anti-inflamatórias?
ILs 4, 10 e 13 (Sabiston).
