Proctologia

Question 1

Imagem anatomia da região anal.

Answer 1

O reto possui cerca de 12-15 cm de extensão. A linha pectínea marca a transição entre o epitélio colunar do reto (mucosa) e o escamoso do canal anal. Nas criptas de Morgagni (anais) desembocam as gll de Chiari (importante fonte de formação de abcessos e fístulas).
A linha pectínea está à cerca de 2,5-3 cm da margem anal.

Question 2

Comente sobre a drenagem venosa do reto.

Answer 2

É realizada pela veia retal superior (drena para o sistema porta pela VMS), retal média e inferior (drenam para a VCI).

Question 3

Quais as veias do canal anal? Explique.

Answer 3

São so plexos hemorroidários, podendo ser o interno (hemorroidas internas - logo acima da linha pectínea; drena para a retal superior) e o externo (espaço perianal - drena para a retal inferior).

Question 4

Como deve ser feito o correto exame proctológico?

Answer 4

Consiste na inspeção, TR e anuscopia. O posicionamento do paciente é a posição de Sims (decúbito lateral esquerdo). A inspeção dinâmica é pedir ao paciente para fazer esforço para evacuar. O TR é feito inicialmente palpando a região perianal, avalio o tônus esfincteriano (introduzindo o dedo) e tento identificar tumorações ou irregularidades da mucosa.

Question 5

O que é o prolapso retal? Qual a epidemiologia?

Answer 5

É uma desordem do assoalho pélvico com prolapso do reto pela margem anal (o PR interno/oculto é quando não ocorre exteriorização pela margem anal). É mais comum em mulheres > 70a. Quando homem jovem, ele geralmente é portador de doença psiquiátrica e o remédio para a doença predispõe.

Question 6

Qual a etiopatogenia do PR?

Answer 6

Existem 2 teorias: ocorre como uma hérnia por deslizamento do fundo do saco posterior através de uma fáscia do assoalho enfraquecida. Outra é uma intussuscepção da mucosa retal em toda sua espessura

Question 7

Qual o QC do PR?

Answer 7

Geralmente é intermitente (só ocorre na evacuação), com queixa de “bolo” ou “massa” na região anal ao defecar. Outras queixas são umidade crônica perineal, constipação, incontinência e saída de muco e sangue vivo na evacuação.

Question 8

Quais os fatores predisponentes ao PR?

Answer 8

Constipação crônica e trauma obstétrico com lesão do n. pudendo (atrofia do esfíncter externo e fraqueza do assoalho pélvico) são os principais.

Question 9

Qual o ddx do PR e como diferenciar?

Answer 9

Hemorroidas internas prolapsadas. A diferença se dá pois o PR apresenta dobras sempre concêntricas e as hemorroidas apresentam invaginações radiais (coxins hemorroidários).

Question 10

Como dx o PR?

Answer 10

Anamnese + EF +/- indução por inspeção dinâmica.

Question 11

Como po esfíncter anal externo pode ter seu tônus avaliado?

Answer 11

Manometria do esfíncter anal e eletromiografia.

Question 12

Qual o tto do PR?

Answer 12

Medidas dietéticas (fibras + água) +/- enema/supositórios se constipação crônica. Porém o tratamento é cirúrgico.

Question 13

O que é o prolapso interno do reto?

Answer 13

É a “descida” pelo canal anal da mucosa e submucosa do reto (sem levar toda a parede dele), porém sem se exteriorizar pela margem anal.

Question 14

O que são as hemorroidas?

Answer 14

São canais vasculares venosos dilatados.

Question 15

Qual a origem das hemorroidas?

Answer 15

As internas se originam do plexo hemorroidário interno (acima da linha pectínea) e as externas do plexo hemorroidário externo (próximas a margem anal).

Question 16

Quando as hemorroidas internas tornam-se sintomáticas?

Answer 16

Quando a estrutura de sustentação delas colapsam e o coxim vascular prolapsa.

Question 17

Quais os FR para hemorroidas?

Answer 17

A constipação é o principal FR. Outro: hipertensão portal.

Question 18

Quais os graus da hemorroida interna? Qual o tratamento para cada grau?

Answer 18

Question 19

Qual o QC das hemorroidas internas?

Answer 19

Sangramento indolor (gotejamento após evacuação, papel higiênico ou roupas íntimas) + prolapso. Quando prolapsam, pode haver saída de muco e prurido.
*Se eu aperto, não tem dor.

Question 20

Como dx as hemorroidas internas?

Answer 20

Clínico + anuscopia/retossigmoidoscopia.

Question 21

Quais as técnicas cirúrgicas para tto das hemorroidas internas?

Answer 21

Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan): retirada dos 3 plexos hemorroidários internos (o esquerdo, direito anterior e direito posterior) sem sutura da região (por ser uma região muito contaminada, deixo cicatrizar por 2a intensão).
Hemorroidectomia fechada (Ferguson): sutura da região. Se infectar, tenho que abrir e deixar por 2a intenção. Maior risco de estenose do canal anal e ISC.

Question 22

O que é o plicoma?

Answer 22

É um tecido cutâneo redundante e residual decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo.

Question 23

Qual o QC das hemorroidas externas?

Answer 23

Não causam sintomas, no entanto a trombose dessas hemorroidas promove uma dor intensa e de intensidade crescente, congestão e edema.

Question 24

Qual a conduta nas hemorroidas externas?

Answer 24

Não trombosada: medidas de higiene sem papel.
Trombosada: < 72h: excisão da hemorroida trombosada com cicatrização por 2a intenção. > 72h: banhos de assento com água morna, analgésico, venotônicos e anti-inflamatórios.

Question 25

O que é a fissura anal?

Answer 25

É uma espécie de úlcera longitudinal localizada no canal anal. Geralmente se inicia na margem anal e se extende até a linha denteada.

Question 26

Qual a principal localização da fissura anal?

Answer 26

Na linha mediana posterior (90%). Os outros 10% ocorrem na linha mediana anterior.

Question 27

O que eu devo pensar caso a localização da fissura anal não seja nas linhas médias anterior ou posterior?

Answer 27

Devo pensar que ela é secundária a alguma condição, como doença de Crohn. Outras: TB, sífilis, HIV, câncer, leucemia.

Question 28

Qual a fisiopatologia da fissura anal?

Answer 28

Acredita-se que a constipação crônica com a higiene por papel promova a formação da fissura, que irá gerar um ciclo vicioso que tende a perpetuar a fissura. Isso pois a fissura promove hipertonia do esfíncter (pois o relaxamente dele estira a pele e doi muito), que por sua vez determina isquemia da região, que impede a fissura de cicatrizar e aumenta ela, promovendo mais hipertonia e assim em diante.

Question 29

Qual o QC da fissura anal?

Answer 29

Dor anal precipitada por evacuação que pode persistir por horas após defecar. Pode haver sangue no papel higiênico. EF: plicoma anal sentinela (edemaciado e doloroso). *Durante a fase aguda, o TR não é recomendado pois a dor é insuportável.

Question 30

Quais os tipos de fissura de acordo com o tempo?

Answer 30

Agudas: < 6s. | Crônicas: > 6s.

Question 31

Qual o QC da fissura anal crônica?

Answer 31

Úlceração profunda (é a fissura), endurecimento das bordas, aumento de tecido na linha denteada (papilas hipertróficas) e plicoma anal sentinela.

Question 32

Qual o QC da fissura anal aguda?

Answer 32

Úlceras lineares na região do canal anal.

Question 33

Qual o tto da fissura anal?

Answer 33

Aguda: dietéticas (fibra + água) +/- banhos de assento +/- emolientes locais +/- pomadas anestésicas. Crônica: inicialmente farmacológico (BCC em gel - nifedipina ou diltiazem; nitrato tópico) e cirúrgico (padrão-ouro).

Question 34

Como é o tto cirúrgico da fissura anal crônica?

Answer 34

É a esfincterotomia lateral interna: o objetivo é relaxar a musculatura hipertrófica do esfíncter externo. *Antes da cx, deve-se fazer uma manometria anorretal para confirmar a hipertonia.

Question 35

O que é o cisto pilonidal? Qual sua epidemiologia?

Answer 35

É o crescimento de pelos dentro da pele por algum motivo desconhecido, formando uma cavidade que pode conter pelos e debris celulares. É mais comum em homens jovens.

Question 36

Qual a principal localização do cisto pilonidal?

Answer 36

Na parte superior da fenda entre as nádegas.

Question 37

Quais os FR para cisto pilonidal?

Answer 37

Pelos na região, obesidade, sedentarismo e trauma local.

Question 38

Qual uma complicação frequente do cisto pilonidal?

Answer 38

A infecção da região, formando um abcesso.

Question 39

Como dx o cisto pilonidal?

Answer 39

Clínico pela constatação de uma tumoração/nódulo na linha média na região sacrococcígea, normalmente com a presença de um pequeno orifício. Pode ter sinais flogísticos e descarga purulenta (fase aguda).

Question 40

Qual o tto do cisto pilonidal?

Answer 40

Na fase aguda (infectou), o tto é a simples drenagem como qualquer abcesso cutâneo. ATB é raramente indicado. Na fase crônica (cessada a fase aguda), o tto é a ressecção do cisto pelo seu alto caráter recidivante.

Question 41

Qual a principal causa das infecções supurativas anorretais?

Answer 41

A infecção das gll de Chiari (gll das criptas anais).

Question 42

Qual a relação do abcesso anorretal com a fístula?

Answer 42

São considerados momentos distintos de uma mesma doença, pois com o avançar do abcesso, a tendência é a formação da fístula.

Question 43

Quais as principais localizações dos abcessos anorretais? Qual a classificação deles?

Answer 43

Simples: interesfincteriano (é onde surge o abcesso - desembocadura das gll de Chiari) e perianal (mais comum Complexos: localizam-se em outros planos anorretais (associados a fístulas complexas), são eles o isquiorretal e o supralevantador (pode ocorrer por diverticulite, apendicite, salpingite).

Question 44

Qual o QC dos abcessos anorretais?

Answer 44

Perianal: extremamente doloroso, com sinais flogísticos. O TR é muito doloroso. Isquiorretal: desconforto anal, sensação de peso, febre, mal-estar geral. Pode originar a fístula em ferradura (fístula com a fossa isquiorretal do outro lado por trás do reto). Interesfincteriano: assintomático (maioria). Se sintomas: dor latejante (~fissura) com TR doloroso.

Question 45

Qual o tto dos abcessos anorretais? Justifique.

Answer 45

Cirúrgico: drenagem IMEDIATA (pelo risco de evoluir para gangrena de Fournier). ATB se sepse.

Question 46

Como dx os abcessos anorretais?

Answer 46

Clínico +/- RNM.

Question 47

Quais os únicos abcessos que não são drenados?

Answer 47

O hepático amebiano (pois responde muito bem ao metronidazol) e o pulmonar (pois já está drenado para as vias aéreas).

Question 48

O que são as fístulas anorretais?

Answer 48

São uma comunicação anômala entre o epitélio intestinal e a pele. É completa quando se localiza o orifício interno, o trajeto e o orifício externo.

Question 49

Qual a condição predisponente à formação da fístula?

Answer 49

O abcesso anorretal (o abcesso seria a fase aguda da infecção das gll de Chiari e a fístula a fase crônica).

Question 50

Quais outras causas de fístulas anorretais?

Answer 50

Doença de Crohn, traumas anorretais, cirurgias anais prévias (hemorroidectomia, fissuras), TB, actinomicose

Question 51

Quais as classificações das fístulas anorretais?

Answer 51

Interesfincterianas (45%), transesfincterianas (30%), supraesfincterianas (20%) e extraesfincterianas (5%).

Question 52

Qual o QC da fístula anorretal?

Answer 52

Drenagem de secreção seropurulenta e fétida pela região perianal. Pode haver irritação e prurido.

Question 53

Como a anatomia das fístulas podem ser classificadas e definidas?

Answer 53

Através da regra de Goodsall-Salmon: Divide-se o ânus com uma linha horizontal. As fístulas anteriores (inferior) apresentam trajeto reto e as fístulas posteriores (superior) apresentam o trajeto curvo.

Question 54

Qual o tto das fístulas anorretais?

Answer 54

Abro o trajeto para drenagem: simples: fistulotomia/ectomia (se não está acometendo o esfíncter anal). Complexa: passo um dreno/fio por todo trajeto de fora para dentro e amarro esse fio (sedenho/setton). Eu corto essa região, porém aos poucos e de dentro para fora (eu corto o esfíncter anal, porém de forma lenta, não deixando o paciente incontinente). O paciente volta em 1s e eu aperto mais. Assim progressivamente até o dreno sair.

Question 55

Qual o principal câncer do canal anal?

Answer 55

O carcinoma epidermoide.

Question 56

Qual a epidemiologia e os FR para o carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 56

Mulheres. FR: tabagismo (!!!), HPV e IMSP.

Question 57

Qual o QC do carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 57

Dor anal, sensação de massa, sangramento e prurido.

Question 58

Como estadiar o carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 58

Eu tenho que saber o N para a prova: eu SEMPRE tenho que palpar os LINFONODOS INGUINAIS!!! Isso pois eles me mostram doença mais avançada. Além disso, eu devo sempre procurar mx (TC tórax, TC abdome, RNM pelve).

Question 59

Qual o tto do carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 59

RT + QT (para cura!!! É o esquema NIGRO). Se falha (minoria), ressecção cirúrgica (canal anal + parte do reto distal = cirurgia de Miles, fica com colostomia para o resto da vida).