Proctologia Flashcards
Imagem anatomia da região anal.
O reto possui cerca de 12-15 cm de extensão. A linha pectínea marca a transição entre o epitélio colunar do reto (mucosa) e o escamoso do canal anal. Nas criptas de Morgagni (anais) desembocam as gll de Chiari (importante fonte de formação de abcessos e fístulas).
A linha pectínea está à cerca de 2,5-3 cm da margem anal.
Comente sobre a drenagem venosa do reto.
É realizada pela veia retal superior (drena para o sistema porta pela VMS), retal média e inferior (drenam para a VCI).
Quais as veias do canal anal? Explique.
São so plexos hemorroidários, podendo ser o interno (hemorroidas internas - logo acima da linha pectínea; drena para a retal superior) e o externo (espaço perianal - drena para a retal inferior).
Como deve ser feito o correto exame proctológico?
Consiste na inspeção, TR e anuscopia. O posicionamento do paciente é a posição de Sims (decúbito lateral esquerdo). A inspeção dinâmica é pedir ao paciente para fazer esforço para evacuar. O TR é feito inicialmente palpando a região perianal, avalio o tônus esfincteriano (introduzindo o dedo) e tento identificar tumorações ou irregularidades da mucosa.
O que é o prolapso retal? Qual a epidemiologia?
É uma desordem do assoalho pélvico com prolapso do reto pela margem anal (o PR interno/oculto é quando não ocorre exteriorização pela margem anal). É mais comum em mulheres > 70a. Quando homem jovem, ele geralmente é portador de doença psiquiátrica e o remédio para a doença predispõe.
Qual a etiopatogenia do PR?
Existem 2 teorias: ocorre como uma hérnia por deslizamento do fundo do saco posterior através de uma fáscia do assoalho enfraquecida. Outra é uma intussuscepção da mucosa retal em toda sua espessura
Qual o QC do PR?
Geralmente é intermitente (só ocorre na evacuação), com queixa de “bolo” ou “massa” na região anal ao defecar. Outras queixas são umidade crônica perineal, constipação, incontinência e saída de muco e sangue vivo na evacuação.
Quais os fatores predisponentes ao PR?
Constipação crônica e trauma obstétrico com lesão do n. pudendo (atrofia do esfíncter externo e fraqueza do assoalho pélvico) são os principais.
Qual o ddx do PR e como diferenciar?
Hemorroidas internas prolapsadas. A diferença se dá pois o PR apresenta dobras sempre concêntricas e as hemorroidas apresentam invaginações radiais (coxins hemorroidários).
Como dx o PR?
Anamnese + EF +/- indução por inspeção dinâmica.
Como po esfíncter anal externo pode ter seu tônus avaliado?
Manometria do esfíncter anal e eletromiografia.
Qual o tto do PR?
Medidas dietéticas (fibras + água) +/- enema/supositórios se constipação crônica. Porém o tratamento é cirúrgico.
O que é o prolapso interno do reto?
É a “descida” pelo canal anal da mucosa e submucosa do reto (sem levar toda a parede dele), porém sem se exteriorizar pela margem anal.
O que são as hemorroidas?
São canais vasculares venosos dilatados.
Qual a origem das hemorroidas?
As internas se originam do plexo hemorroidário interno (acima da linha pectínea) e as externas do plexo hemorroidário externo (próximas a margem anal).
Quando as hemorroidas internas tornam-se sintomáticas?
Quando a estrutura de sustentação delas colapsam e o coxim vascular prolapsa.
Quais os FR para hemorroidas?
A constipação é o principal FR. Outro: hipertensão portal.
Quais os graus da hemorroida interna? Qual o tratamento para cada grau?
Qual o QC das hemorroidas internas?
Sangramento indolor (gotejamento após evacuação, papel higiênico ou roupas íntimas) + prolapso. Quando prolapsam, pode haver saída de muco e prurido. *Se eu aperto, não tem dor.
Como dx as hemorroidas internas?
Clínico + anuscopia/retossigmoidoscopia.
Quais as técnicas cirúrgicas para tto das hemorroidas internas?
Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan): retirada dos 3 plexos hemorroidários internos (o esquerdo, direito anterior e direito posterior) sem sutura da região (por ser uma região muito contaminada, deixo cicatrizar por 2a intensão). Hemorroidectomia fechada (Ferguson): sutura da região. Se infectar, tenho que abrir e deixar por 2a intenção. Maior risco de estenose do canal anal e ISC.
O que é o plicoma?
É um tecido cutâneo redundante e residual decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo.
Qual o QC das hemorroidas externas?
Não causam sintomas, no entanto a trombose dessas hemorroidas promove uma dor intensa e de intensidade crescente, congestão e edema.
Qual a conduta nas hemorroidas externas?
Não trombosada: medidas de higiene sem papel.
Trombosada: < 72h: excisão da hemorroida trombosada com cicatrização por 2a intenção. > 72h: banhos de assento com água morna, analgésico, venotônicos e anti-inflamatórios.
O que é a fissura anal?
É uma espécie de úlcera longitudinal localizada no canal anal. Geralmente se inicia na margem anal e se extende até a linha denteada.
Qual a principal localização da fissura anal?
Na linha mediana posterior (90%). Os outros 10% ocorrem na linha mediana anterior.
O que eu devo pensar caso a localização da fissura anal não seja nas linhas médias anterior ou posterior?
Devo pensar que ela é secundária a alguma condição, como doença de Crohn. Outras: TB, sífilis, HIV, câncer, leucemia.
Qual a fisiopatologia da fissura anal?
Acredita-se que a constipação crônica com a higiene por papel promova a formação da fissura, que irá gerar um ciclo vicioso que tende a perpetuar a fissura. Isso pois a fissura promove hipertonia do esfíncter (pois o relaxamente dele estira a pele e doi muito), que por sua vez determina isquemia da região, que impede a fissura de cicatrizar e aumenta ela, promovendo mais hipertonia e assim em diante.
Qual o QC da fissura anal?
Dor anal precipitada por evacuação que pode persistir por horas após defecar. Pode haver sangue no papel higiênico.
EF: plicoma anal sentinela (edemaciado e doloroso).
*Durante a fase aguda, o TR não é recomendado pois a dor é insuportável.
Quais os tipos de fissura de acordo com o tempo?
Agudas: < 6s.
Crônicas: > 6s.
Qual o QC da fissura anal crônica?
Úlceração profunda (é a fissura), endurecimento das bordas, aumento de tecido na linha denteada (papilas hipertróficas) e plicoma anal sentinela.
Qual o QC da fissura anal aguda?
Úlceras lineares na região do canal anal.
Qual o tto da fissura anal?
Aguda: dietéticas (fibra + água) +/- banhos de assento +/- emolientes locais +/- pomadas anestésicas.
Crônica: inicialmente farmacológico (BCC em gel - nifedipina ou diltiazem; nitrato tópico) e cirúrgico (padrão-ouro).
Como é o tto cirúrgico da fissura anal crônica?
É a esfincterotomia lateral interna: o objetivo é relaxar a musculatura hipertrófica do esfíncter externo.
*Antes da cx, deve-se fazer uma manometria anorretal para confirmar a hipertonia.
O que é o cisto pilonidal? Qual sua epidemiologia?
É o crescimento de pelos dentro da pele por algum motivo desconhecido, formando uma cavidade que pode conter pelos e debris celulares.
É mais comum em homens jovens.
Qual a principal localização do cisto pilonidal?
Na parte superior da fenda entre as nádegas.
Quais os FR para cisto pilonidal?
Pelos na região, obesidade, sedentarismo e trauma local.
Qual uma complicação frequente do cisto pilonidal?
A infecção da região, formando um abcesso.
Como dx o cisto pilonidal?
Clínico pela constatação de uma tumoração/nódulo na linha média na região sacrococcígea, normalmente com a presença de um pequeno orifício. Pode ter sinais flogísticos e descarga purulenta (fase aguda).
Qual o tto do cisto pilonidal?
Na fase aguda (infectou), o tto é a simples drenagem como qualquer abcesso cutâneo. ATB é raramente indicado.
Na fase crônica (cessada a fase aguda), o tto é a ressecção do cisto pelo seu alto caráter recidivante.
Qual a principal causa das infecções supurativas anorretais?
A infecção das gll de Chiari (gll das criptas anais).
Qual a relação do abcesso anorretal com a fístula?
São considerados momentos distintos de uma mesma doença, pois com o avançar do abcesso, a tendência é a formação da fístula.
Quais as principais localizações dos abcessos anorretais? Qual a classificação deles?
Simples: interesfincteriano (é onde surge o abcesso - desembocadura das gll de Chiari) e perianal (mais comum
Complexos: localizam-se em outros planos anorretais (associados a fístulas complexas), são eles o isquiorretal e o supralevantador (pode ocorrer por diverticulite, apendicite, salpingite).
Qual o QC dos abcessos anorretais?
Perianal: extremamente doloroso, com sinais flogísticos. O TR é muito doloroso.
Isquiorretal: desconforto anal, sensação de peso, febre, mal-estar geral. Pode originar a fístula em ferradura (fístula com a fossa isquiorretal do outro lado por trás do reto).
Interesfincteriano: assintomático (maioria). Se sintomas: dor latejante (~fissura) com TR doloroso.
Qual o tto dos abcessos anorretais? Justifique.
Cirúrgico: drenagem IMEDIATA (pelo risco de evoluir para gangrena de Fournier). ATB se sepse.
Como dx os abcessos anorretais?
Clínico +/- RNM.
Quais os únicos abcessos que não são drenados?
O hepático amebiano (pois responde muito bem ao metronidazol) e o pulmonar (pois já está drenado para as vias aéreas).
O que são as fístulas anorretais?
São uma comunicação anômala entre o epitélio intestinal e a pele. É completa quando se localiza o orifício interno, o trajeto e o orifício externo.
Qual a condição predisponente à formação da fístula?
O abcesso anorretal (o abcesso seria a fase aguda da infecção das gll de Chiari e a fístula a fase crônica).
Quais outras causas de fístulas anorretais?
Doença de Crohn, traumas anorretais, cirurgias anais prévias (hemorroidectomia, fissuras), TB, actinomicose
Quais as classificações das fístulas anorretais?
Interesfincterianas (45%), transesfincterianas (30%), supraesfincterianas (20%) e extraesfincterianas (5%).
Qual o QC da fístula anorretal?
Drenagem de secreção seropurulenta e fétida pela região perianal. Pode haver irritação e prurido.
Como a anatomia das fístulas podem ser classificadas e definidas?
Através da regra de Goodsall-Salmon:
Divide-se o ânus com uma linha horizontal. As fístulas anteriores (inferior) apresentam trajeto reto e as fístulas posteriores (superior) apresentam o trajeto curvo.
Qual o tto das fístulas anorretais?
Abro o trajeto para drenagem: simples: fistulotomia/ectomia (se não está acometendo o esfíncter anal). Complexa: passo um dreno/fio por todo trajeto de fora para dentro e amarro esse fio (sedenho/setton). Eu corto essa região, porém aos poucos e de dentro para fora (eu corto o esfíncter anal, porém de forma lenta, não deixando o paciente incontinente). O paciente volta em 1s e eu aperto mais. Assim progressivamente até o dreno sair.
Qual o principal câncer do canal anal?
O carcinoma epidermoide.
Qual a epidemiologia e os FR para o carcinoma epidermoide do canal anal?
Mulheres. FR: tabagismo (!!!), HPV e IMSP.
Qual o QC do carcinoma epidermoide do canal anal?
Dor anal, sensação de massa, sangramento e prurido.
Como estadiar o carcinoma epidermoide do canal anal?
Eu tenho que saber o N para a prova: eu SEMPRE tenho que palpar os LINFONODOS INGUINAIS!!! Isso pois eles me mostram doença mais avançada. Além disso, eu devo sempre procurar mx (TC tórax, TC abdome, RNM pelve).
Qual o tto do carcinoma epidermoide do canal anal?
RT + QT (para cura!!! É o esquema NIGRO). Se falha (minoria), ressecção cirúrgica (canal anal + parte do reto distal = cirurgia de Miles, fica com colostomia para o resto da vida).
