Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

magisterprogrammet > Smärta > Flashcards

Smärta Flashcards

1
Q

Vad är nociceptiv smärta?

A

Den nociceptiva smärtan orsakas av pågående eller hotande vävnadsskada och beror på en pågående stimulering av smärtreceptorer i somatisk eller visceral vävnad hos en individ med ett normalt fungerande nervsystem. Ofta finns inslag av inflammation vid akut nociceptiv smärta, till exempel efter kirurgi.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Vad händer vid en vävnadsskada? På vilket sätt leder det till perifier sensitisering?

A

Vid vävnadsskada frisätts ett stort antal ämnen, t ex prostaglandiner, serotonin och bradykinin i skadeområdet vilket bl.a. ger upphov till en inflammatorisk reaktion och sensitiserar nociceptorerna så att tröskeln för smärtperception sänks (perifer sensitisering).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

På vilket sätt är A-delta- och C-fibrer kopplade till smärta?

A

Vid nociceptiv smärta leds smärtsignalen genom A-delta- och C-fibrer till ryggmärgens bakhorn där omkoppling sker till andra ordningens neuron. Det som skiljer A delta-fibrer och C-fibrer åt, är att den förra typen är myeliniserad och därmed leder signaler snabbare, medan den senare är omyeliniserad och därmed långsammare.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Vad är neuropatisk smärta?

A

Neuropatisk smärta kan uppstå vid skador på sensoriska nerver (nerv från kropp till ryggmärg eller hjärna) eller i centrala nervsystemet. Orsaken till skadan kan vara t ex mekanisk, toxisk eller infektiös.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Ge exempel på orskaker till central och perifier neuropatisk smärta

A

Exempel på orsaker till perifer smärta är diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi, postkirurgisk och neuropatisk cancersmärta. Central smärta kan uppstå tex. efter stroke, ryggmärgsskada och MS.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Vad innebär begreppet “psykogen smärta”?

A

Man menar då att den psykiska störningen/belastningen orsakar smärtan som patienten upplever. I realiteten väldigt få patienter som har verklig psykogen smärta – rekommendationen är att inte använda denna diagnos. Patienten är den som har och upplever smärtan. Allt oftare används termen Idiopatisk smärta istället.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Vad är idiopatisk smärta?

A

Smärta som ej kan hänföras till någon av de övriga kategorierna.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Vad är nociplastisk smärta?

A

Smärttillstånd som orsakas av dysfunktionell smärtreglering. Dessa smärttillstånd uppstår till följd av förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering, kombinerat med avsaknad av tecken på pågående eller hotande vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Begreppet nociplastisk smärta är relativt nytt och omfattar tillstånd som fibromyalgi och irritabel tarm (IBS). Läkemedelsbehandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, d.v.s. SNRI och gabapentinoider. Opioider bör undvikas.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Vad innebär allodyni?

A

Allodyni är smärta framkallad av stimuli som ej borde ge upphov till smärta, uppkommer ofta vid området runt en skada.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Vad är hyperalgesi?

A

Det innebär en ökad respons på ett stimuli. Uppkommer t.ex. ofta på och runt om en skada. Dvs om du applicerar stimuli på området runt en skada kommer detta att göra mer ont än vad det skulle göra på andra icke-skadade ställen på kroppen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Vad bör väljas i förstahand vid lindrig, tillfällig nociceptiv smärta?

A

paracetamol och/eller COX-hämmare

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vad rekommenderas vid måttlig smärta?

A

Beroende på riktlinje kan kodein, tramadol eller buprenorfinplåser rekommenderas. Behandling med kodein och tramadol är dock kontroversiell

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Vad rekommenderas vid svår nociceptiv smärta?

A

Då kan morfin eller andra opioider rekommenderas. Man ska dock göra en noggrann bedömning, med tanke på beroende risk.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Om man ska använda opioider vid nociceptiv smärta, vilka substanser är då rekommenderade?

A
  • Morfin
  • buprenorfin kan användas vid daglig smärta. Kan ges till äldre med dålig njurfunktion
  • oxikodon är andrahandsval efter morfin
  • fentanyl används bara i undantagsfall vid icke cancer-smärta
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Vad är rekommenderat i förstahand vid neuropatisk smärta?

A
  • Gabapentin 900-3600 mg/dygn: finns risk för missbruk, doseras 3 gånger/dygn
  • Amitriptylin 25-75 mg: lägre dos än vid depression. Ges till natten.
  • Duloxetin 60-120 mg: godkänt för diabetesneuropati, dock god erfarenhet även för andra typer av smärta
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vad kan cancerrelaterad smärta bero på?

A
  • Tumörväxt med t ex tryck, vävnadsdestruktion, kemisk påverkan, lymfstas eller sår.
  • Medicinska och kirurgiska åtgärder som operationer, provtagning, omläggningar, transporter, långvarigt stillaliggande vid undersökningar och behandling.
  • Vävnads- och nervskada orsakad av kirurgi, cytostatika och/eller strålning.
  • Icke-cancerrelaterad, akut eller långvarig smärta som t ex huvudvärk, muskuloskeletal smärta eller tandvärk.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Vad är förstahandsval vid cancerrelaterad smärta?

A

Morfin i depotberedning. Man ska dock tänka på cancersmärta kan ha flera smärtkomponenter (både neuropatisk och nociceptiv) och behandla båda dessa.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Vad är förstahandsval som smärtlindring i livets slutskede?

A

Morfin. Trappas upp antingen med kortverkande eller långverkande

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Vanliga LRP vid behandling av smärta?

A
  • beroende
  • långvarig opioidbehandling (har visats minska livskvalitén)
  • förstoppning
  • dålig behandlingseffekt vid långvarig smärta
  • plåster som missas
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Hur ska man göra när man vill byta mellan opioider?

A

Utvärdera alltid om indikation för opioidbehandling kvarstår. Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 % av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. När byte från tramadol till peroralt morfin är aktuellt bör tramadol trappas ned för att undvika utsättningssymtom p g a dess serotonerga effekt.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

verkningsmekanism för paracetamol?

A

Verkningsmekanismen för paracetamol är ofullständigt utredd. Det finns belägg för centralnervösa effekter av paracetamol, men perifera effekter kan eventuellt bidra till dess analgetiska effekter. Effekter har beskrivits bland annat på prostaglandinbildning, endocannabinoider, TRPA1 och TRPV1

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

dosering av paracetamol?

A

1-2 tabletter var 4-6 timme, högst 8 tabletter per dygn. Maximal dos: 4000 mg/dygn.
Vid nedsatt njurfunktion bör dosen reduceras, vid GFR under 50 rekommenderas 500 mg var 6:e timme, vid GFR under 10 ges 500 mg var 8:e timme. Försiktig dosering vid nedsatt leverfunktion.
Till äldre rekommenderas max 3 g/dygn

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Vanliga biverkningar av paracetamol?

A

Biverkningar är sällsynta, men vanligast är hudbiverkningar och förhöjda levervärden

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Kontraindikationer för paracetamol?

A

Svår leverinsufficiens

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Verkningsmekanism för NSAID?

A

Hämmar enzymerna cyklooxygenas-1 och cyklooxygenas-2 (COX1, COX2). COX ombildar arakidonsyra till prostaglandiner, prostacyklin och tromboxan.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Dosering av diklofenak?

A

50 mg x3

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Dosering av ibuprofen?

A

200-400 mg x3-4. Max 1200 mg/dygn (vid indikation reumatism är maxdos 2400 mg/dygn)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Dosering av naproxen?

A

250-500 mg x2

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Dosering av ketoprofen?

A

100-200 mg/dygn fördelat på 2-4 tillfällen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Dosering av dexibuprofen?

A

600-1200mg fördelat på 2-3 doser (max 400 mg/tillfälle)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Dosering av celecoxib?

A

100-200 mg 1x2

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Dosering av etoricoxib?

A

30-120 mg x1

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

När rekommenderas coxiber?

A

Till patienter med ökad risk för magsår. De subventioneras endast för patienter med hög risk för blödningar och/eller gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Vid vilken njurfunktion är de flesta COX-hämmarna kontraindicerade?

A

30 ml/min. Diklofenak är kontraindicerat vid GFR <15 ml/min

35
Q

Vanliga biverkningar av COX-hämmare?

A
  • Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, dyspepsi, gasbildning, förstoppning
  • Minskad aptit
  • Huvudvärk, Yrsel
  • Förhöjda levervärden
  • Hudutslag
  • Trötthet
  • Vätskeretention, ödem
  • Palpitationer
36
Q

Vanliga biverkningar av COX2-hämmare?

A
  • Hypertoni
  • Infektioner
  • Hjärtinfarkt
  • Hosta, dyspné
  • Arytmi
37
Q

Kontraindikationer för COX-hämmare?

A
  • Magsår eller GI-blödning
  • Tidigare NSAID-orsakad GI-blödning
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Ökad blödningsbenägenhet
  • Hepatisk porfyri
  • Hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom
  • Svår lever- eller njursvikt
38
Q

Vilken risk ökar för COX-hämmare med tilltagande COX1-effekt?

A

Ökad risk för magblödningar

39
Q

Vilken risk ökar för COX-hämmare med tilltagande COX2-effekt?

A

Ökad risk för kardiovaskulära allvarliga biverkningar, särskilt hos dem som har risk för hjärt-kärlsjukdom (till exempel vid diabetes, hypertoni, hyperkolesterolemi och rökning). Effekten är också dosberoende men även COX-hämningens varaktighet har betydelse.

40
Q

Verkningsmekanism för morfin?

A

Morfin binder till µ-receptorn i centrala nervsystemet och verkar där genom att hämma vidare fortledning av smärtsignalen.

41
Q

Verkningsmekanism för oxikodon?

A

Oxikodon visar affinitet till kappa-, my- och deltaopioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgen. Det verkar vid dessa receptorer som en opioidagonist. Den terapeutiska effekten är främst analgetisk och sedativ.

42
Q

Verkningsmekanism för buprenorfin?

A

Buprenorfin är en partiell opioidagonist som verkar på my-opioidreceptorn. Den har också antagonistisk aktivitet på kappa-opioidreceptorn.

43
Q

verkningsmekanism för tramadol?

A

Tramadol är ett centralt verkande syntetiskt analgetikum. Det är en icke-selektiv agonist till my-, delta- och kappaopioidreceptorerna med högre affinitet för my-receptorn. Övriga mekanismer som kan bidra till dess analgetiska effekt är hämning av neuoronalt återupptag av noradrenalin och ökning av serotoninfrisättning.

44
Q

Verkningsmekanism för kodein?

A

Kodein är ett centralt verkande svagt analgetikum. Kodein utövar sin effekt genom μ-opioidreceptorer, kodein har dock låg affinitet till dessa receptorer och den analgetiska effekten beror framförallt på omvandlingen till morfin.

45
Q

verkningsmekanism för fentanyl?

A

Fentanyl är ett opioidanalgetikum som framförallt interagerar med μ-opioidreceptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering

46
Q

Dosering av tramadol?

A

50-100 mg x3-4

47
Q

Dosering av kodein?

A

25-50 mg x1-3 i monoterapi, alternativt 30-60 mg x1-4 som kombinationsbehandling med paracetamol. Maxdos är 240 mg/dygn

48
Q

Dosering av morfin? (både snabbverkande och långverkande)

A

Snabbverkande: startdos 5-10 mg x4-6

Långverkande: Startdos 5-10 mg x2

49
Q

Dosering av ketobemidon (Ketogan)?

A

5-15 mg var 3-5 timme

50
Q

Dosering av fentanyl?

A

Doseras individuellt (beroende på den opioiddos som patienten tidigare behandlats med). Lägsta styrkan är 12 mikrogram/h och högsta är 100 mikrogram/h. Plåstret byts med 72 timmars mellanrum

51
Q

Dosering av buprenorfin?

A

Startdos är 5 mikrogram/h, maxdos är 40 mikrogram/h. Plåstret byts en gång i veckan

52
Q

Dosering av oxikodon? (både kortverkande och långverkande)

A

Kortverkande: startdos är 5 mg var 6:e timme.

Långverkande: startdos 10-20 mg x2

53
Q

Vilken opioid kan användas vid dålig njurfunktion?

A

Buprenorfin

54
Q

Kontraindikationer för tramadol?

A
  • Gravt nedsatt lever/njurfunktion (GFR under 10 ml/min)

* Ej välkontrollerad epilepsi

55
Q

Biverkningar av tramadol?

A
  • Illamående, kräkningar
  • Yrsel
  • Huvudvärk
  • Dåsighet
  • Förstoppning
  • Muntorrhet
  • Svettningar
56
Q

kontraindikationer för kodein?

A
  • Gallvägsspasm

* Kända ultrasnabba metaboliserare avseende CYP2D6

57
Q

Biverkningar av kodein, morfin och oxikodon?

A
  • Illamående, minskad aptit
  • Förstoppning
  • Trötthet
  • sedering
  • ökad ADH-frisättning (morfin)
  • urinretention
  • ångest, sömnbesvär
  • huvudvärk
  • tremor (oxikodon)
  • hudutslag (oxikodon)
58
Q

kontraindikationer för behandling med morfin?

A
  • Andningsdepression, sekretstagnation
  • Akut leversjukdom
  • Orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan
  • Skallskada
  • Paralytisk ileus, akut buk, fördröjd magtömning
  • Konvulsiva tillstånd
  • Obstruktiv lungsjukdom
59
Q

Kontraindikationer för fentanyl?

A
  • Akut eller postoperativ smärta (ej möjligt med dostitrering)
  • Allvarlig andningsdepression
60
Q

Biverkningar av fentanyl och buprenorfin?

A
  • Dåsighet, yrsel, trötthet
  • Huvudvärk
  • Illamående, kräkningar, förstoppning, diarré, dyspepsi, buksmärta, aptitlöshet
  • Muntorrhet
  • Sömnlöshet, depression, ångest, förvirring, hallucinationer
  • Tremor, parestesier
  • Hjärtklappning, hypertoni
  • Svettning
  • Hudutslag
  • Muskelspasmer (fentanyl)
  • muskelsvaghet (buprenorfin)
  • Urinretention
  • Perifera ödem
61
Q

Kontraindikationer för buprenorfin?

A
  • Försämrad andningsfunktion
  • Myastena gravis
  • Delirium tremens
62
Q

kontraindikationer för oxikodon?

A
  • Allvarlig KOL eller astma
  • Cor pulmonale (en hjärtsjukdom)
  • Paralytisk ileus
  • Allvarlig andningsdepression
63
Q

Hur är morfins biotillgänglighet och metabolism?

A

Morfin har en varierande biotillgänglighet (15-65%) vilket kräver att dosen anpassas individuellt. Morfin metaboliseras främst i levern, men har aktiva metaboliter som utsöndras renalt och kräver försiktighet vid nedsatt njurfunktion

64
Q

hur är oxikodons biotillgänglighet?

A

Den är 60-80%

65
Q

Hur är förhållandet mellan morfin och oxikodon vad gäller ekvianalgetisk dos?

A

Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som mellan 1:2 och 1:1. Ju längre behandlingstid, desto mindre tenderar skillnaden i dygnsdosen av oxikodon och morfin att bli, om patientens smärta får styra doseringen. Detta kan bero på en högre tendens till toleransutveckling mot oxikodon, eller på att morfinets aktiva metaboliter vid längre tids användning ackumuleras och bidrar till den smärtlindrande effekten.

66
Q

Vilka utsättningssymtom kan tramadol ge?

A

Tramadol tycks kunna ge både opioidlika besvär (svettningar, rastlöshet och ångest med mera) men även atypiska (hallucinationer, panikattacker, sömnbesvär och konfusion). Dessa besvär kan uppstå efter endast några veckors kontinuerlig behandling och ibland även vid låga dygnsdoseringar.

67
Q

Hur ska opioider trappas ner?

A

Reducera dosen av långverkande opioider stegvis med ca 10–50 % av ursprungsdosen varje vecka beroende på dos och behandlingstidens längd. När patienten har en liten dos 5 mg/dygn morfin/oxikodon kvar, sätts hela dosen ut.

68
Q

verkningsmekanism för kortikosteroider?

A

Effekten medieras via bindning till steroidreceptorer i cytoplasman. Detta leder till bildning av steroid-receptorkomplex som passerar in i cellkärnan där det binder till DNA och därmed reglerar transkriptionen av många gener samt proteinsyntesen. Glukokortikoider har en katabol verkan, särskilt i muskelvävnad. De minskar bildandet av lymfokiner och eikosanoider samt mängden lymfvävnad, och de försvagar immunförsvaret och utövar en antiinflammatorisk effekt oavsett orsaken till inflammationen. De minskar även fibroblastaktivitet och ärrbildning.

69
Q

Ge exempel på intraartikulära injektioner vid ledsmärta

A

Lederspan och Solu-Cortef

70
Q

verkningsmekanism för Gabapentin/pregabalin?

A

Gabapentin är strukturellt likt GABA men binder inte till GABA-receptorer eller bensodiazepinreceptorer, utan till den så kallade alfa2-delta-subenheten på spänningskänsliga kalciumkanaler i CNS. Oklart hur den smärtstillande effekten förmedlas. Pregabalin anses ha samma verkningsmekanism som gabapentin, men skiljer sig farmakokinetiskt.

71
Q

Dosering av gabapentin? (smärta)

A

900-3600 mg per dag uppdelat på 3 doser

72
Q

Dosering av pregabalin? (smärta)

A

150-600 mg uppdelat på 2-3 doser

73
Q

Dosering av karbamazepin? (smärta)

A

Maximalt 1200 mg per dag

74
Q

Vid vilken njurfunktion ska gabapentin dosjusteras?

A

<80 ml/min

75
Q

Vid vilken njurfunktion ska pregabalin dosjusteras?

A

<60 ml/min

76
Q

Vanliga biverkningar för pregabalin?

A
  • Yrsel
  • Somnolens
  • Huvudvärk
  • Ökad aptit
  • Eufori, konfusion, irritabilitet, desorientering, insomnia
  • Minskad libido, erektionsproblem
  • Ödem
  • Viktuppgång
  • Ataxi, koordinationssvårigheter, tremor, balanssvårigheter
  • Minnesstörning, nedsatt uppmärksamhet
  • Dimsyn, dubbelseende
  • Kräkning, illamående, förstoppning, diarré, gasbildning
  • Muntorrhet
  • Muskelkramp, smärta
77
Q

Vilka utsättningssymtom kan gabapentin och pregabalin ge?

A

Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning och ångestkänslor. Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Nedtrappning rekommenderas när behandlingen ska avbrytas

78
Q

Hur snabbt kan pregabalin och gabapentin trappas ut?

A

Dosen trappas ut under 1–2 veckors tid, med dossänkning varannan dag.

79
Q

Upptrappning vid insättning av pregabalin?

A

Behandlingen kan inledas med dosen 150 mg per dag uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Beroende på effekt och tolerans kan dosen ökas till 300 mg per dag efter ett intervall på 3-7 dagar, och vid behov kan dosen ökas till maximalt 600 mg per dag efter ett ytterligare 7-dagars intervall

80
Q

Upptrappning vid insättning av gabapentin? (dels vid akut neuropatisk smärta och dels vid mer långvarig smärta)

A
  • Till patienter med akut debut av neuropatisk smärta såsom postoperativt eller cancersmärta kan man börja med gabapentin 100 mg x 3, öka var tredje dag till god effekt eller 600 mg x 3.
  • Till patienter med långvarig smärta är det av stor vikt att undvika besvärande biverkningar genom ännu långsammare upptrappning, börja då med 100 mg gabapentin till kvällen. Om utebliven effekt, öka med 100 mg var fjärde dag till max 300 mg 3 gånger dagligen, därefter utvärdering.
81
Q

Hur görs insättning av karbamazepin vid behandling av trigeminusneuralgi?

A

600-800 mg Tegretol tabletter, Tegretol Retard depottabletter eller 30-40 ml Tegretol oral suspension per dag utgör vanligen tillräcklig dos. Långsam höjning av dosen minskar risken för centralnervösa biverkningar hos känsliga patienter. Maximal rekommenderad dos är 1200 mg/dag. När smärtlindring erhållits bör försök göras att gradvis sätta ut behandlingen tills en ny smärtattack inträffar.

82
Q

Dosering av amitriptylin? (vid smärta)

A

Observera att doseringen vid behandling av neuropatisk smärta är lägre än doseringen vid behandling av depression som anges i produktresumén: Startdosen 10 mg till natten ökas successivt. Lägsta effektiva dos ska användas. Doser på 25-75 mg rekommenderas. Vid högre doser delas dosen på två tillfällen.

83
Q

Insättning och utsättning av amitriptylin? (vid smärta)

A
  • Behandlingen börjas med en låg dos, 10 mg (ev. 25 mg), och trappas upp med 10-25 mg med 3-7 dagars mellanrum.
  • Smärtlindrande effekt ses vanligen inom 2-4 veckor.
  • Vid utsättning trappas läkemedlet ner gradvis under flera veckor.

magisterprogrammet (28 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions