diabetes Flashcards
Beskriv patofysiologin vid diabetes typ I
Vid diabetes typ I har insulinproduktionen helt eller delvis slutat fungera. Typ I diabetes är en autoimmun sjukdom där det bildas antikroppar mot betacellerna. Det leder till att betacellerna förstörs och därmed inte kan producera insulin.
Beskriv patofysiologin för diabetes typ II
Vid diabetes typ II har insulinreceptorerna blivit sämre på att svara på stimulering från insulin. I början kan pankreas kompensera genom att öka produktionen av insulin, men till slut klarar den inte av att hålla uppe insulinnivån tillräckligt och patienten börjar märka av symtom.
Beskriv insulins verkningsmekanism i kroppen
Efter en måltid stiger blodsockret och insulin insöndras. Insulin stimulerar sedan upptag av glukos, fettsyror och aminosyror, och deras omvandling till lagringsbar form (glykogen, protein).
Vad är HbA1c-målet hos en nydiagnostiserad patient med diabetes typ II? Hos vissa patienter rekommenderas ett mål i det “nedre intervallet”, vilket mål ska man då ha och vilka patienter gäller det?
42-52 mmol/mol.
Det nedre intervallet innebär 42-48 mmol/mol.
De patienter det gäller är patienter med:
* lång förväntad överlevnad (diagnos 50-55 år eller yngre vid diagnos)
* avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom
* avsaknad av andra komplicernade faktorer/samsjuklighet
* behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk
Vilket HbA1c-mål rekommenderas till patienter med längre diabetesduration (>10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden pga biverkningar/hypoglykemier?
53-69 mmol/mol.
Värden i det övre intervallet kan övervägas vid hög biologisk ålder (>80 år), allvarlig hypoglykemirisk eller till patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom
Vilket HbA1c-mål bör man ha till en skör patient? Vilka patienter menar man när man säger “skör patient”?
Då bör man inte använda HbA1c-mål, utan istället fokusera på att undvika symtom på hyper-/hypoglykemi.
Man menar patienter med svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad livslängd
Ge tre exempel på mikrovaskulära komplikationer till diabetes
retinopati, neuropati och nefropati
Hur kan risken för retinopati minskas för patienter med diabetes? Vilken screening bör göras?
Retinopati kan minskas med god glukoskontroll, men uppstår hos en del patienter aovsett och kan leda till synnedsättning. I NDR rapporteras cirka 30 % ha retinopati. Diabetesretinopati lämpar sig väl för screening med ögonbottenfotografering, och alla diabetespatienter bör undersökas regelbundet
Hur kan risken för nefropati minskas för patienter med diabetes?
God glukoskontroll, normala lipider och behandling av högt blodtryck kan fördröja utvecklingen av njurskada. ACE-hämmare eller ARB rekommenderas vid normalt till högt blodtryck.
Vad är det första tecknet på njurskada? (vid diabetes)
Mikroalbuminuri är det första kliniska tecknet på njurskada och markerar också ökad risk för utveckling av samtidig retinopati, neuropati och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Graden av albuminuri kan hos samma individ variera ca 40 % vid olika mättillfällen
Vilka symtom kan diabetesneuropati ge?
visar sig ofta som distal symmetrisk neuropati, beroende på att distala axoner förstörs. Detta medför bortfall av smärtförnimmelse, senare domningar, parestesier och köldkänsla, vanligen först i fötterna. Senare tillstöter allodyni och smärta. Hos patienter med lång diabetesduration kan störning av autonoma funktioner uppträda, t.ex. svettning efter födointag, postural hypotension, diarré, impotens.
Ge exempel på 5 makrovaskulära komplikationer som kan uppstå vid diabetes typ II
kranskärlssjukdom, ischemisk stroke, hypertoni, diabeteskardiomyopati, perifier kärlsjukdom
Ge exempel på några livsstilsrekommendationer vid diabetes typ II
Intervention av levnadsvanor är viktigt. Viktreduktion med minst 5% vid övervikt och fetma, rökstopp, medelhavsdiet och fysisk aktivitet
Vad är förstahandsvalet vid nydiagnostiserad diabetes?
Metformin
När ska utvärdering av metformin och ev. insättning av ytterligare behandling göras?
Efter 3-6 månader
Vilka läkemedelsgrupper inom diabetesbehandling kan kombineras?
De flesta läkemedelsgrupper kan kombineras, utom DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger samt SU och Repaglinid (samma mekanism), försiktighet vid kombination av SU och insulin pga. risk för hypoglykemi och viktuppgång samt insulin och pioglitazon pga. risk för vätskeretention.
Vad är rekommenderat tillägg till metformin för en patient med problem med hyperglykemi?
Insulin. Ska omprövas vid stabil glykemisk kontroll
Vilka är rekommenderade tillägg till metformin för en patient med manifest kardiovaskulär sjukdom och varför rekommenderas de?
empagliflozin (Jardiance), kanagliflozin (Invokana) och liraglutid (Victoza).
De rekommenderas för att de har visat kardiovaskulära fördelar i studier.
Vilka läkemedel kan övervägas (men inte rekommenderas) att läggas till metformin för en patient med manifest kardiovaskulär sjukdom. Varför?
pioglitazon, DPP-4-hämmare och insulin.
Pioglitazon har visat kardiovaskulära fördelar i studier, men bara som ett sekundärt utfallsmått. DPP-4-hämmare är kardiovaskulärt neutrala
Vilka läkemedel är rekommenderade tillägg till metformin för en patient med hjärtsvikt? Varför rekommenderas de?
empaglifazon (Jardiance) och kanafliflozin (Invokana).
De har i studier visat ge minskade hjärtsviktsrelaterade sjukhusinläggningar.
Vilka diabetesläkemedel är kontraindicerade vid hjärtsvikt?
pioglitazon och DPP-4-hämmaren saxagliptin (Onglyza)
Vilka läkemedel är rekommenderade tillägg till metformin för en patient med uttalad fetma? Varför?
GLP-1-analoger, SGLT2-hämmare och Akarbos.
GLP1-analoger och SGLT2-hämmare är viktminskande och Akarbos är viktneutralt.
Vilka läkemedel kan övervägas (men inte rekommenderas) att läggas till metformin för en patient med uttalad fetma?
DPP-4-hämmare.
De är viktneutrala
Vilka diabetesläkemedel rekommenderas INTE till en patient med uttalad fetma? Varför?
Insulin, SU, meglitinider och pioglitazon. De ger alla viktuppgång
Vilka är rekommenderade diabetesläkemedel till patienter med nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min)?
DPP-4-hämmare (i reducerad dos) och insulin.
Vilka läkemedel kan övervägas (men inte rekommenderas) att lägga till hos patienter med nedsatt njurfunktion?
meglitinider och pioglitazon.
Verkningsmekanism för SU-preparat?
Ökar frisättning av insulin genom att binda till kaliumkanaler på betacellerna i pankreas, oberoende av glukosnivå. Detta ökar betacellernas känslighet för glukos. Effekten är därför beroende av att patienten har kvarvarande betacellskapacitet
Dosering av glimepirid
Startdos 1 mg x1
Maxdos 6 mg x1 (Maximal effekt uppnås vanligen vid doser motsvarande halva den rekommenderade maxdosen. Preparaten har lång halveringstid och ges vanligen enbart som en morgondos. )
Dosering av glipizid?
Startdos: 2,5 mg x1
Maxdos: 10 mg x2 (Maximal effekt uppnås vanligen vid doser motsvarande halva den rekommenderade maxdosen. Preparaten har lång halveringstid och ges vanligen enbart som en morgondos. )
Dosering av glibenklamid?
Startdos: 1,75 mg x1
Maxdos: 7 mg x2 (Maximal effekt uppnås vanligen vid doser motsvarande halva den rekommenderade maxdosen. Preparaten har lång halveringstid och ges vanligen enbart som en morgondos)
vanliga biverkningar av SU-preparat?
- Hypoglykemi
- Viktuppgång
- Illamående, kräkningar, diarré, magsmärta
- Förhöjda levervärden
kontraindikationer för SU-preparat?
- Diabetes typ 1
- Diabeteskoma, ketoacidos, akut metabolisk dekompensation
- Allvarlig njur- eller leverfunktionsstörning
- Starkt nedsatt sköldkörtelfunktion
Om man ska sätta in ett SU-preparat, vilken/vilka substanser rekommenderas då? Varför?
Vid insättning rekommenderas glimepirid eller glipizid. Glibenklamid har högre risk för hypoglykemi, bland annat pga. aktiva metaboliter.
Strategi för insättning av glimepirid?
behandlingen startas med 1 mg dagligen i samband med frukost, och kan ökas med 1-2 veckors mellanrum till maximalt 6 mg. Doser över 4 mg ger oftast inte bättre effekt.
Strategi för insättning av glipizid?
lämplig startdos är 2,5 mg en halvtimme före frukost, som kan ökas till 10 mg. Vid behov av högre dos ges 2,5-5 mg före kvällsmålet. Dosen bör inte höjas oftare än var tredje dag.
Verkningsmekanism för metformin
Verkar främst genom minskad glukosbildning i levern, och ökar även insulinkänslighet samt användningen av glukos i musklerna. Upptaget av glukos i tarmen fördröjs samtidigt som perifert glukosupptag förbättras. Ny forskning visar att metformin också påverkar bildning av GLP-1, gallsalter, laktat och mikrobiota genom effekter i tunntarmen, vilka kan ha gynnsamma metabola
effekter.
Dosering av metformin?
Behandlingen bör inledas med en låg dos och titreras upp till maximal tolererad dos, dock max 2000 mg/dag (marginellt ökad effekt vid högre dos). Doseras 2-3 gånger dagligen i samband med måltid.
Hur ska metformin dossänkas med tanke på njurfunktion?
- Max 2 gram/dag vid GFR 45–59 ml/min
- Max 1 gram/dag vid GFR 30–44 ml/min
- Kontraindicerad vid GFR < 30 ml/min (ej nyinsättning under 45)
Vanliga biverkningar av metformin?
- Gastrointestinala biverkningar (illamående, diarré, gasbildning, buksmärta) hos ca 25%, 5% uppvisar intolerans. Dosberoende och ofta övergående.
- Smakförändring
- Ackumulering av metformin ger risk för laktatacidos, främst hos patienter med njursvikt, hög ålder, leversjukdom, dehydrering, annan orsak till akut cirkulationssvikt eller högt alkoholintag.
Kontraindikationer för metformin
- Metabol acidos
- Diabetisk pre-koma
- GFR under 30 ml/min
- Akuta tillstånd som kan påverka njurfunktionen, som dehydrering, allvarlig infektion, chock
- Sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi som dekompenserad hjärtsvikt, respirationssvikt, nyligen genomgången myokardinfarkt, chock
- Leverinsufficiens, akut alkoholintoxikation, alkoholism
Strategier för insättning av metformin?
- Dosen bör trappas upp till maximal tolererad dos.
- Vanlig startdos är 500 mg eller 850 mg metforminhydroklorid 2 till 3 gånger dagligen i samband med eller efter måltid.
- Efter 10 till 15 dagar bör dosen justeras baserad på mätning av blodsocker.
- En långsam ökning av dosen kan ge förbättrad gastrointestinal tolerans.
- Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, men detta leder sällan till anemi. S-kobalamin bör dock kontrolleras vid behandlingsstart och regelbundet därefter
verkningsmekanism för repaglinid?
- Repaglinid tillhör gruppen meglitinider som stimulerar insulinfrisättning på likartat sätt som sulfonylurea, även om de binder till en annan del av receptorn på betacellen.
- Stimulerar insulinsekretion oavsett glukosnivå.
- Behandlingseffekten är beroende av den kvarvarande betacellskapaciteten.
Dosering av repaglinid?
0,5-4 mg per tillfälle, i samband med måltid. Patienter som hoppar över en måltid (eller lägger till en extra måltid) bör instrueras om att hoppa över (eller lägga till) en dos för den måltiden.
vanliga biverkningar av repaglinid?
- Viktuppgång (cirka 3 kilo)
- Hypoglykemier
- Buksmärta, diarré
kontraindikationer för repaglinid?
- Diabetes typ 1
- Ketoacidos
- Svår leversvikt
Strategier för insättning av repaglinid?
Rekommenderad startdos är 0,5 mg. Vid dostitrering kan ändring av dos (med ledning av effekten på blodglukosnivån) ske med 1-2 veckors mellanrum. Om patienter går över från ett annat peroralt antidiabetikum är rekommenderad startdos 1 mg. Lägsta effektiva dos bör användas, vilket styrs av blodglukostester. Maxdos är 4 mg/dos, 16 mg/dygn
verkningsmekanism för pioglitazon?
- Agonist till PPARγ-receptorn (finns framförallt i fettväv), aktivering av den ökar insulinkänsligheten vilket sannolikt är den huvudsakliga effekten. Leder till ett perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern.
Dosering av pioglitazon?
Behandling inleds med 15 mg eller 30 mg en gång om dagen, med eller utan måltid. Dosen kan höjas stegvis upp till 45 mg en gång om dagen.
Kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
vanliga biverkningar för pioglitazon?
- Ökad risk för frakturer
- Ödem
- Viktuppgång
- Hjärtsvikt
- Övre luftvägsinfektioner
- Anemi
- Känselnedsättning
- Huvudvärk, yrsel
- Synrubbningar
- Dyspné
- Gasbildning
- Led- och ryggvärk
- Hematuri (ökar även risk för cancer i urinblåsan)
- Erektil dysfunktion
kontraindikationer för pioglitazon?
- Blåscancer, tidigare blåscancer
- Hjärtsvikt
- Nedsatt leverfunktion
- Ketoacidos
- Outredd makroskopisk hematuri
hur lång tid tar det innan pioglitazon ger effekt?
Effekten är långsamt insättande och tar 1-2 månader.
verkningsmekanism för akarbos?
- Hämmar enzymet alfaglukosidas som finns i tunntarmsepitelet, ett enzym som katalyserar nedbrytningen av polysackarider till absorberbara monosackarider.
- Akarbos tas före måltid och ger då ett minskat och långsammare glukosupptag i tunntarmen, lägre postprandiell glukosnivå och därmed en HbA1c-sänkning.
Vad är mekanismen bakom gasbildningen som patienter kan uppleva vid behandling med Akarbos?
De icke absorberade kolhydraterna bryts ner i tarmen och ger gasbildning.
Vanliga biverkningar av Akarbos?
Gasbildning, diarré, buksmärta
Kontraindikationer för akarbos?
- Kronisk tarmsjukdom
- Svår njursvikt (GFR under 25 ml/min)
- Svår leversvikt
- Tillstånd som kan förvärras på grund av ökad gasbildning i tarmen
Strategier för insättning av akarbos?
För att minska risken för gastrointestinala biverkningar bör man börja med en låg dos (50 mg x1) och titrera upp dosen till 100 mg x 3. Dosjusteringen styrs av blodsockret.
Verkningsmekanism för DPP4-hämmare?
- GLP-1 är ett hormon som bildas i tarmen och frisätts till blodet vid måltid. Hormonet ökar frisättningen av insulin från bukspottkörteln i samband med måltid/förhöjd blodsockernivå. GLP-1 minskar även glukagonfrisättningen (glukoshöjande hormon i levern), ökar mättnadskänsla, minskar aptit och bromsar ventrikeltömningen. Enzymet DPP-4 bryter ner GLP-1, vid hämning av DPP-4 går nedbrytningen av GLP-1 långsammare och effekten av kroppseget GLP-1 förlängs.
Dosering av linagliptin (Trajenta)?
5 mg x1
Dosering av saxagliptin (Onglyza)?
5 mg x1
Dosering av sitagliptin (Januvia)?
100 mg x1
Dosering av vildagliptin (Galvus)?
50 mg x2
Vanliga biverkningar av DPP4-hämmare?
- Infektioner
- Yrsel
- Huvudvärk
- Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré
- Hudutslag
- Trötthet
- Tremor
Verkningsmekanism för GLP1-analoger?
GLP-1 är ett hormon som bildas i tarmen och frisätts till blodet vid måltid. Hormonet ökar frisättningen av insulin från bukspottkörteln i samband med måltid/förhöjd blodsockernivå. GLP-1 minskar även glukagonfrisättningen (glukoshöjande hormon i levern), ökar mättnadskänsla, minskar aptit och bromsar ventrikeltömningen.
GLP-1 kan inte användas som läkemedel pga. kort halveringstid, därför används agonister med liknande effekt som ger en glukosberoende sänkning av plasmaglukos.
Dosering av liraglutid (Victoza)?
Startdos: 0,6 mg x1
Maxdos: 1,8 mg x1
Dosering av Exenatid (Byetta) och Exenatid i depåform (Bydureon)?
Byetta: 5-10 mikrogram x2
Bydureon: 2 mg en gång i veckan
Dosering av Dulaglutid (Trulicity)?
0,75-1,5 mg en gång i veckan
Vilken GLP1-analog kan användas vid nedsatt njurfunktion?
Liraglutid (Victoza). Dulaglutid (Trulicity) kan användas ner till <15 ml/min
Vanliga biverkningar av GLP1-analoger?
- Illamående, kräkningar, diarré, dyspepsi, buksmärta, förstoppning, gasbildning
- Övre luftvägsinfektioner
- Huvudvärk
- Yrsel
- Ökad hjärtfrekvens
- Tandvärk
- Hudutslag
- Trötthet, dåsighet
- Reaktioner på injektionsstället
Strategier för insättning och uppföljning av GLP1-analoger?
- Magbiverkningar med illamående, kräkning, diarré är vanligt vid behandlingsstart. Risken minskas med långsam dostitrering. Besvären försvinner ofta efter ett par veckor, är de ihållande kan dosen sänkas eller behandlingen avslutas.
- Dosen av liraglutid höjs med minst en veckas mellanrum.
- Dosen av exenatid kan höjas efter en månad.
- Dosen av lixisenatid höjs efter två veckor.
- Dosen av dulaglutid behöver inte trappas upp (veckoberedning).
- Viktigt att utvärdera effekten efter 3–6 månader och sätta ut läkemedlet vid utebliven effekt (HbA1c-sänkning under 10 mmol/mol).
verkningsmekanism för SGLT2-hämmare?
I njuren resorberas glukos bland annat med hjälp av enzymet SGLT-2. SGLT-2-hämmare blockerar reabsorptionen av filtrerat glukos vilket medför glukosuri som leder till en sänkning av blodglukos. Den ökade koncentrationen av glukos i urinen ger en vätskedrivande effekt, sänkt blodtryck och viktförlust
Dosering av kanagliflozin (Invokana)?
100-300 mg x1
Dosering av dapagliflozin (Forxiga)?
10 mg x1
Dosering av empagliflozin (Jardiance)?
10-25 mg x1
Vid vilken njurfunktion kan SGLT2-hämmare användas?
Preparaten bör inte sättas in vid GFR under 60 ml/min och preparatet sätts ut vid GFR under 45 ml/min.
vanliga biverkningar av SGLT2-hämmare?
- Törst
- Illamående, förstoppning
- Polyuri
- UVI
- Genitala svampinfektioner
- Lätt förhöjda kolesterolvärden
- Yrsel
- Hudutslag
Hur lång effektduration har humaninsulin NPH (Insuman Basal, Humulin NPH, Insulatard)?
12-18 timmar
Hur lång effektduration har Insulin degludek (Tresiba)?
> 24 timmar
Hur lång effektduration har insulin detemir (Levemir)?
12-20 timmar
Hur lång effektduration har insulin glargin 100 E/ml (Lantus, Abasaglar, Lusduna) och insulin glargin 300 E/ml (Toujeo)?
Upp till 24 timmar respektive >24 timmar
Hur lång effektduration har humaninsulin (Actarapid, Humunlin Regular, Insuman Rapid)?
4-6 timmar. Maxeffekt i 1,5-2,5 timme
Hur lång effektduration har insulin aspart (fiasp, Novorapi)?
2-4 timmar. Maxeffekt 0,5-1 timme
Hur lång effektduration har insulin glulisin (Apidra)?
2-4 timmar. Maxeffekt 0,5-1 timme
Hur lång effektduration har insulin lispro (Humalog)?
2-4 timmar. Maxeffekt 0,5-1 timme
Vilket ger störst risk för hypoglykemi, behandling med långverkande insulinanaloger eller med måltidsinsulin/tvåfasinsulin (mixinsulin)?
behandling med måltidsinsulin/tvåfasinsulin (mixinsulin) ger störst risk för hypoglykemi
Hur trappas insulin in?
Förslag på start av insulinbehandling: Inled med 0,1–0,2 E/kg kroppsvikt NPH-insulin till natten, höj med 2–4 E varannan dag till dess att faste-P-glukos nått 5–8 mmol/mol.
Vilken information är viktigt att ge till patienten vid insättning av insulin?
Inför insättning ges information om kost, motion, injektionsteknik, hur insulinet ska förvaras, symtom på hypoglykemi, samt hur man förebygger och åtgärdar en hypoglykemi. Patienten måste få information om och klara egenmätning av plasmaglukos. Initialt behövs tät uppföljning för dostitrering.
Varför måste man variera injektionsställe vid behandling med insulin?
Injektionsställe måste varieras för att undvika att fettvävnaden under huden förtjockas (lipohypertrofi) eller skrumpnar (lipoatrofi). Insulin som injiceras i förändrad fettvävnad får en oförutsägbar effekt med ökad risk för såväl hypo- som hyperglykemi.
Fördelar och nackdelar med mixinsulin/tvåfasinsulin?
Tvåfasinsulin är främst användbara vid regelbunden livsföring och behov av en enkel insulinregim. Nackdelen är att det är svårt att göra tillfälliga korrigeringar.
när rekommenderas långverkande insulinanaloger?
Rekommenderas om NPH-insulin ger besvär med nattliga hypoglykemier.
Vilken typ av insulin är förstahandsval som basinsulin?
NPH-insulin
När tas måltidsinsulin i förhållande till måltiden?
Vid måltid tas insulinet just före eller under måltid och mängden ska vara så anpassad att blodsockret 90–120 minuter efter måltiden ska ha sjunkit till preprandial nivå.
