lipidrubbningar (primär och sekundärprevention)

Question 1

verkningsmekanism för statiner

Answer 1

HMG-CoA reduktas är ett enzym som katalyserar det hastighetsbegränsande steget i syntesen av kolesterol. Statiner hindrar substratet från att binda till enzymet och minskar bildningen av kolesterol. Kolesterolbildningen sker med högst hastighet under natten.
Statiner ökar även syntesen av LDL-receptorer och ökar upptaget, vilket tros ge en minskning av både LDL och VLDL, och därmed av både kolesterol och triglycerider.

Question 2

Dosering pravastatin

Answer 2

10-40 mg/dygn

Question 3

Dosering simvastatin

Answer 3

10-40 mg/dygn

Question 4

Dosering atorvastatin

Answer 4

10-80 mg/dygn

Question 5

Dosering rosuvastatin

Answer 5

5-20 mg/dygn (40 mg/dygn kan övervägas till vissa patienter)

Question 6

vilken statin står det inte att man behöver ha “försiktighet vid GFR <30 ml/min”?

Answer 6

Atorvastatin

Question 7

vanliga biverkningar av statiner?

Answer 7

• Muskelsmärta (oklar frekvens, runt 5%? Oftast symetriska symtom i stora proximala muskelgrupper)
• Rabdomyolys är ovanligt med allvarligt
• Huvudvärk
• Yrsel
• Förstoppning, illamående, buksmärta, dyspepsi, diarré, gaser
• Hyperglykemi
• Mardrömmar, sömnbesvär
• Dimsyn
• Utslag, klåda
• kan ge leverpåverkan

Question 8

Kontraindikationer för statiner

Answer 8

Aktiv leversjukdom

Question 9

Placera de olika statinerna i ordning, med de minst potenta först och mest potenta sist

Answer 9

pravastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin

Question 10

Hur snabbt kan man göra en första uppföljning av lipidnivåer efter insättning av statin? Hur ofta ska man följa dem därefter?

Answer 10

Efter 1-1,5 månad. Därefter med 3-12 månaders mellanrum

Question 11

Behöver statiner trappas ut?

Answer 11

Behandlingen är vanligen livslång. Vid behov kan statin i låg dos avslutas direkt, högre doser kan halveras varannan vecka.

Question 12

verkningsmekanism för fibrater?

Answer 12

Fibrater aktiverar PPAR-α och reglerar genuttryck via flera kofaktorer. Bildningen av apolipoprotein C hämmas och LDL-receptorer ökar. Detta leder till ökad lipolys av triglycerider och minskad bildning av nya triglycerider i levern.

Question 13

Dosering för bezafibrat (vanlig + depå)

Answer 13

“Vanlig”: 200 mg x3

Depå: 400 mg x1

Question 14

Dosering demfibrozil

Answer 14

600 mg x2

Question 15

dosering fenofibrat

Answer 15

200 mg x1

Question 16

ska fibrater tas med eller utan mat?

Answer 16

Med mat

Question 17

vad ska man tänka på innan man sätter in bezafibrat depå?

Answer 17

Att man ska ha testat vanlig tablett först

Question 18

Biverkningar för fibrater?

Answer 18

• Magbesvär (dyspepsi, diarré, förstoppning, illamående, gasbildning)
• Hudutslag
• Muskelvärk, svaghet, rabdomyolys i sällsynta fall
• Förhöjda levervärden
• Gallsten
• Pankreatit
• Huvudvärk
• Yrsel

Question 19

kontraindikationer för fibrater?

Answer 19

• Gravt nedsatt leverfunktion
• Gravt nedsatt njurfunktion
• Sjukdom i gallblåsan inklusive gallsten
• Kronisk pankreatit

Question 20

Vid vilket GFR behöver doserna sänkas för fibrater?

Answer 20

För gemfibrozil är det under 80 ml/min, för bezafibrat och fenofibrat är det under 60 ml/min

Question 21

verkningsmekanism för resiner?

Answer 21

Gallsyror bildas i levern från kolesterol och utsöndras till tarmen där det mesta återupptas till levern. Resinerna tas varken upp eller metaboliseras, men har en indirekt effekt genom att binda gallsyrorna och hindra att de tas upp från tarmen. I stället utsöndras de i avföringen. Resinerna är positivt laddade och binder de negativa gallsyrorna. Syntesen av gallsyror ökar och förbrukar en del av förrådet av kolesterol. LDL tas då upp i levern genom ökning av LDL-receptorer och nivåerna i blodet minskar.

Question 22

vilka statiner metaboliseras inte av CYP?

Answer 22

Pravastatin och rosuvastatin

Question 23

vanlig dos för kolesevelam?

Answer 23

4-7 tabletter (625 mg) fördelat på 1-2 tillfällen

Question 24

Ska kolesevelam tas med eller utan mat?

Answer 24

Med mat

Question 25

vanliga biverkningar för resiner?

Answer 25

• Främst förstoppning (ca 10-50%)
• Gasbildning, illamående, dyspepsi
• Huvudvärk
• Hudutslag
• Muskelsmärta
• Trötthet
• Höjning av triglycerider
  De tolereras generellt dåligt och användandet begränsas därför

Question 26

kontraindikationer för resiner

Answer 26

• Svår hypertriglyceridemi

* Tarm- eller gallvägsobstruktion

Question 27

Om man ska behandla med resiner, vilket preparat brukar tolereras bäst?

Answer 27

Kolesevelam är nyare och tolereras ofta bättre, har färre interaktioner, och kan tas tillsammans med statiner.

Question 28

Strategier för insättning av resiner?

Answer 28

• Magbiverkningar kan minskas genom gradvis dosökning och intag av mycket vätska tillsammans med läkemedlet.
• Triglycerider kan stiga och bör monitoreras. Lipidprover tas regelbundet.
• Vid otillräcklig effekt efter 4 veckor bör behandlingen ses över.

Question 29

verkningsmekanism för Ezetimib?

Answer 29

Ezetimib hämmar via NPC1L1-receptorer det aktiva upptaget av kolesterol från tarmen till cellerna, och minskar därmed transporten av kolesterol mellan tarmen och levern. Det ger en uppreglering av LDL-receptorer och ökat clearance av VLDL och LDL från blodet

Question 30

Dosering av ezetimib?

Answer 30

10 mg en gång dagligen, när som helst och med eller utan mat. Dosen behöver inte justeras vid nedsatt njurfunktion.

Question 31

Vanliga biverkningar för ezetimib

Answer 31

• Förhöjda levervärden (speciellt vid kombination med statin, ofta övergående)
• Buksmärta, diarré, gaser
• Trötthet
• Huvudvärk
• Muskelsmärta, ledsmärta
• Hosta

Question 32

Kontraindikationer för ezetimib?

Answer 32

Ezetrol tillsammans med en statin vid aktiv leversjukdom eller kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Kan användas vid lätt nedsatt leverfunktion.

Question 33

Vad ska man tänka på vid insättning av ezetimib?

Answer 33

Leverprover bör tas vid insättning och efter 6 veckor vid kombination med statin.

Question 34

vilka två PCSK9-hämmare finns?

Answer 34

Evolokumab (Repatha) och Alirokumab (Praluent)

Question 35

Vad är förstahandsval vid hyperlipidemi? Vad kan man lägga till om monoterapi inte räcker?

Answer 35

Statiner. Man lägger i första hand till ezetimib. Enligt ESC kan PCSK9-hämmare övervägas om inte heller tillägg av ezetimib hjälper

Question 36

vanliga LRP vid behandling mot hyperlipidemi?

Answer 36

• Underbehandling med statiner. Patienter som ska titrera upp dosen kvarstår ofta på en för låg dos. Därför kan det vara bättre att börja med en högre dos som förväntas uppnå behandlingsmålet.
• Muskelbiverkningar vid statinbehandling. Kan motverkas genom sänkning av dosen, eventuellt byte av statin eller intermittent behandling.
• Magbesvär vid behandling med fibrater och resiner. Kan till viss del motverkas med upptrappning av dosen.
• Försämrat upptag av andra läkemedel vid behandling med resiner. Kan i de flesta fall motverkas genom dosseparation.

Question 37

Vilka patienter tillhör gruppen “mycket hög risk” vad gäller kardiovaskulär risk?

Answer 37

Patienter med något av följande:

• Aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (har haft MI, instabil angina, stabil angina, revaskularisering, stroke, TIA, eller där man sett plack på CT eller angiografi)
• Diabetes mellitus med organpåverkan, minst 3 stora riskfaktorer eller tidig utveckling av diabetes typ I med sjukdomsduration i minst 20 år
• allvarlig njursjukdom (eGFR<30 ml/min)
• SCORE ≥10%
• familjär hyperkolesteremi och samtidig aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom

Question 38

Vilka patienter tillhör gruppen “hög risk” vad gäller kardiovaskulär risk?

Answer 38

Patienter med något av följande:

• kraftig förhöjda enskilda riskfaktorer (framförallt totalkolesterol > 8 mmol/L, LDL-C >4,9 mmol/L eller BP ≥180/110
• patienter med familjär hyperkolesteremi utan andra stora riskfaktorer
• Patienter med diabetes mellitus utan organskada med sjukdomsduration ≥10 år eller annan ytterligare riskfaktor
• Moderat njursjukdom (eGFR 30-59 ml/min)
• SCORE ≥5% med <10%

Question 39

Vilka patienter tillhör gruppen “moderat risk” vad gäller kardiovaskulär risk?

Answer 39

• Unga patienter med DM duration <10 år och utan andra riskfaktorer
• SCORE ≥1% och <5%

Question 40

Vilka patienter tillhör gruppen “låg risk” vad gäller kardiovaskulär risk?

Answer 40

• SCORE <1%

Question 41

enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid sekundär preventiv behandling av patienter med mycket hög risk?

Answer 41

minst 50% sänkning från baseline eller <1,4 mmol/L

Question 42

enligt ESC vilket LDL-mål gäller för primär preventiv behandling av patienter med/utan familjär hyperkolesteremi och mycket hög risk?

Answer 42

För de med familjär hyperkolesteremi rekommenderas LDL<1,4 mmol/L.
För de utan familjär hyperkolesteremi bör behandlingsmål <1,4 mmol/L övervägas

Question 43

enligt ESC vilket LDL-mål gäller för patienter med aterosklerotisk sjukdom som haft sitt andra “event” inom 2 år samtidigt som de tagit maximal tolererad dos statin?

Answer 43

Man kan överväga ett LDL-mål så lågt som <1,0 mmol/L

Question 44

enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med hög risk?

Answer 44

minst 50% sänkning från baseline eller <1,8 mmol/L

Question 45

enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med moderat risk?

Answer 45

LDL-mål <2,6 mmol/L bör övervägas

Question 46

enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med låg risk?

Answer 46

LDL-mål <3,0 mmol/L kan övervägas

Question 47

Till vilka patienter subventioneras PCSK9-hämmare?

Answer 47

• Subventioneras för patienter med diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 5,0 mmol/l eller högre.
• Subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 3,0 mmol/l eller högre.
• Subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom med tillkommande kardiovaskulära riskfaktorer i form av diabetes, tidigare hjärtinfarkt eller ateroskleros i flera kärlområden, som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 2,5 mmol/l eller högre.