lipidrubbningar (primär och sekundärprevention) Flashcards
verkningsmekanism för statiner
HMG-CoA reduktas är ett enzym som katalyserar det hastighetsbegränsande steget i syntesen av kolesterol. Statiner hindrar substratet från att binda till enzymet och minskar bildningen av kolesterol. Kolesterolbildningen sker med högst hastighet under natten.
Statiner ökar även syntesen av LDL-receptorer och ökar upptaget, vilket tros ge en minskning av både LDL och VLDL, och därmed av både kolesterol och triglycerider.
Dosering pravastatin
10-40 mg/dygn
Dosering simvastatin
10-40 mg/dygn
Dosering atorvastatin
10-80 mg/dygn
Dosering rosuvastatin
5-20 mg/dygn (40 mg/dygn kan övervägas till vissa patienter)
vilken statin står det inte att man behöver ha “försiktighet vid GFR <30 ml/min”?
Atorvastatin
vanliga biverkningar av statiner?
- Muskelsmärta (oklar frekvens, runt 5%? Oftast symetriska symtom i stora proximala muskelgrupper)
- Rabdomyolys är ovanligt med allvarligt
- Huvudvärk
- Yrsel
- Förstoppning, illamående, buksmärta, dyspepsi, diarré, gaser
- Hyperglykemi
- Mardrömmar, sömnbesvär
- Dimsyn
- Utslag, klåda
- kan ge leverpåverkan
Kontraindikationer för statiner
Aktiv leversjukdom
Placera de olika statinerna i ordning, med de minst potenta först och mest potenta sist
pravastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin
Hur snabbt kan man göra en första uppföljning av lipidnivåer efter insättning av statin? Hur ofta ska man följa dem därefter?
Efter 1-1,5 månad. Därefter med 3-12 månaders mellanrum
Behöver statiner trappas ut?
Behandlingen är vanligen livslång. Vid behov kan statin i låg dos avslutas direkt, högre doser kan halveras varannan vecka.
verkningsmekanism för fibrater?
Fibrater aktiverar PPAR-α och reglerar genuttryck via flera kofaktorer. Bildningen av apolipoprotein C hämmas och LDL-receptorer ökar. Detta leder till ökad lipolys av triglycerider och minskad bildning av nya triglycerider i levern.
Dosering för bezafibrat (vanlig + depå)
“Vanlig”: 200 mg x3
Depå: 400 mg x1
Dosering demfibrozil
600 mg x2
dosering fenofibrat
200 mg x1
ska fibrater tas med eller utan mat?
Med mat
vad ska man tänka på innan man sätter in bezafibrat depå?
Att man ska ha testat vanlig tablett först
Biverkningar för fibrater?
- Magbesvär (dyspepsi, diarré, förstoppning, illamående, gasbildning)
- Hudutslag
- Muskelvärk, svaghet, rabdomyolys i sällsynta fall
- Förhöjda levervärden
- Gallsten
- Pankreatit
- Huvudvärk
- Yrsel
kontraindikationer för fibrater?
- Gravt nedsatt leverfunktion
- Gravt nedsatt njurfunktion
- Sjukdom i gallblåsan inklusive gallsten
- Kronisk pankreatit
Vid vilket GFR behöver doserna sänkas för fibrater?
För gemfibrozil är det under 80 ml/min, för bezafibrat och fenofibrat är det under 60 ml/min
verkningsmekanism för resiner?
Gallsyror bildas i levern från kolesterol och utsöndras till tarmen där det mesta återupptas till levern. Resinerna tas varken upp eller metaboliseras, men har en indirekt effekt genom att binda gallsyrorna och hindra att de tas upp från tarmen. I stället utsöndras de i avföringen. Resinerna är positivt laddade och binder de negativa gallsyrorna. Syntesen av gallsyror ökar och förbrukar en del av förrådet av kolesterol. LDL tas då upp i levern genom ökning av LDL-receptorer och nivåerna i blodet minskar.
vilka statiner metaboliseras inte av CYP?
Pravastatin och rosuvastatin
vanlig dos för kolesevelam?
4-7 tabletter (625 mg) fördelat på 1-2 tillfällen
Ska kolesevelam tas med eller utan mat?
Med mat
vanliga biverkningar för resiner?
- Främst förstoppning (ca 10-50%)
- Gasbildning, illamående, dyspepsi
- Huvudvärk
- Hudutslag
- Muskelsmärta
- Trötthet
- Höjning av triglycerider
De tolereras generellt dåligt och användandet begränsas därför
kontraindikationer för resiner
- Svår hypertriglyceridemi
* Tarm- eller gallvägsobstruktion
Om man ska behandla med resiner, vilket preparat brukar tolereras bäst?
Kolesevelam är nyare och tolereras ofta bättre, har färre interaktioner, och kan tas tillsammans med statiner.
Strategier för insättning av resiner?
- Magbiverkningar kan minskas genom gradvis dosökning och intag av mycket vätska tillsammans med läkemedlet.
- Triglycerider kan stiga och bör monitoreras. Lipidprover tas regelbundet.
- Vid otillräcklig effekt efter 4 veckor bör behandlingen ses över.
verkningsmekanism för Ezetimib?
Ezetimib hämmar via NPC1L1-receptorer det aktiva upptaget av kolesterol från tarmen till cellerna, och minskar därmed transporten av kolesterol mellan tarmen och levern. Det ger en uppreglering av LDL-receptorer och ökat clearance av VLDL och LDL från blodet
Dosering av ezetimib?
10 mg en gång dagligen, när som helst och med eller utan mat. Dosen behöver inte justeras vid nedsatt njurfunktion.
Vanliga biverkningar för ezetimib
- Förhöjda levervärden (speciellt vid kombination med statin, ofta övergående)
- Buksmärta, diarré, gaser
- Trötthet
- Huvudvärk
- Muskelsmärta, ledsmärta
- Hosta
Kontraindikationer för ezetimib?
Ezetrol tillsammans med en statin vid aktiv leversjukdom eller kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Kan användas vid lätt nedsatt leverfunktion.
Vad ska man tänka på vid insättning av ezetimib?
Leverprover bör tas vid insättning och efter 6 veckor vid kombination med statin.
vilka två PCSK9-hämmare finns?
Evolokumab (Repatha) och Alirokumab (Praluent)
Vad är förstahandsval vid hyperlipidemi? Vad kan man lägga till om monoterapi inte räcker?
Statiner. Man lägger i första hand till ezetimib. Enligt ESC kan PCSK9-hämmare övervägas om inte heller tillägg av ezetimib hjälper
vanliga LRP vid behandling mot hyperlipidemi?
- Underbehandling med statiner. Patienter som ska titrera upp dosen kvarstår ofta på en för låg dos. Därför kan det vara bättre att börja med en högre dos som förväntas uppnå behandlingsmålet.
- Muskelbiverkningar vid statinbehandling. Kan motverkas genom sänkning av dosen, eventuellt byte av statin eller intermittent behandling.
- Magbesvär vid behandling med fibrater och resiner. Kan till viss del motverkas med upptrappning av dosen.
- Försämrat upptag av andra läkemedel vid behandling med resiner. Kan i de flesta fall motverkas genom dosseparation.
Vilka patienter tillhör gruppen “mycket hög risk” vad gäller kardiovaskulär risk?
Patienter med något av följande:
- Aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (har haft MI, instabil angina, stabil angina, revaskularisering, stroke, TIA, eller där man sett plack på CT eller angiografi)
- Diabetes mellitus med organpåverkan, minst 3 stora riskfaktorer eller tidig utveckling av diabetes typ I med sjukdomsduration i minst 20 år
- allvarlig njursjukdom (eGFR<30 ml/min)
- SCORE ≥10%
- familjär hyperkolesteremi och samtidig aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom
Vilka patienter tillhör gruppen “hög risk” vad gäller kardiovaskulär risk?
Patienter med något av följande:
- kraftig förhöjda enskilda riskfaktorer (framförallt totalkolesterol > 8 mmol/L, LDL-C >4,9 mmol/L eller BP ≥180/110
- patienter med familjär hyperkolesteremi utan andra stora riskfaktorer
- Patienter med diabetes mellitus utan organskada med sjukdomsduration ≥10 år eller annan ytterligare riskfaktor
- Moderat njursjukdom (eGFR 30-59 ml/min)
- SCORE ≥5% med <10%
Vilka patienter tillhör gruppen “moderat risk” vad gäller kardiovaskulär risk?
- Unga patienter med DM duration <10 år och utan andra riskfaktorer
- SCORE ≥1% och <5%
Vilka patienter tillhör gruppen “låg risk” vad gäller kardiovaskulär risk?
- SCORE <1%
enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid sekundär preventiv behandling av patienter med mycket hög risk?
minst 50% sänkning från baseline eller <1,4 mmol/L
enligt ESC vilket LDL-mål gäller för primär preventiv behandling av patienter med/utan familjär hyperkolesteremi och mycket hög risk?
För de med familjär hyperkolesteremi rekommenderas LDL<1,4 mmol/L.
För de utan familjär hyperkolesteremi bör behandlingsmål <1,4 mmol/L övervägas
enligt ESC vilket LDL-mål gäller för patienter med aterosklerotisk sjukdom som haft sitt andra “event” inom 2 år samtidigt som de tagit maximal tolererad dos statin?
Man kan överväga ett LDL-mål så lågt som <1,0 mmol/L
enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med hög risk?
minst 50% sänkning från baseline eller <1,8 mmol/L
enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med moderat risk?
LDL-mål <2,6 mmol/L bör övervägas
enligt ESC, vilket LDL-mål gäller vid behandling av patienter med låg risk?
LDL-mål <3,0 mmol/L kan övervägas
Till vilka patienter subventioneras PCSK9-hämmare?
- Subventioneras för patienter med diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 5,0 mmol/l eller högre.
- Subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 3,0 mmol/l eller högre.
- Subventioneras för patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom med tillkommande kardiovaskulära riskfaktorer i form av diabetes, tidigare hjärtinfarkt eller ateroskleros i flera kärlområden, som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 2,5 mmol/l eller högre.
