onkologi Flashcards
vanliga metastaslokalisationer för bröstcancer
- Skelett (42%)
- Lungor/pleura (27%)
- Lever (18%)
- Lymfkörtlar/hud (3%)
- Hjärna (2%)
- Övrigt (8%)
vanliga metastaslokalisationer för prostatacancer
- Lymfkörtlar i bäcken och längs aortan
- Skelett (ses vid ca 90% av metastaserad prostatacancer)
- Lever och lunga är mindre vanligt och förenat med sämre prognos
Vad innebär det när man ger neoadjuvant behandling med cytostatika? Och när kan det övervägas?
Att man ger cytostatika innan kirurgi för att krympa tumören. Det kan övervägas:
* vid större tumörer, som primärt inte operabel
* tumörkrympning inför bröstbevarande
kirurgi
Nämn några prognostiska faktorer som kan styra hur man väljer att behandla bröstcancer (efter kirurgi + strålning)
Tumörstorlek, metastasförekomst, histopatologisk gradering, östrogenreceptor (ER)- och progesteronreceptor (PgR)-status, uttryck av HER2 och andra tillväxtindikatorer såsom Ki-67.
Vilka tre typer av läkemedel använder man vid bröstcancer och ungefär hur många % behandlas med respektive typ?
- Endokrinbehandling (80%)
- Trastuzumab (10%)
- Cytostatika (40%)
Vilka tre läkemedel brukar användas vid adjuvant cytostatikabehandling vid bröstcancer?
Innan användes den så kallade FEC-regimen, det vill säga fluorouracil, epirubicin samt cyklofosfamid intravenöst. Nu används bara EC, men med tillägg av docetaxel. Vid högre risk ges även högre doser.
Vem ska rekommenderas behandling med cytostatika?
De patiener som:
- har spridning till lymfkörtlar
- är <35år
- är Her2 positiv tumör
- Inte har spridning till lgll (lymfkörtlar), men har flera andra riskfaktorer:
- T>2cm
- PgR-
- Elston grad III eller luminal B tumör
- Biologisk ålder <70
- Kärlinväxt om N=0 (svag faktor)
För vilka patienter kan behandling med traztuzumab (Herceptin) bli aktuellt?
Till de patienter med HER2+ cancer.
Hur länge ska man behandla med Herceptin?
I ett år
Verkningsmekanism för trastuzumeb (Herceptin)?
Det är en antikropp riktad mot HER-2. Den verkar genom att förhindra dimerisering av receptorer
Vanliga biverkningar för trastuzumab?
- Hjärttoxicitet. Försiktighet hos patienter med tidigare hjärtsjukdom. Man behandlar ev. hjärtsvikt på sedvanligt sätt.
- infusion av främmande protein leder till frisättning av cytokiner, som orsakar ett akut syndrom med feber, frossa, hypotension och bronkospasm med andnöd. Illamående, kräkningar, angioödem, huvudvärk, klåda, urtikaria och flush förekommer också.
För vilka patienter kan man överväga behandling med tamoxifen?
Till de med Er+ tumörer. Kan ges till både premeno- och postmenopausala kvinnor
Tamoxifen ger i sig en ökad risk för en annan typ av cancer, vilken?
Endometreicancer. Men det brukar generellt upptäckas tidigt och har en god prognos.
Hur länge ges tamoxifen?
Vanligen i 5 år. Finns visa studier som visat fördelar med längre behandling.
Biverkningar för tamoxifen?
- Svettningar/vallningar
- sköra slemhinnor
- Trombosrisk
- Ökad risk för endometriecancer
Verkningsmekansim för tamoxifen?
Tamoxifen är en icke-steroid trifenyletylen-baserad substans, som har ett komplext spektrum av östrogenantagonist och agonist-liknande farmakologiska effekter på olika vävnader. Hos patienter med bröstcancer verkar tamoxifen på tumörnivå främst som ett antiöstrogen, vilket hindrar östrogenets bindning till östrogen-receptorn.
Man använder därför ibland termen SERM (selektiv estrogen receptor-modulerare).
Till vilka kvinnor kan aromatashämmare ges?
Till de med Er+ tumörer. Enbart till postmenopausala kvinnor eftersom de saknar effekt innan klimakteriet. Har visat sig vara mer effektiva än tamoxifen, varför det kan vara ett förstahandsval hos postmenopausala kvinnor. De har något olika biverkningar, vilket också kan få styra behandlingsval.
Hur kommer det sig att aromatashämmare saknar effekt innan klimakteriet?
Det är för att man då har östrogenproduktion både från äggstockar och via omvandling från testosteron (vilket är det aromatashämmare hämmar). Då är det för liten andel av kvinnans östrogen som bildas via omvandling från testosteron och läkemedlet saknar därför effekt.
Skillnader i biverkningar mellan tamoxifen och aromatashämmare
TAM är förknippad med en fördubblad risk för djup ventrombos/lungemboli jämfört med AI, medan det har funnits farhågor att AI skulle vara förknippad med fler kardiovaskulära händelser än TAM. Bland övriga biverkningar är svettningar, vallningar och
vaginala flytningar vanligare med TAM medan AI oftare ger vaginal torrhet samt led- och muskelsmärtor. AI ger högre risk för osteoporos
Hur ska man tänka med lokal östrogenbehandling mot torra slemhinnor vid behandling med tamoxifen vs aromatashämmare?
Hos kvinnor som behandlas med tamoxifen är det okej med lokal behandling i form av suppositorier (Ovesterin). Hos kvinnor som behandlas med aromatashämmare har man visat att Blissel® (östrogenkräm) är okej att använda lokalt (men inte vagitorier).
Ge exempel på några faktorer som styr behandlingen vid metastaserad bröstcancer
- Har tumören ER eller HER2?
- Var sitter metastaserna?
- Hur mycket tumörbörda har patienten?
- Hur snabbt och på vilka läkemedel progredierar tumören?
- Hur gammal är pat och hur är AT?
- Vad vill patienten?
– Biverkningar
– Mål med behandlingen
När ska man välja antihormonell behandling före cytostatika vid metastaserad bröstcancer?
- ER positiv
- Långsamväxande sjukdom
- Långt recidivfritt intervall
- Äldre patient
- Metastaser i skelett, lymfkörtlar, lunga,
(ev. lever) - Andra sjukdomar/AT kontraindicerar cyto.
När ska man välja cytostatika före antihormonell behandling vid metastaserad bröstcancer?
- ER, PR negativ
- Yngre patient
- Snabbt progredierande sjukdom spec. i lever
- Kort recidivfritt intervall
- Snabb symptomlindring
Vilka endokrina behandlingsalternativ finns vid metastaserad bröstcancer?
Premenopausala patienter kan erbjudas kastration (kirurgisk, radiologisk eller ”kemisk” med LHRH-agonister) och/eller antiöstrogener. Postmenopausala patienter erbjuds aromatashämmare eller tamoxifen. Vid terapisvikt finns möjlighet att pröva alternativ aromatashämmare (steroid- eller icke-steroidliknande preparat beroende på vilken behandling som pågår), rent antiöstrogen (fulvestrant) eller mTOR-hämmare (evorolimus).
Vad kan man behandla med vid skelettmetastaser för att förebygga frakturer?
Bisfosfonater. Man brukar kunna tänka att man ger po-behandling när patientens övriga behandling är po, medan man tar iv (zoledronsyra) om patienten ändå redan får iv-behandling. Man ska som vanligt även behandla med kalcium+D-vitamin.
verkningsmekanism för zoledronsyra
Bisfosfonater koncentreras i ben där det pågår aktiv remodellering (ger selektivitet), där de inkorporeras i benmatrix och frisätts när benet bryts ner, på grund av sin starka bindning till ben har de effekt under lång tid. Bisfosfonater hämmar den osteoklastmedierade benresorptionen.
Hur ska man tänka vid behandling av låg- mellanrisk tumörer vid prostatacancer?
Endast en liten del av patienter med lågriskcancer utvecklar allvarlig cancer inom 15 år. Patienter med prostatacancer med mycket låg risk ska endast i undantag rekommenderas behandling.
I en del fall med lågriskcancer utan symtom och förväntad återstående livslängd på mindre än 10 år kan man välja att avstå behandling, och enbart sätta in behandling vid påtaglig sjukdomsprogress eller uppkomst av symtom.
Vid lågriskcancer och längre förväntad överlevnad (upp till 20 år) kan aktiv monitorering vara ett alternativ. Man gör då regelbundna uppföljningar, och sätter in behandling om tumören växer.
Till vilka patienter är kurativ behandling av prostatacancer aktuell?
Kurativ behandling är aktuell vid icke metastaserad prostatacancer hos patienter med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid. Eftersom samtliga kurativt syftande behandlingar ger biverkningar som kan minska livskvaliteten krävs ofta upprepad diskussion med patienten om och i så fall vilken behandling som ska genomföras, särskilt vid lågriskcancer och liten mellanriskcancer. Behandlingsalternativ är kirurgi eller strålning (extern eller lokal genom implantat av jodisotop)
Vad är förstahandsval till en patient med prostatacancer med regional lymfkörtelmetastasering (utan fjärrmetastaser)?
Hormonell behandling bör erbjudas. I förstahand väljer man bikalutamid (efter bröstbestrålning), i andrahand GnRH-analog.
Tidig cytostatika kan övervägas vid utbredd regional metastasering
Vad är förstahands val till en patient med prostatacancer och fjärrmetastaser?
Fjärrmetastaserad prostatacancer bör behandlas med kirurgisk kastration, GnRH-analog, eller parenteralt östrogen. För symtomfria patienter med begränsad metastasering är bikalutamid ett alternativ.
Överväg osteoporosprofylax vid kastrationsbehandling.
Tillägg av docetaxel vid start av kastrationsbehandling bör erbjudas patienter med
nydiagnostiserad fjärrmetastaserad sjukdom med gott allmäntillstånd och ringa samsjuklighet. Påbörja osteoporosprofylax vid samtidig kortisonbehandling.
Vad är ”Flareprofylax”?
”Flareprofylax” med bikalutamid 150 mg x 1 bör ges under 4 veckor med start en vecka före första injektionen av GnRH-analog.
Vilka alternativ finns till patienter som inte svarar på kastrationsbehandling vid prostatacancer?
Till patient med gott allmäntillstånd bör erbjudas första linjens behandling med antingen docetaxel (cytostatika), abirateron (Zytiga) eller enzalutamid (Xtandi).
Andra linjens behandling av män med med gott allmäntillstånd avgörs bland annat av vilket preparat som använts i första linjen. Docetaxel, abirateron, enzalutamid eller cabazitaxel (cytostatika) kan övervägas.
Verkningsmekanism för GnRH-analoger?
GnRH-analoger binder till GnRH-receptorer, och hämmar därmed produktion av LH och FSH i hypofysen och sänker testosteronnivåerna genom minskad utsöndring.
Vad ska man tänka på vid behandlingsstart med GnRH-analog?
Att man kan behöva ”Flareprofylax” med bikalutamid (150 mg x 1) under 4 veckor med start en vecka före första injektionen av GnRH-analog. Vid behandlingsstart kan en tillfällig ökning av LH och FSH samt testosteron ske under första veckan tills hormonnivåerna regleras via hypofysen. Detta kan ge en tillfällig ökning av symtom.
Vanliga biverkningar vid behandling med GnRH-analog
- Värmevallningar, svettningar
- Skelettsmärta, muskel- och ledvärk
- Minskad libido, erektil dysfunktion, testikelatrofi
- Obehag vid urinering
- Humörförändringar, depression, sömnstörning
- Gynekomasti
- Minskad bentäthet
Verkningsmekanism för antiandrogener (Bikalutamid)
Antiandrogener blockerar androgenreceptorer genom att binda till dem och hindra inbindning av testosteron och dihydrotestosteron.
vanliga biverkningar för antiandrogener? (Bikalutamid)
- Ångest, depression
- Buksmärta, förstoppning, illamående, dyspepsi, gasbildning
- Värmevallningar
- Frakturer
- Gynekomasti (behandling bör föregås av mamillbestrålning för att undvika detta)
- fall, yrsel
- Anemi
- Minskad libido, erektil dysfunktion
- Viktuppgång
Vilka tre typer av illamående brukar man kunna se vid cytostatikabehandling?
- Akut illamående (uppträder inom 24 timmar)
- Fördröjt illamående (uppträder 3–20 dagar efter behandling)
- Betingat illamående
Vad är orsaken till det akuta illamåendet vid cytostatikabehandling?
Orsaken till det akuta illamåendet är att cytostatika skadar celler i mag-tarmkanalens slemhinna vilket leder till ett läckage av serotonin som retar vagusnerven. Detta orsakar i sin tur stimulering av kräkcentrum i hjärnstammen
Hur bör man behandla det akuta illamåendet vid cytostatikabehandling?
5-HT3-receptorblockerare, såsom ondansetron, granisetron och tropisetron, är de mest effektiva medlen mot akut illamående och bör alltid användas när antiemetikabehandling är indicerad. Effekten av 5-HT3-receptorblockerare förstärks av samtidig behandling med kortikosteroider, såsom betametason. Kortikosteroider, t ex betametason, ges under 5–7 dygn, medan 5-HT3-blockerare endast ges samma dag(ar) som patienten får cytostatika. En viktig biverkning av 5-HT3-receptorblockerare är obstipation, varför behandlingen alltid bör kombineras med tarmmotorikstimulerande medel såsom natriumpikosulfat och eventuellt laktulos.
Hur kan man behandla fördröjt illamående?
Dessvärre har konventionella 5-HT3-receptorblockerare bristfällig effekt mot fördröjt illamående. Palonosetron är en 5-HT3-receptorblockerare med förlängd biologisk halveringstid vilken därför har effekt även mot fördröjt illamående. Aprepitant, en hämmare av substans P-receptorer, kan användas profylaktiskt mot fördröjt illamående.
Ett annat exempel är Akynzeo (netupitant tillsammans med palonsetron) som ges 1 kapsel (300 mg/0,5 mg) 1 timma före start av kemoterapi
Vad ska man göra om granulocytantalet understiger 1,0 x 109/L?
Då bör patienten isoleras (gärna i hemmet där färre smittkällor finns) och vid minsta symtom på infektion ska patienten ”rundodlas”, dvs svalg-, nasofarynx-, urin- och blododlas, och antibiotika sättas in.
Vad kan göras för att förebygga granulocytopeni hos patienter som behandlas med cytostatika?
Det kan förebyggas med hjälp av kolonistimulerande faktorer såsom G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim, lenograstim) eller GM-CSF (molgramostim, sargramostim), speciellt om patienten redan haft en episod av febril neutropeni efter tidigare kur. Behandling med kolonistimulerande faktorer bör avslutas så fort granulocytvärdet börjar stiga. Vid behandlingar som förväntas ge påtaglig granulocytopeni används ofta även profylaktisk antibiotikabehandling.
Vissa typer av cytostatika (framförallt purinanaloger) och alemtuzumab ger regelmässigt upphov till långvarig lymfocytopeni och monocytopeni. Vad kan det leda till? Vad bör man göra?
Att de drabbas av opportunistiska infektioner, trots avsaknad av granulocytopeni. Vanligast ses herpes zoster, pneumocystis carinii och svampinfektioner. Profylax mot dessa infektioner bör därför sättas in.
icke-farmakologisk behandling av illamående
Förebygga illamåendet genom att patienten äter små måltider, helst inte mat med stark smak eller lukt. Favoritmat bör undvikas i samband med behandling, framför allt om betingat illamående skulle uppstå. Det är också viktigt att se över patientens övriga läkemedel, eftersom t ex opioider, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat kan förvärra illamåendet.
verkningsmekanism för G-CSF?
Humant G-CSF är ett glykoprotein som reglerar produktion och frisättning av funktionella neutrofila granulocyter från benmärg. Dessa läkemedel ger en dosberoende ökning av antalet neutrofila granulocyter samt en mindre ökning av antalet monocyter. Behandling till patienter som behandlas med cytotoxisk kemoterapi leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni.
Vanliga biverkningar för G-CSF?
- Muskelsmärta, skelettsmärta
- Illamående
- Trombocytopeni, förhöjda vita blodkroppar
- Huvudvärk
- Hypokalemi
- Bröstsmärta
- Hudutslag
- Förhöjda levervärden
verkningsmekanism för ondansetron?
Ondansetron är en selektiv 5-HT3-antagonist, som inhiberar reflexogent illamående troligen genom att motverka effekten av 5-HT (serotonin) vid 5-HT3-receptorer både i det perifera och det centrala nervsystemet.
Vanliga biverkningar för ondansetron?
- Huvudvärk
- Flush, värmekänsla
- Förstoppning
Vanlig dos för ondansetron?
8 – 32 mg per dag
Vanliga biverkningar för glukokortikoider?
- Uppvarvad
- Höjt blodsocker
- Magkatarr
- Hudpåverkan
- Muskelsvaghet
Verkningsmekanism för metoklopramid
Metoklopramid är en dopamin-receptorblockerare som har en centralt verkande, antiemetisk effekt och en motilitetsfrämjande effekt inom ventrikel-duodenum-tunntarmsområdet.
Vanliga biverkningar från metoklopramid
- Diarré
- Asteni
- Dåsighet
- Extrapyramidala symtom, parkinsonism, rastlöshet
- Depression
- Hypotension
Verkningsmekanism för aprepitant?
Aprepitant är en selektiv antagonist med hög affinitet till humana substans P-neurokinin-1-(NK1)-receptorer.
Vanliga biverkningar för aprepitant?
- Hicka
- Förhöjda levervärden
- Dyspepsi, förstoppning
- Huvudvärk
- Minskad aptit
- Trötthet
