Síndrome ictérica II

Question 1

Colecistite aguda - critérios diagnósticos de Tokyo

Answer 1

A. Sinais de inflamação local (Murphy +, dor em QSD, massa palpável)
B. Sinais de inflamação sistêmica (leucocitose, febre, PCR elevada)
C. Imagem compatível
- USG típica com Murphy ultrassonográfico, espessamento de parede > 4mm, vesícula distendida > 4cm, cálculo encarcerado e líquido pericolecístico
- TC, RNM ou cintilografia

Suspeita: A + B
Definitivo: A + B + C

Question 2

Colecistite aguda - classificação

Answer 2

Grau III (grave):
- Hipotensão com necessidade de droga
- Rebaixamento do nível de consciência
- Relação PaO2/FiO2 < 300
- Oligúria, creatinina > 2
- Plaquetopenia < 100.000
Grau II (moderada)
- Leucócitos > 18.000
- Massa palpável e dolorosa em QSD
- Evolução > 72h
- Sinais de complicação local
Grau I (leve): sem critério para moderada ou grave

Question 3

Colecistite aguda - tratamento

Answer 3

Grau I: CVL
Grau II: CVL em centro especializado
Grau III: estabilização + cirurgia por cirurgião experiente
Risco proibitivo: manejo conservador + colecistostomia

Question 4

Colelitíase - fatores de risco para cálculo de colesterol (14)

Answer 4

• Obesidade
• Dieta gordurosa
• Perda ponderal rápida
• Parentes de primeiro grau
• Gravidez
• Multiparidade
• Sexo feminino
• Aumento da idade
• Drogas (ceftriaxona, estrogênio, octreotide)
• Clofibrato
• NPT
• Etnicidade (índios americanos PIMA e escandinavos)
• Doença ileal
• Hipomotilidade da vesícula

Question 5

Colelitíase - fatores de risco para cálculo pigmentado preto (4)

Answer 5

• Hemólise crônica (anemia falciforme, esferocitose, talassemias)
• Fibrose cística
• Cirrose hepática
• Doença ileal

Question 6

Colelitíase - fatores de risco para cálculo pigmentado castanho

Answer 6

• Estase biliar (doença obstrutiva prévia ou cisto biliar congênito)
• Doença de Caroli
• Colangite bacteriana crônica + parasitose (asiáticos)

Question 7

Indicação de colecistectomia na colelitíase assintomática (6)

Answer 7

• Vesícula em porcelana
• Cálculos associados a pólipos
• Cálculos > 2,5-3cm
• Vesícula com anomalia congênita
• Anemias hemolíticas
• Portadores de um longo ducto após a junção do colédoco e ducto pancreático

Question 8

Tríade de Charcot

Answer 8

Icterícia + febre com calafrios + dor no HCD

Question 9

Pêntade de Reynolds

Answer 9

tríade + hipotensão + confusão mental

Question 10

Sinal de Courvoisier-Terrier

Answer 10

Vesícula biliar distendida, palpável e indolor

Question 11

Elemento que divide o fígado em direito e esquerdo

Answer 11

Veia porta (linha de Cantlie)

Question 12

Visão crítica (Strasberg) - passos

Answer 12

1. Dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot
2. Dissecção da porção inferior da vesícula biliar do seu leito, expondo a placa cística
3. Identificação de duas estruturas, e apenas duas (ducto cístico e artéria cística), chegando até a vesícula

Question 13

Trígono de Calot

Answer 13

Ducto hepático comum, ducto cístico e borda hepática inferior

Question 14

Risco para coledocolitíase

Answer 14

Risco intermediário
1. Idade > 55 anos
2. Colédoco dilatado
3. Bioquímica hepática alterada

Question 15

Colangite aguda não grave - clínica e tratamento

Answer 15

Tríade de Charcot (icterícia, febre com calafrios, dor em HCD)
Tratamento: ATB + drenagem eletiva

Question 16

Colangite aguda grave - clínica e tratamento

Answer 16

Pêntade de Reynolds (tríade + confusão mental + hipotensão)
Tratamento: ATB + drenagem imediata

Question 17

Colangite aguda - critérios de Tokyo

Answer 17

Diagnóstico suspeito: 1 sinal inflamatório sistêmico + colestase ou 1 achado de imagem (A + B ou C)
Diagnóstico definitivo: 1 sinal inflamatório sistêmico + colestase + 1 achado de imagem (A + B + C)

A. Sinais inflamatórios sistêmicos
Febre e/ou calafrios
Achados laboratoriais de resposta inflamatória

B. Colestase
Icterícia
Laboratório evidenciando alteração na função hepática

C. Imagem
Dilatação das vias biliares
Evidência de obstrução (cálculo, estenose)

Question 18

Síndrome de Mirizzi - classificação de Csends

Answer 18

Tipo I: sem fístula
Tipo II: fístula ⅓ do hepático comum
Tipo III: fístula ⅔ do hepático comum
Tipo IV: toda a circunferência
Tipo Va: qualquer tipo de fístula colecistoentérica sem íleo biliar
Tipo Vb: qualquer tipo de fístula colecistoentérica com íleo biliar

Question 19

Síndrome de Mirizzi - classificação e tratamento

Answer 19

Tipo I: obstrução sem fístula - colecistectomia + colangiografia
Tipo II: fístula até 1/3 da circunferência - rafia primária + dreno de Kehr
Tipo III: fístula até 2/3 da circunferência - coledocoplastia
Tipo IV: fístula de toda circunferência: coledocoplastia ou derivação biliodigestiva
Tipo V: fístula colecistoentérica sem íleo biliar (Va) ou com íleo biliar (Vb) - enterotomia para retirada do cálculo / colecistectomia / enterorrafia ou enterectomia do segmento acometido

Question 20

Colangite biliar primária - fisiopatologia e epidemiologia

Answer 20

• Agressão autoimune aos ductos biliares do espaço porta
• Mulher 30-60 anos / doenças autoimunes (Sjögren) / ￪IgM

Question 21

Colangite ou cirrose biliar primária - diagnóstico

Answer 21

• Fosfatase alcalina elevada
• Anticorpo antimitocôndria
• Histopatológico: proliferação dos canalículos biliares e diminuição dos ductos biliares

Question 22

Tumor de Klatskin - Classificação de Bismuth

Answer 22

Tipo I: hepático comum
Tipo II: junção dos hepáticos
Tipo IIIa: hepático direito
Tipo IIIb: hepático esquerdo
Tipo IV: ambos os hepáticos

Question 23

Cisto de via biliar - classificação de Todani

Answer 23

I: dilatação extra-hepática fusiforme
II: dilatação extra-hepática diverticular
III: dilatação extra-hepática intraduodenal ou coledococele
IVa múltiplas dilatações intra e extra-hepáticas
IVb: múltiplas dilatações extra-hepáticas
V: múltiplas dilatações intra-hepáticas ou doença de Caroli

Question 24

Cisto de via biliar - tratamento

Answer 24

I, II e IV → Ressecção da via biliar extra + colecistectomia → anastomose biliodigestiva
III (baixo risco) → Esfincterotomia endoscópica (CPRE)
V → Hepatectomia parcial se restrito; Transplante hepático se difuso

Question 25

Lesão iatrogênica de via biliar - classificação de Strasberg

Answer 25

Tipo A : vazamento de bile do coto do ducto cístico ou pequenos ductos biliares na fossa da vesícula biliar (ducto de Luschka)

tipo B : oclusão de parte da árvore biliar, ducto(s) hepático(s) direito(s) comumente aberrantes

tipo C : vazamento de bile do ducto setorial posterior direito dividido

tipo D : vazamento de bile do ducto biliar principal

tipo E : lesão do ducto hepático principal; classificado de acordo com o nível da lesão

E1: lesão >2 cm abaixo da confluência

E2: lesão <2 cm abaixo da confluência

E3: lesão na confluência com comunicação preservada entre os ductos esquerdo e direito

E4: lesão acima ou na confluência biliar sem comunicação entre os ductos esquerdo e direito

E5: lesão do ducto hepático direito aberrante, bem como do ducto principal

Question 26

Lesão iatrogênica de via biliar - tratamento

Answer 26

Intraoperatório

Ducto principal
- < 30% da circunferência: Dreno de Kehr
- > 30%: biliodigestiva

Ducto secundário
- < 3 mm: ligadura
- > 3 mm: biliodigestiva

Pós-operatório

• Fístula ducto cístico: drenagem percutânea + CPRE
• Fístula trans-hepática: biliodigestiva
• Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva

Question 27

Colangite biliar primária - clínica e diagnóstico

Answer 27

• Colestase: prurido (mais precoce), icterícia, hiperpigmentação cutânea, xantelasma
• FA aumentada sem dilatação das vias biliares à USG
• Disabsorção: esteatorreia, menor absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
• Coagulopatia
• Dor óssea, fratura

Diagnóstico:
- Anticorpo antimitocôndria
- Biópsia (confirmação, estadiamento)

Question 28

Pólipos de vesícula - indicação de cirurgia

Answer 28

• Sintomáticos
• Associado a colelitíase
• Idade > 50-60 anos
• Diâmetro > 1cm
• Adenomatosos
• Crescimento documentado em USG seriada