Hipertensão porta / insuficiência hepática

Question 1

GASA > 1,1 - definição e causas (5)

Answer 1

Transudato (pouca proteína)
- Hipertensão porta
- Cirrose
- Pericardite
- IC direita
- Budd-Chiari

Question 2

GASA < 1,1 - definição e causas (4)

Answer 2

Exsudato (rico em proteína)
- Doença peritoneal
- Carcinomatose peritoneal
- Tuberculose
- Síndrome nefrótica

Question 3

PBE - características

Answer 3

PNM > 250 células/mm3
Cultura positiva (monobacteriana)

Question 4

Bacterascite

Answer 4

PNM < 250
Cultura positiva

Question 5

Ascite neutrofílica

Answer 5

PNM > 250
Cultura negativa

Question 6

Encefalopatia hepática - classificação (West-Haven)

Answer 6

Grau I: falta de atenção, euforia, ansiedade, desempenho prejudicado, distúrbios do sono
Grau II: flapping, letargia, desorientação leve em tempo e espaço, mudança súbita de personalidade
Grau III: flapping, sonolento, mas responsivo a estímulos, confusão e desorientação importante, comportamento bizarro
Grau IV: coma

Question 7

Classificação de Child-Pugh

Answer 7

Bilirrubina (< 2, 2-3, > 3)
Encefalopatia (ausente, graus I e II, graus III e IV)
Albumina (> 3,5, 2,8-3,5, < 2,8)
TAP (INR < 1,7, 1,7-2,3, > 2,3)
Ascite (ausente, leve, moderada)
A: 5-6
B: 7-9
C: > 10

Question 8

MELD - parâmetros

Answer 8

Bilirrubinas, creatinina, INR

Question 9

Síndrome hepatorrenal - critérios diagnósticos

Answer 9

• “IRA pré-renal”
• Ausência de melhora com suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina
• Urina concentrada e sódio baixo
• Ausência de outras causas aparentes

Question 10

PBE - profilaxia para SHR

Answer 10

Albumina 1,5g/kg 1º dia e 1g/kg no 3º dia

Question 11

PBE - profilaxia

Answer 11

• Primária (após HDA): ceftriaxona / norfloxacino por 7 dias (transicionar para VO quando possível)
• Secundária (após PBE): norfloxacino para todos
• Crônica: proteína na ascite < 1,5 + pelo menos 1: creatinina ≥ 1,2 ou BUN > 25/ureia ≥ 53,5 ou sódio ≤ 130 ou Child-Pugh ≥ 9 e bilirrubina total ≥ 3 –> norfloxacino 400mg/dia ou bactrim 800/160mg/dia ou ciprofloxacino 500mg/dia (se norfloxacino indisponível)

Question 12

Ascite - tratamento

Answer 12

• Restrição de sódio 2g ou 88 mEq/dia
• Diureticoterapia - 100mg espiro 40mg furo
• Meta 0,5-1kg por dia de perda
• Paracentese de alívio (repor 6-10g de albumina se > 5L de punção

Question 13

Hemocromatose - clínica (8)

Answer 13

• Aumento de ferritina
• Aumento da saturação de transferrina
• Hiperpigmentação
• Hiperglicemia
• Heart
• Hepatopatia
• Hipogonadismo
• Hartrite

Question 14

Hemocromatose - diagnóstico

Answer 14

• Índice de saturação de transferrina + ferritina
• Mutação do gene C282Y
• RNM de abdome
• Biópsia

Question 15

Doença de Wilson - fisiopatologia

Answer 15

• Herança autossômica recessiva
• Mutação do gene ATP7B com baixa excreção biliar de cobre, levando a aumento da concentração sérica de cobre e redução da ceruloplasmina (transportador)

Question 16

Doença de Wilson - clínica

Answer 16

• Doença hepática (aguda/crônica/fulminante)
• Comprometimento neurológico (movimento, comportamento)
• Anéis de Kayser-Fleischer
• Hemólise com coombs negativo

Question 17

Doença de Wilson - diagnóstico

Answer 17

Triagem: ceruloplasmina baixa
Confirmação: anéis de KF, cobre urinário elevado, pesquisa de mutação, biópsia

Question 18

Manifestações crônicas da cirrose hepática

Answer 18

• Hipoalbuminemia
• Hiperglicemia
• Estigmas hepáticos: eritema palmar + aranhas vasculares + ginecomastia + rarefação dos pelos + atrofia testicular
• Baqueteamento digital
• Contratura de Dupuytren
• Tumefação de parótidas

Question 19

Doença de Wilson - tratamento

Answer 19

• Quelantes de cobre (ex.: trientina)
• Transplante (cura)

Question 20

Sistema porta-hepático - vasos

Answer 20

a. mesentérica superior/a. esplênica ⟶ capilares intestinais ⟶ v. mesentérica superior + v. esplênica ⟶ veia porta ⟶ capilares hepáticos ⟶ veia hepática

Question 21

Causas pré-hepáticas de hipertensão portal

Answer 21

• Trombose de veia porta (estado de hipercoagulabilidade)
• Trombose de veia esplênica (principal causa: pancreatite crônica) –> Hipertensão porta segmentar – varizes de fundo gástrico isoladas

Question 22

Causas intra-hepáticas de hipertensão portal

Answer 22

• Pré-sinusoidal: esquistossomose
• Sinusoidal: cirrose
• Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (chá da Jamaica)

Question 23

Causas pós-hepáticas de hipertensão portal

Answer 23

• Budd-Chiari (trombose da veia hepática)
• Obstrução de VCI: trombose, neoplasia
• Doenças cardíacas: pericardite constritiva, insuficiência tricúspide

Question 24

Valores de pressão no sistema porta

Answer 24

• P > 5 mmHg: hipertensão porta
• P > 10 mmHg: formação de varizes
• P > 12 mmHg: risco de ruptura de varizes

Question 25

Profilaxia primária de ruptura de varizes - indicação e intervenção

Answer 25

Indicação
- Calibre médio e grande
- Child B e C
- Cherry-red spots (pontos avermelhados)

Profilaxia: beta-bloqueador ou ligadura elástica

Question 26

Tratamento da hepatite C

Answer 26

1. Pacientes sem tratamento prévio com DAA (antivirais de ação direta)
   - Sem cirrose (escore APRI < 1): sofosbuvir + daclatasvir, 12 semanas
   - Cirrose compensada (APRI ≥ 1 e CHILD A): sofosbuvir + velpatasvir, 12 semanas
   - Cirrose descompensada (APRI ≥ 1, CHILD B ou C)^: sofosbuvir + veltapasvir, 24 semanas
2. Pacientes com tratamento prévio com DAAs:
   - Sem cirrose ou Child A: sofosbuvir + glecaprevir + pibrentasvir, 12 semanas
   - Cirrose descompensada (Child B ou C): sofosbuvir + veltapasvir (com ou sem ribavirina), 24 semanas

Question 27

SHR - conduta

Answer 27

• Conduta inicial: suspensão de medicamentos que possam piorar a perfusão renal, ressuscitação volêmica com albumina EV 1mg/kg por 2 dias, paracentese diagnóstica para descartar PBE
• Iniciar terlipressina após

Question 28

SHR - definição

Answer 28

• Lesão renal (aumento de escórias nitrogenadas) que não melhora com volume
• Urina concentrada e ￬ Na
• Não melhora com retirada de diuréticos e expansão com albumina (1g/kg/dia, até 100g/dia)
• Ausência de outra causa aparente