Síndrome ictérica Flashcards
Hepatite B - indicação de tratamento
Hepatite B aguda grave
- INR > 1,5
- Sintomas e icterícia (bilirrubina total (BT) maior que 3 mg/dL ou bilirrubina direta (BD) maior que 1,5 mg/dL) por mais de 4 semanas
- Encefalopatia
- Ascite
Hepatite B crônica
- HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg E ALT > 1,5 LSN (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres) em duas medidas consecutivas, com intervalo mínimo de 3 meses entre elas
- HBeAg + em > 30 anos (independente de transaminases)
- História familiar de CHC
- Coinfecção HCV, HDV e HIV
- Manifestações extra-hepáticas: artrite, vasculite, nefropatia, poliarterite nodosa, neuropatia periférica
- Biópsia hepática ≥ A2 e/ou F2, pela classificação METAVIR
- Elastografia hepática >9 kPa (para níveis normais de ALT) ou >12 kPa (se ALT entre 1 e 5x LSN)
- Prevenção da transmissão por profissionais de saúde que realizam procedimentos com alto risco de exposição
- Prevenção da transmissão vertical em gestantes com carga viral elevada
- Indicação de terapia preemptiva ou profilaxia com antiviral para pacientes submetidos a transplantes e/ou terapia imunossupressora/QT
- Paciente pediátrico com indicação de tratamento.
Hepatites virais - apresenção clássica
Trifásica
- Fase prodrômica: síndrome gripal leve, febre, sintomas gastrintestinais inespecíficos, desconforto no QSD, manifestações imunomediadas
- Fase ictérica: icterícia, colúria, acolia
- Fase de convalescença
Hepatites virais - tempo de incubação dos vírus
Hepatite A: 4 semanas
Hepatite E: 5-6 semanas
Hepatite C: 7 semanas
Hepatites B e D: 8-12 semanas
Hepatites virais agudas - tratamento geral
Repouso relativo e dieta hipercalórica
Hepatite alcoólica - características histológicas
- Lesão centrolobular
- Corpúsculos de Mallory
Hepatite autoimune - clínica
- Síndrome hepatocelular clássica + artralgias + estigmas de autoimunidade
- Fulminante
- Hepatite crônica oligossintomática ou flutuante
Hepatite autoimune - condições associadas (8)
- Anemia perniciosa
- Vitiligo
- Sd. de Sjogren
- DM tipo I
- Tireoidites
- Doença celíaca
- RCU
- Artrite reumatoide
Hepatite autoimune - anticorpos
Tipo 1: FAN, antimúsculo liso – mulher jovem
Tipo 2: anti-LKM1 – meninas (2-15 anos) e homens adultos (> 40 anos)
Hepatite autoimune - tratamento
- Corticoide
- Azatioprina / 6-mercaptopurina
Síndrome de insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante) - clínica (5)
Icterícia, coagulopatia, hipoglicemia, acidose metabólica, encefalopatia,
Hepatite fulminante - fatores de mau prognóstico (5)
- Hepatite B + D
- Idade < 10 anos ou > 40 anos
- Instalação da encefalopatia > 7 dias após início da icterícia
- TAP > 50s ou INR > 6,5
- Bilirrubina > 18
Hepatite fulminante - tratamento
- Suporte
- Controle da hipertensão intracraniana
- UTI
- Transplante hepático
Hepatite C - objetivo do tratamento
Resposta virológica sustentada - HCV-RNA negativo após 12-24 semanas do tratamento
Hepatite A - profilaxia pós exposição
- Até 14 dias
- Vacina > 1 ano
- Imunoglobulina < 1 ano ou alérgicos
Manifestações extra-hepáticas do HBV
- GN membranosa
- Síndrome de Gianotti-Crostti
- Poliarterite nodosa
Manifestações extra-hepáticas associadas à Hepatite C (5)
- Crioglobulinemia
- Porfiria cutânea tardia
- Líquen plano
- Sd. de Sjögren
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
Definição de insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante)
Sinais e sintomas de insuficiência hepática grave – INR > 1,5 e algum grau de encefalopatia em paciente sem doença hepática prévia significativa, em até 8 semanas ou em até 2 semanas após o início da icterícia em pacientes hepatopatas prévios
Hepatite B na gestante: indicação e tratamento
- HbeAg reagente
- Carga viral > 200.000
- ALT > 2x LSN
- Tenofovir no 3° trimestre (28-32 semanas)
Colangite esclerosante primária - localização, anticorpo e associações
- Grandes vias biliares
(alteração macroscópica) - p-ANCA
- Homem
- Retocolite ulcerativa
Pólipos de vesícula - conduta
Colecistectomia se sintomáticos ou assintomáticos com risco de malignidade
- Associado à colelitíase
- Idade > 50-60 anos
- Diâmetro > 1cm
- Pólipos adenomatosos
- Crescimento documentado na USG seriada
Hepatite alcóolica - laboratório
- Transaminases < 400UI
- Predomínio de AST > ALT (TGO > TGP) numa relação 2:1
- GGT elevada
- VCM alto com B12 e folato normais
- Leucocitose (reação leucemoide)
Profilaxia pós-exposição Hepatite B
- Não vacinados: imunoglobulina em até 7 dias + vacina
- Tolerar intervalo de 14 dias para vítima de violência sexual
- Acidentes biológicos com paciente não respondedor ou alergia grave à vacina: duas doses de IGHAHB, com intervalo de um mês entre as doses.
- Infecção perinatal: filhos de mães HbsAg positivo ⟶ imunoglobulina dentro de 12h + vacina (uma em cada coxa)
Profilaxia pré-exposição Hepatite B
Pré-exposição: vacina em 3 doses (0-2-6 meses)
Profissional de saúde: anti-Hbs — mesmo após 3 doses.
Testagem negativa com < 2 meses da última dose: iniciar novo esquema
Testagem negativa com > 2 meses: fazer 1 dose e repetir. Se não positivar, completar as outras 2 doses
Ausência de resposta com 2 tentativas: não repetir. Paciente não respondedor
Colecistite aguda - critérios diagnósticos de Tokyo
A. Sinais de inflamação local (Murphy +, dor em QSD, massa palpável)
B. Sinais de inflamação sistêmica (leucocitose, febre, PCR elevada)
C. Imagem compatível
- USG típica com Murphy ultrassonográfico, espessamento de parede > 4mm, vesícula distendida > 4cm, cálculo encarcerado e líquido pericolecístico
- TC, RNM ou cintilografia
Suspeita: A + B
Definitivo: A + B + C
Colecistite aguda - classificação
Grau III (grave):
- Hipotensão com necessidade de droga
- Rebaixamento do nível de consciência
- Relação PaO2/FiO2 < 300
- Oligúria, creatinina > 2
- Plaquetopenia < 100.000
Grau II (moderada)
- Leucócitos > 18.000
- Massa palpável e dolorosa em QSD
- Evolução > 72h
- Sinais de complicação local
Grau I (leve): sem critério para moderada ou grave
Colecistite aguda - tratamento
Grau I: CVL
Grau II: CVL em centro especializado
Grau III: estabilização + cirurgia por cirurgião experiente
Risco proibitivo: manejo conservador + colecistostomia
Colelitíase - fatores de risco para cálculo de colesterol (14)
- Obesidade
- Dieta gordurosa
- Perda ponderal rápida
- Parentes de primeiro grau
- Gravidez
- Multiparidade
- Sexo feminino
- Aumento da idade
- Drogas (ceftriaxona, estrogênio, octreotide)
- Clofibrato
- NPT
- Etnicidade (índios americanos PIMA e escandinavos)
- Doença ileal
- Hipomotilidade da vesícula
Colelitíase - fatores de risco para cálculo pigmentado preto (4)
- Hemólise crônica (anemia falciforme, esferocitose, talassemias)
- Fibrose cística
- Cirrose hepática
- Doença ileal
Colelitíase - fatores de risco para cálculo pigmentado castanho (3)
- Estase biliar (doença obstrutiva prévia ou cisto biliar congênito)
- Doença de Caroli
- Colangite bacteriana crônica + parasitose (asiáticos)
Indicação de colecistectomia na colelitíase assintomática (6)
- Vesícula em porcelana
- Cálculos associados a pólipos
- Cálculos > 2,5-3cm
- Vesícula com anomalia congênita
- Anemias hemolíticas
- Portadores de um longo ducto após a junção do colédoco e ducto pancreático
Tríade de Charcot
Icterícia + febre com calafrios + dor no HCD
Pêntade de Reynolds
tríade + hipotensão + confusão mental
Sinal de Courvoisier-Terrier
Vesícula biliar distendida, palpável e indolor
Elemento que divide o fígado em direito e esquerdo
Veia porta (linha de Cantlie)
Visão crítica (Strasberg) - passos
- Dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot
- Dissecção da porção inferior da vesícula biliar do seu leito, expondo a placa cística
- Identificação de duas estruturas, e apenas duas (ducto cístico e artéria cística), chegando até a vesícula
Trígono de Calot
Ducto hepático comum, ducto cístico e borda hepática inferior
Risco para coledocolitíase
Preditores muito fortes de coledocolitíase
- Presença de cálculo no colédoco à USG
- Clínica de colangite
- Bilirrubina total > 4
Preditores fortes
- Colédoco dilatado na USG (> 6mm)
- Bilirrubina total 1,8-4mg/dl
Preditores moderados
- Testes bioquímicos hepáticos anormais (excetuando bilirrubina)
- Idade > 55 anos
- Clínica de pancreatite biliar
Risco alto: 1 preditor muito forte ou 2 fortes – CPRE
Risco intermediário: 1 preditor forte ou moderado – CVL + colangiografia ou USG intraoperatória ou colangio-RM ou USG endoscópico (se paciente não pode operar ou já passou pela colecistectomia).
Baixo risco: sem preditores – CVL
Colangite aguda não grave - clínica e tratamento
Tríade de Charcot (icterícia, febre com calafrios, dor em HCD)
Tratamento: ATB + drenagem eletiva
Colangite aguda grave - clínica e tratamento
Pêntade de Reynolds (tríade + confusão mental + hipotensão)
Tratamento: ATB + drenagem imediata
Colangite aguda - critérios de Tokyo
Diagnóstico suspeito: 1 sinal inflamatório sistêmico + colestase ou 1 achado de imagem (A + B ou C)
Diagnóstico definitivo: 1 sinal inflamatório sistêmico + colestase + 1 achado de imagem (A + B + C)
A. Sinais inflamatórios sistêmicos
- Febre e/ou calafrios
- Achados laboratoriais de resposta inflamatória
B. Colestase
- Icterícia
- Laboratório evidenciando alteração na função hepática
C. Imagem
- Dilatação das vias biliares
- Evidência de obstrução (cálculo, estenose)
Síndrome de Mirizzi - classificação e tratamento
Tipo I: obstrução sem fístula - colecistectomia + colangiografia
Tipo II: fístula até 1/3 da circunferência do ducto hepático - rafia primária + dreno de Kehr
Tipo III: fístula até 2/3 da circunferência do duto hepático - coledocoplastia
Tipo IV: fístula de toda circunferência: coledocoplastia ou derivação biliodigestiva
Tipo V: fístula colecistoentérica sem íleo biliar (Va) ou com íleo biliar (Vb) - enterotomia para retirada do cálculo / colecistectomia / enterorrafia ou enterectomia do segmento acometido
Colangite biliar primária - fisiopatologia e epidemiologia
- Agressão autoimune aos ductos biliares do espaço porta
- Histopatológico: proliferação dos canalículos biliares e diminuição dos ductos biliares
- Mulher 30-60 anos / doenças autoimunes (Sjögren) / ￪IgM
Tumor de Klatskin - Classificação de Bismuth
Tipo I: hepático comum
Tipo II: junção dos hepáticos
Tipo IIIa: hepático direito
Tipo IIIb: hepático esquerdo
Tipo IV: ambos os hepáticos
Cisto de via biliar - classificação de Todani
I: dilatação extra-hepática fusiforme
II: dilatação extra-hepática diverticular
III: dilatação extra-hepática intraduodenal ou coledococele
IVa múltiplas dilatações intra e extra-hepáticas
IVb: múltiplas dilatações extra-hepáticas
V: múltiplas dilatações intra-hepáticas ou doença de Caroli
Cisto de via biliar - tratamento
I, II e IV → Ressecção da via biliar extra + colecistectomia → anastomose biliodigestiva
III (baixo risco) → Esfincterotomia endoscópica (CPRE)
V → Hepatectomia parcial se restrito; Transplante hepático se difuso
Lesão iatrogênica de via biliar - classificação de Strasberg
Tipo A : vazamento de bile do coto do ducto cístico ou pequenos ductos biliares na fossa da vesícula biliar (ducto de Luschka)
tipo B : oclusão de parte da árvore biliar, comumente do ducto hepático direito aberrante
tipo C: vazamento de bile do ducto hepático direito aberrante
tipo D: vazamento de bile do ducto biliar principal (lesão parcial)
tipo E: lesão do ducto hepático principal; classificado de acordo com o nível da lesão
E1: lesão >2 cm abaixo da confluência
E2: lesão <2 cm abaixo da confluência
E3: lesão na confluência com comunicação preservada entre os ductos esquerdo e direito
E4: lesão acima ou na confluência biliar sem comunicação entre os ductos esquerdo e direito
E5: lesão do ducto hepático direito aberrante, bem como do ducto principal (E+C)
Lesão iatrogênica de via biliar - tratamento
Intraoperatório
1. Ducto principal
- < 30% da circunferência: Dreno de Kehr
- > 30%: biliodigestiva
2. Ducto secundário
- < 3 mm: ligadura
- > 3 mm: biliodigestiva
Pós-operatório
- Fístula do ducto cístico: drenagem percutânea + CPRE
- Fístula trans-hepática: biliodigestiva
- Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva
Colangite biliar primária - clínica e diagnóstico
- Colestase: prurido (mais precoce), icterícia, hiperpigmentação cutânea, xantelasma
- Disabsorção: esteatorreia, menor absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
- FA aumentada sem dilatação das vias biliares à USG
- Coagulopatia
- Dor óssea, fratura
Diagnóstico:
- Anticorpo antimitocôndria
- Biópsia (confirmação, estadiamento)
Pólipos de vesícula - indicação de cirurgia (6)
- Sintomáticos
- Associado a colelitíase
- Idade > 50-60 anos
- Diâmetro > 1cm
- Adenomatosos
- Crescimento documentado em USG seriada
Colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin) - tratamento
- Tipo I e II: ressecção em bloco dos ductos biliares extra-hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux. Tipo II pode necessitar de lobectomia hepática
- Tipo III e IV: igual + lobectomia hepática com ressecção e reconstrução de v. porta e/ou a. hepática
