Dor abdominal Flashcards
Diverticulite - clínica (4)
- Dor fossa ilíaca esquerda, recorrente
- Alteração do hábito intestinal
- Urgência urinária
- Febre com calafrios
Diverticulite aguda - diagnóstico
- Tomografia
- Colonoscopia após 4-6 semanas para afastar Ca
Diverticulite aguda - Classificação de Hinchey
- Ausência de complicação
Ia. Fleimão
Ib. Abscesso pericólico
II. Abscesso pélvico
III. Peritonite purulenta
IV. Peritonite fecal
Diverticulite aguda - tratamento
-“Sempre” faz ATB
- Sempre fazer a colonoscopia após 4-6 semanas
- Sem complicações
1. Sintomas mínimos: dieta líquida + ATB VO (acompanhamento ambulatorial)
2. Exuberantes: internação + dieta zero + ATB IV
- Com complicações (abscesso > 4cm ou peritonite)
1. Abscesso ≥ 4cm ⟶ drenagem + ATB + colonoscopia (4-6 semanas) + cirurgia eletiva (6-8 semanas)
2. Peritonite ⟶ ATB + cirurgia de urgência (Hartman)
- Se Hinchey III (peritonite purulenta): lavagem laparoscópica
Pancreatite aguda - critérios diagnósticos de Atlanta
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1. Dor abdominal em barra, náuseas e vômitos
2. Laboratório: amilase/lipase > 3x LSN
3. Imagem compatível
Diverticulose - local mais comum
Cólon sigmoide
Sinais semiológicos (Blumberg, Rovsing, Dunphy, Lenander, Lapinsky, Chutro)
- Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
- Rovsing: dor na FID ao palpar FIE, com compressão retrógrada dos gases
- Dunphy: dor em FID que piora com a tosse
- Lenander: temperatura retal > temperatura axilar em pelo menos 1ºC
- Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto o MID é estendido e elevado
- Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita, medida através da distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior
Escore de Alvarado (8)
- Dor à palpação em FID (2)
- Dor que migra para FID (1)
- Dor à descompressão busca em FID (1)
- Náuseas e vômitos (1)
- Anorexia (1)
- Temperatura > 37,5ºC (1)
- Leucocitose (2)
- Desvio à esquerda (1)
0-3: improvável - investigar outras causas
4-6: provável - observar por 12h; apendicectomia se escore mantido
> 7: muito provável - apendicectomia
Isquemia mesentérica aguda - tratamento
1. Embolia de a. mesentérica
- Laparotomia + embolectomia
- Ressecção de alças necrosadas
- Infusão intra-arterial de papaverina
- ATB
- Heparinização
- Anticoagulação oral
2. Trombose de a. mesentérica
- Ressecção de alças necrosadas
- Revascularização
- Infusão intra-arterial de papaverina
- ATB
- Heparinização
- Antiagregantes plaquetários
3. Vasoconstrição
- Retirada de substâncias precipitantes
- Infusão intra-arterial de papaverina
- Antiagregantes plaquetários
4. Trombose de veia mesentérica
- Ressecção do segmento infartado
- Trombectomia
- Heparinização
- Anticoagulação oral
Diverticulite aguda - indicações de cirurgia eletiva (8)
- Falha na terapêutica clínica em diverticulite aguda não complicada
- Após primeiro episódio de diverticulite em imunodeprimidos
- Após primeiro episódio em pacientes com < 40 anos
- Após um primeiro episódio de diverticulite complicada com abscessos que foram drenados
- Diverticulite complicada com fístulas
- Após um terceiro episódio de diverticulite não complicada
- Impossibilidade de excluir o câncer de cólon
- Presença de obstrução parcial persistente
Sinais de Cullen e Grey-Turner
Sangramento para o retroperitôneo
Cullen: equimoses periumbilicais
Grey-Turner: equimoses em flancos
Critérios de Atlanta - pancreatite grave
Pelo menos um:
- Disfunção orgânica: choque (PAS < 90), insuficiência renal (Cr > 2 após hidratação), insuficiência pulmonar (PaO2 < 60), sangramento TGI > 500ml/24h
- Complicação local: necrose, abscesso, pseudocisto
- Complicação sistêmica: CIVD (plaquetas < 100.000, fibrinogênio < 100, produtos de degradação do fibrinogênio < 60), cálcio < 7,5
Critérios de Ranson - pancreatite não biliar
(5 critérios na admissão, 6 critérios nas 48h)
Na admissão
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.000
- Glicose > 200
- LDH > 350
- AST > 250
Dentro de 48h
- Queda do Ht > 10
- Déficit de base > 4
- Aumento do BUN > 5
- Déficit de fluid estimado > 6
- Cálcio sérico < 8
- PaO2 < 60
Critérios de Ranson - pancreatite biliar
5 critérios na admissão, 5 critérios em 48h
Na admissão
- Idade > 70 anos
- Leucocitose > 18.000
- Glicose > 220
- LDH > 400
- AST > 250
Dentro de 48h
- Queda do Ht > 10
- Aumento do BUN > 2
- Cálcio sérico < 8
- Déficit de base > 5
- Déficit de fluido estimado > 4L
Classificação de Balthazar
Grau de inflamação
A: pâncreas de aparência normal (0)
B: aumento focal ou difuso do pâncreas (1)
C: anormalidades pancreáticas acompanhadas por alterações inflamatórias peripancreáticas leves (2)
D: coleção fluida em uma única localização, usualmente nos limites do espaço pararrenal anterior (3)
E: duas ou mais coleções fluidas próximas ao pâncreas ou presença de gás no pâncreas ou em área de inflamação peripancreática (4)
Grau de necrose
Nenhuma (0)
Um terço (2)
Metade (4)
Mais da metade (6)
Grave: > 6
Isquemia colônica - quadro clínico
Dor abdominal + diarreia sanguinolenta + febre
Isquemia colônica - indicações cirúrgicas
- Aguda: peritonite, sangramento maciço ou colite fulminante universal
- Subaguda: pacientes sintomáticos ou com colopatia perdedora de proteínas mesmo após 2-3 semanas de tratamento, cicatrização aparente, mas com episódios recorrentes de sepse
- Crônica: estenose ou colite crônica sintomáticas
Isquemia colônica - tratamento
Dieta zero, hidratação venosa e antibioticoterapia
Tronco celíaco: ramos e territórios
- A. hepática comum: fígado e vias biliares
- A. esplênica ou lienal: baço, pâncreas, estômago
- A. gástrica esquerda: estômago, porção inferior do duodeno
Artéria mesentérica superior: ramos e territórios
- A. pancreatoduodenal inferior: parte do pâncreas e porção distal do duodeno
- AA. intestinais e ileocólicas: jejuno, íleo, ceco e apêndice
- A. cólica direita: cólon ascendente
- A. cólica média: cólon transverso
Artéria mesentérica inferior: ramos e territórios
- A. cólica esquerda: porção distal do cólon transverso e cólon descendente
- A. sigmoidea: cólon sigmoide
- A. retal superior: porções proximais do reto
Apendicite aguda - tratamento
Simples e precoce: apendicectomia + ATB profilático (apenas intraoperatório)
Suspeita de complicação ou tardia (> 48h): imagem
- Não complicada: simples
- Abscesso: drenagem + ATB + colono (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
- Fleimão: ATB + colonoscopia (após 4-6 sem) ± apendicectomia tardia
Peritonite difusa ⟶ cirurgia de urgência + antibioticoterapia (4-7 dias)
Pancreatite aguda - complicações e conduta
3 complicações não necróticas, 2 necróticas e 1 fora do TGI
Não necróticas
1.Coleção fluida aguda (30-50%)
- Primeiras semanas
- Conduta expectante
- Infecção: punção e atb
2.Pseudocisto pancreático (15%)
- 4-6 semanas (amilase elevada ou massa, febre, taquicardia)
- Mínimos sintomas, sem evidência de uso ativo de álcool: USG seriada
- Aumento progressivo na USG, sintomáticos (> 6cm, associado a hemorragia, ruptura, abscesso), impossibilidade de descartar neoplasia: intervenção
⟶ Drenagem percutânea
⟶ CPRE com stent entre o pseudocisto e o ducto pancreático
⟶ Drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia
⟶ Cirurgia: anastomose entre cisto e parede de víscera adjacente ou cistostomia em Y de Roux com alça de jejuno exclusa
3.Abscesso pancreático
- Pseudocisto infectado
Necróticas
4.Necrose pancreática
- 3-4 semanas
- Estéril: expectante
- Infectada: punção + necrosectomia (adiar se paciente estável) + atb (imipenem)
- TC: gás sem nível hidroaéreo
5.WON (Walled-off Necrosis) – necrose emparedada
- > 4 semanas
- Intervenção: infectada, dor persistente, falha nutricional (não consegue progredir dieta)
Outras
Retinopatia de Puscher: complicação incomum caracterizada por perda súbita da visão. Fundoscopia com exsudatos algodonosos e hemorragias confinados entre o disco óptico e a mácula.
Pancreatite aguda - conduta na alta
Colecistectomia videolaparoscópica
Leve: mesma internação
Grave: após 6 semanas
