Segurança do paciente - FGV Flashcards
Qual o conceito de segurança do paciente?
Conceito ——> Segurança do paciente —–> Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
Qual é o Objetivo geral da Segurança do paciente?
Contribuir para a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
Diferença de conceitos RDC 63/2011 e RDC 36/2013: Qual é o conceito na RDC 36/2013?
X - segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde;
Diferença de conceitos RDC 63/2011 e RDC 36/2013: Qual é o conceito na RDC 63/2011?
XI - segurança do Paciente: conjunto de ações voltadas à proteção do paciente contra riscos, eventos adversos e danos desnecessários durante a atenção prestada nos serviços de saúde.
Quais são os Objetivos específicos do PNSP?
I - * promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à SP por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente;
II - * envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
III - * ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;
IV - * produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e
V - * fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
Art. 5º - O que Constituem-se estratégias de implementação do PNSP?
I - elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente;
II - promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e equipes de saúde em segurança do paciente;
III - inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de metas, indicadores e padrões de conformidade relativos à SP;
IV - implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade;
V - implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;
VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual; e
VII - articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.
O que é a CULTURA DA SEGURANÇA?
CULTURA DA SEGURANÇA: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Cultura de Segurança - Configura-se a partir de 5 características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização: Quais são elas?
a) cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, segurança dos colegas, pacientes e familiares;
b) cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
c) cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;
d) cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado organizacional; e
e) cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL?
- CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL: Incidente com potencial dano ou lesão.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é NEAR MISS?
- NEAR MISS : Incidente que não atingiu o paciente
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é INCIDENTE?
- INCIDENTE: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é INCIDENTE SEM LESÃO?
- INCIDENTE SEM LESÃO: Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é EVENTO ADVERSO?
- EVENTO ADVERSO: Incidente que resulta em dano ao paciente.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é RISCO?
- RISCO: Probabilidade de um incidente ocorrer.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é GESTÃO DE RISCO?
- GESTÃO DE RISCO: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Conceitos sobre segurança do paciente: O que é Dano?
- Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Conceitos importantes na segurança do paciente: O que é Plano de segurança do paciente em serviços de saúde?
documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;
Conceitos importantes na segurança do paciente: O que é Núcleo de segurança do paciente (NSP)?
instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à
segurança do paciente;
O que é CIPNSP = Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente?
- Instância colegiada de caráter consultivo, funções não serão remuneradas
- Finalidade: promover ações que visem à melhoria da segurança do cuidado em saúde
- Criada no âmbito no MS, coordenada pela ANVISA e apoio da Secretária de Assistência à Saúde -SAS/MS e FIOCRUZ
Conceitos importantes na segurança do paciente: O que é serviço de saúde?
estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis;
Notificação de evento adverso – RDC 36/2013: Quem realiza a notificação?
NSP
Notificação de evento adverso – RDC 36/2013: Qual é o Prazo?
Até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância
Notificação de evento adverso – RDC 36/2013: Para quem é feita a notificação?
por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.
Sistema NOTIVISA
Notificação de evento adverso – RDC 36/2013: Qual é a Periodicidade?
Mensal
Notificação de evento adverso – RDC 36/2013: Qual é o Prazo para notificar eventos adversos
que evoluírem?
72h
Quais são os eventos adversos graves (never events)?
- Óbito ou lesão grave associada a choque elétrico durante a assistência dentro dos SS
- Cirurgia no local errado ou do lado errado;
- Cirurgia errada;
- Retenção de corpo estranho em um paciente após cirurgia;
- Óbito pós-operatório em paciente ASA Classe 1;
- Perda de amostra biológica insubstituível;
- Gás errado na administração de O2;
- Fuga de paciente gerando óbito ou lesão grave;
- Suicídio ou tentativa de suicídio durante a assistência à saúde;
- Óbito de gestante de baixo risco;
- Inseminação artificial com esperma de doador errado ou com o óvulo errado;
- Óbito ou lesão grave associado a objeto metálico em área de ressonância;
- Queimaduras durante a assistência à saúde;
- Lesão por pressão estágio III ou IV
Relatório de 2019- Quais são os Eventos graves mais comuns?
- 1° e 2°- Lesão por pressão- estágio III e IV;
- 3° retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia;
- 4° suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano auto infligido que resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde
Resumão RDC 36/2013: Qual é o Objetivo?
Art 1°
instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos
serviços de saúde
Resumão RDC 36/2013: Qual é a Abrangência?
se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Excluem-se do escopo desta Resolução: consultórios individualizados, laboratórios clínicos, serviços móveis, e de atenção domiciliar
Resumão RDC 36/2013: O que é o NSP?
Quem nomeia: direção do hospital
Responsabilidade e poder para executar as ações do PSP direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes Serviços públicos ambulatoriais: pode ser constituído um NSP para cada serviço de saúde ou um NSP
Resumão RDC 36/2013: Quais são os Princípios do NSP?
I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;
II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;
III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde
RDC 36/2013: Quais são as Competências do NSP?
I - promover ações para a gestão de risco no SS;
II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no SS;
III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não;
IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o PSP;
V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;
VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos SS;
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em SP;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos;
X - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do SS os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos;
XII- manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.
RDC 36/2013: Art. 8º O PSP, elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco:
I - identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos;
II - integrar os diferentes processos de gestão de risco;
III - implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
IV - identificação do paciente;
V - higiene das mãos;
VI - segurança cirúrgica;
VII - segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
VIII - segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
IX - segurança no uso de equipamentos e materiais;
X - manter registro adequado do uso de órteses e próteses;
XI - prevenção de quedas dos pacientes;
XII - prevenção de úlceras por pressão;
XIII - controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo IRAS;
XIV- segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
XV - comunicação efetiva entre profissionais do SS;
XVI - estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
XVII - promoção do ambiente seguro
O que compete à ANVISA, em articulação com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária?
I - monitorar os dados sobre eventos adversos notificados pelos serviços de saúde;
II - divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a análise das notificações realizadas pelos
serviços de saúde;
III - acompanhar, junto às vigilâncias sanitárias distrital, estadual e municipal as investigações sobre os
eventos adversos que evoluíram para óbito.
RDC 63/2011: Qual é a Abrangência? Art. 3º
todos os serviços de saúde no país, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares,
incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
RDC 63/2011: Qual é o Objetivo? Art. 2º
estabelecer requisitos de Boas Práticas para funcionamento de serviços de saúde, fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de riscos aos usuários e meio
ambiente.
RDC 63/2011: O que é a Art. 5º Política de Qualidade?
Os SS devem estabelecer uma política de qualidade envolvendo estrutura, processo e resultado
RDC 63/2011: O que são os Art. 6° BPF?
são os componentes da Garantia da Qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com
padrões de qualidade adequados.
RDC 63/2011: Quais são as Art. 8° Estratégias e ações para SP?
I. Mecanismos de identificação do paciente;
II. Orientações para a higienização das mãos;
III. Ações de prevenção e controle de eventos adversos relacionada à assistência à saúde;
IV. Mecanismos para garantir segurança cirúrgica;
V. Orientações para administração segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes;
VI. Mecanismos para prevenção de quedas dos pacientes;
VII. Mecanismos para a prevenção de úlceras por pressão;
VIII. Orientações para estimular a participação do paciente na assistência prestada.
RDC 36/2013: Art. 8º O PSP, elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco?
I - identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos;
II - integrar os diferentes processos de gestão de risco;
III - implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
IV - identificação do paciente;
V - higiene das mãos;
VI - segurança cirúrgica;
VII - segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
VIII - segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
IX - segurança no uso de equipamentos e materiais;
X - manter registro adequado do uso de órteses e próteses;
XI - prevenção de quedas dos pacientes;
XII - prevenção de úlceras por pressão;
XIII - controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo IRAS;
XIV- segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
XV - comunicação efetiva entre profissionais do SS;
XVI - estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
XVII - promoção do ambiente seguro.
Qual é a Abrangência da resolução de Segurança do Paciente?
Art. 2º Esta Resolução se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Parágrafo único. Excluem-se do escopo desta Resolução:
* consultórios individualizados
* laboratórios clínicos
* serviços móveis e de
* atenção domiciliarr
