Schizofrenia Flashcards
Schizofrenia (psychoza schizofreniczna)
- Dezintegracja psychiczna (rozszczepienie lub rozpad struktury osobowości) → dezintegracja wewnętrznych systemów psychicznych pacjenta, zdolności poznawczych, cech osobowościowych i doświadczeń emocjonalnych.
- Objawy są N- lub P+ (P+ czyli omamy, urojenia, pseudohalucynacje NIE są najbardziej swoiste)
- Czynniki są genetyczne i środowiskowe.
Epidemiologia
- chorobowość 1000/100 000 (1% , a nawet 1,5%)
- ♂=♀
- szczyt ♂ 20-25rż
- szczyt ♀ 26-45rż
3 główne - demograficzne - czynniki ryzyka Schizofrenii
- Mieszkanie w mieście
- Bycie imigrantem
- Urodzenie zimą lub wczesną wiosną
↓status ekonomiczny uznawany jest za efekt choroby (hipoteza przesunięcia)
Czynniki ryzyka Schizofrenii ZWIĄZANE Z RODZICAMI
- Wiek rodziców w momencie urodzenia dziecka:
• matka <20 lub >30-34
• ojciec <20 lub >35 - Ch. psych. rodziców, zwł. psychoza / ch. afektywna (ch. matki mają większy wpływ)
Cz. ryzyka Schizofrenii GENETYCZNE
Polimorfizmy genów związane z:
- Neurotransmiterami
- Odpowiedzią na stres (np. BDNF)
- Odpowiedzią immunologiczną (HLA, C4)
Cz. ryzyka Schizofrenii w CIĄŻY, OKOŁOPORODOWE
- Infekcja matki w czasie ciaży, zwł. HSV-2 i toksoplazmoza
- Niedożywienie, głodowanie matki
- ↑BP w ciąży
- PROM
- ↓O2
- wielowodzie
- poród przedwczesny
- niewielki rozmiar i masa urodzeniowa dziecka
Czynniki ryzyka Schzofrenii PO URODZENIU
- ZOMR, ZM w dzieciństwie
- Zab. relacje rodzinne:
• zatarcie granic pełnionych ról lub ich zamiana
• zbyt duża zależność między członkami rodziny
• brak przyzwolenia na wyrażanie negatywnych emocji
• izolacja społeczna
• nadmierna lojalność w rodzinie
• nieufność wobec świata zewnętrznego - Zażywanie substancji psychoaktywnych
• kanabinoidy
• stymulanty - zwł. amfetamina, MDMA - Szeroko pojęty stres
Hipotezy etiopatogenezy schizofrenii
- Monoaminowa - zab. neuroprzekaźników, gł. D, 5-HT, glutaminergicznym [zab. funkcji NDMA → zab. funkcji GABA, D, NA]
- Neurorozwojowa - następstwo zab. rozwoju i dojrzewania układu nerwowego w życiu płodowym i dzieciństwie
- Neurozapalna - przewlekłe zapalenie w OUN i zab. funkcjonowania immunologicznego
- Dyskoneksji - ↓ilość połączeń nerwowych między różnymi częściami mózgu → zab. koordynacji ich działania
Model podatność stres:
Wytworzenie podatności (ciąża, okołoporodowo, genetyka) → Czynniki stresowe wyzwalające chorobę (narkotyki, ch. zapalne, stres psychologiczny) → schizofrenia
Zaburzenia osobowości predysponujące do zachorowania na schizofrenię lub stanowiące wyraz wytworzonej podatności na chorobę
- Paranoiczna - najmniejsze ryzyko
- Schizoidalna - średnie
- Schizotypowa - najwyższe
Faza prodromalna schizofrenii
- Niektórzy chorzy
- zab. snu / uwagi / poznawcze, drażliwość, wycofanie społeczne, niewywiązywanie się z pełnionych funkcji, ↓motywacja, lęk, podejrzliwość, derealizacja, depersonalizacja
- lecz ch. psychiczne współwystępująe, CBT, jak się pogarsza to neuroleptyki najpierw słabe
Ultrawysokie ryzyko psychozy
Faza prodromalna + krewny I st. z:
•schizofrenią
• zab. pokrewnymi schizofrenii (ChAD lub zab. schizoafektywne)
• zab. osobowości powiązane ze schizofrenią
Ryzyko pełnoobjawowej psychozy nawet do 40% w ciągu 2 lat
Objawy schizofrenii
Najbardziej charakterystyczne → DEZINTEGRACJA PSYCHICZNA = rozszczepienie osobowości = rozpad struktur osobowości.
Polega na utracie wewnętrznej integralności i spójności procesów emocjonalnych i poznawczych.
Oprócz tego LĘK DEZINTEGRACYJNY - podstawa dla urojeń i zab. postrzegania
Urojenia i zab. spostrzegania nie tworzą spójnego systemu, są sprzeczne, absurdalne.
Spójne → uporczywe zab. urojeniowe, zab. afektywne z obj. psychotycznymi (ciężka depresja, ChAD)
Objawy schizofrenii → Bleuler
Osiowe objawy schizofrenii (ich wykrycie mocno sugeruje schizofreniczny charakter psychozy) - 4A:
- Ambi - walencja (sprzeczne emocje - radość/smutek), sentencja (treści i przekonania), tendencja (działania, reakcje, dążenia)
- Autyzm
- Afekt blady
- Asocjacja zaburzona
Objawy schizofrenii - Kurt Schneider
Objawy I-rzędowe:
- Omamy
• słuchowe - głosy dyktujące i komentujące
• cenestetyczne - czuciowe z wnętrza ciała (robaki pod skórą, pulsowanie)
• echo myśli
2. Urojenia: • odsłonięcia myśli • nasyłania myśli • oddziaływania • spostrzeżenia urojeniowe
Objawy schizofreniii → Timothy Corwe
P+ (psychotyczne, wytwórcze - mniej swoiste niż N-. Nie są najważniejsze z punktu widzenia rokowania i terapii):
• urojenia, omamy, omamy rzekome, obj. katatoniczne
N- (kluczowe dla terapii i rokowania) • apatia • anhedonia • blady, niedostosowany afekt • alogia i inne zab. mowy • formalne zab. myślenia • ambiwalencja
Nie zawsze zaliczane do tej kategorii:
• ↓ nastrój (depresyjne)
• zab. poznawcze (najcz. dotyczą funkcji wykonawczych, pamięci operacyjnej, uwagi)
Objawy schizofrenii a zab. neurotransmisji
↓funkcja NDMA → ↓GABA → ↑aktywność D w szlaku mezolimbycznym → objawy P+
↓akt. D w szlaku mezokortykalnym → objawy N-
Kryteria ICD-10 dla schozofrenii (F20)
Przez minimum 1 miesiąc codziennie/większość dni:
A) min. 1 z:
• echo, nasyłanie, zbieranie, odsłonięcie MYŚLI
• UROJENIA oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe
• głosy omamowe komentujące, dyktujące, omamy rzekome
• utrwalone urojenia innego rodzaju o treści niedostosowanej/niemożliwej
lub
B) min. 2 z:
• utrwalone omamy z jakiegolwiek zmysłu, codzienne, z urojeniami bez wyraźnej treści afektywnej lub utrwalone myśli nadwartościowe
• neologizmy, przerwy, wstawki w toku myślenia → rozkojarzenie/niedostosowana wypowiedź
• zachowania katatoniczne (pobudzenie, zastyganie, giętkość woskowa, negatywizm, muztyzm, osłupienie)
• N- (apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycenie/niespójność reakcji emocjonalnych) niespowodowane depresją lub lekami
Kryteria schizofrenii a wystąpienie zaburzeń nastroju
Kryteria schizofrenii muszą być spełnione przed wystąpieniem zab. nastroju.
Rozpoznanie schizofrenii wykluczone jest w przypadku stwierdzenia
- Ch. mózgu
- Zatrucie
- Uzależnienie
- Alkoholowy zsp. abstynencyjny / uzależnienie od alko
- Uzależnienie/odstawienie innych substancji psychoaktywnych
Kryteria DSM-5 w schizofrenii
- nie wyróżnia poszczególnych typów schizofrenii
- niezbędne jest stwierdzenie: urojeń, omamów, dezorganizacji mowy i zachowania, N-, generalne upośledzenie funkcjonowania
Klasyfikacja typów schizofrenii
- większość bardzo rzadka
- brak zasadności podziałów
- mogą przechodzić w siebie z czasem trwania choroby
- w ICD-11 nie będzie ich
Schizofrenia paranoidalna F20.0
- najczęstsza
- dominują urojenia i pseudohalucynacje
- najczęstsze są urojenia prześladowcze, częste też ksobne i odnoszące
- omamy rzekome zazwyczaj słuchowe komentujące lub imperatywne
- urojenia i omamy zwykle niespójne, nielogiczne
Schizofrenia hebefreniczna F20.1
- dominacja afektywnych objawów w postaci - niedostowanego afektu, jego bladości, zab. asocjacji (rozkojarzenie)
- dezorganizacja zachowania i skłonność do błazenady
Schizofrenia katatoniczna F20.2
Objawy katatoniczne: • osłupienie • mutyzm • zastyganie • negatywizm • sztywność • giętkość woskowa • automatyzm nakazowy
Postać ↑kinetyczna - z nadmiernym pobudzeniem chorego
Katatonia - stan zagrożenia życia:
• ośrodkowa ↑T, ↑WBC, ↑kinazy kreatynowej, niewydolność narządowa i śmierć
• wymaga hospitalizacji i neuroleptyków
Schizofrenia niezróżnicowana F20.3
Cechy różnych schizofrenii lub jednej z nich mało nasilonej.
Spełnione kryteria ogólne schizofrenii
Schizofrenia rezydualna F20.5
Postać przewlekła, w której od min. 12mcy dominują objawy N- → pogorszenie funkcjonowania w społeczeństwie.
Początkowo też obj. P+, ale stopniowo zanikają
Schizofrenia prosta F20.6
Typ schizofrenii wyłącznie z objawami N-, które dominują od samego początku choroby.
Depresja poschizofreniczna F20.4
Jest reakcją na zachorowanie i pojawiające się obj. psychotyczne.
Objawy depresyjne może generować także leczenie p/psychotyczne (blok. rec. D).
↑ryzyko próby samobójczej
Podstawą leczenia schizofrenii są
Leki p/psychotyczne = neuroleptyki - główne działanie to antagonistyczne na rec. D (↓obj. P+)
Wpływ neuroleptyków 1. i 2. generacji
Blok rec. D2, szlak: • mezokortykalny → brak wpływu • nigrostrialny → obj. pozapiramidowe • guzkowo-lejkowy → ↑PRL • mezolimbiczny → ↓obj. P+, ↑obj. N-
Wpływ neuroleptyków tylko 2. generacji
Blok. rec. 5-HT2A i inne
1. Kora przedczołowa i pień mózgu:
• ↓glutaminerg → ↓D (wpływ na mezolimbiczny (↓P+, ↑N-)
• ↑transm. D w korze przedczołowej → ↓N-
• ↑transm. D w prążkowiu → ↓obj. pozapiramidowe
- Guzkowo-lejkowy
• ↓PRL → ↓ hiperPRL
W leczeniu ostrej psychozy schizofrenicznej
- Minimalizacja okresu nieleczonej psychozy
- Jeśli po 2-3tyg. nie ma ↓objawów → stopniowo ↑dawkę do max
- Po kolejnych 2-3 tyg. brak odpowiedzi na lek → zmień lek
Lekooporność schizofrenii
- Leczenie min. 4-6 tyg.
- +2 lekami p/psychotycznymi
- +1 neuroleptyk atypowy
→ natychmiast Klozapina dążąc do jej max dawki
→ w 2-3 tyg. osiągnij 300mg/d, a jak trzeba to dalej aż do 900mg/d
→ monitoruj morfologię (1x/t → 1x/m i 4tyg. po odstawieniu)
→ po pojawieniu efektu działania zmniejsz nieco dawkę
→ dalej nie działa to próba uwrażliwienia na neuroleptyk za pomocą leku p/depresyjnego
Leki wspomagające w schizofrenii
- BDZ - ↓akt. D → działanie augmentujące na neuroleptyk
- Normotymiczne (w tym atypowe neuroleptyki - Amisulpryd, Lewomepromazyna) i p/padaczkowe → złagodzenie lęku i labilności nastroju
- P/parkinsonowskie → złagodzenie obj. pozapiramidowych
- SSRI → ale zwykle jak objawy depresyjne to korzysta się z normotymików, ale też można SSRI
Leczenie podtrzymujące schizofrenii
Dawki nieznacznie niższe od terapeutycznych
- Po 1 epizodzie → min. 2 lata
- Po 2 epizodach → min. 5 lat
- Po 3 epizodach → do końca życia
Czas leczenia schizofrenii należy wydłużyć, gdy
- Leczenie nieskuteczne
- Zła tolerancja
- Brak współpracy
- Brak wsparcia
- Inne zab. psychiczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych
- Nałogowy palacz
- Ciężkie ch. somatyczne
- Niehigieniczny tryb życia i złe odżywianie
Leczenie schizofrenii u K w C
Krytyczny jest I trymestr i 1-2 tygodnie przed rozwiązaniem.
- unikaj neuroleptyków
- preferencyjnie → psychoterapia, psychoedukacja, praca z rodziną pacjentki
- w stanach ostrych i ciężkich elektrowstrząsy
- jak trzeba farmę to jak najkrócej jak najniższe dawki leków klasycznych (chlorpromazyna, flupentiksol)
- ↑częstość wizyt kontrolnych
Leczenie schizofrenii u K karmiących piersią
Nie powinny stosować neuroleptyków (→ mleka). Zrezygnuj z farmy, a jak się nie da to zaprzestaj karmienia piersią lub wyjątkowo zażywaj lek w dawkach podzielonych tuż przed karmieniem.
Leczenie niefarmakologiczne schizofrenii
- Elektrowstrząsy → w typie katatonicznym jest terapią z wyboru, ratującą życie. Oprócz tego w lekooporności w ciężkich przypadkach
- Psychoterapia - gł. CBT
- Psychoedukacja - spotkania grupowe, edukator przekazuje chorym informacje o chorobie, leczeniu, rokowaniu. Pacjenci mogą się podzielić swoimi doświadczeniami
- Rehabilitacja społeczna i zawodowa
Terapia środowiskowa
Przebieg schizofrenii
Zwykle przewlekły bez trwałej remisji
- Prosty → 20-40%, stały, szybkie/wolne narastanie objawów
- Falujący → 50-65%, zaostrzenia oddzielone całkowitym/częściowym powrotem do zdrowia
Ze względu na neuroprotekcyjne działanie Estrogenów i zmniejszoną lateralizację mózgu u ♀ przebieg choroby jest inny niż u ♂.
♀ - 26-45rż. - gł. P+ - ostry początek - lepsza odpowiedź na leczenie - ↓skutków ubocznych
♂ - 20-25rż - gł. N- - początek stopniowy - gorsza odpowiedź na leczenie - większa częstość skutków ubocznych
Nawrotowość schizofrenii
W ciągu 2 lat u prawidłowo i systematycznie zażywających leki 40%
Źle leczących się 80%.
Związana jest z wytworzeniem lekooporności
Próby samobójcze w schizofrenii
Podejmowane przez 50%
Skuteczne u 10-12% wszystkich chorych
↑ryzyko, gdy objawy afektywne (aż u 50%) i w depresji poschizofrenicznej.
Ryzyko agresji w schizofrenii
Zachowania takie mogą mieć miejsce jak niezażywane są leki.
↑ ryzyko jak takei zachowania były w przeszłości lub były zmiany organiczne OUN.
Rokowanie schizofreni
Reguła 3:
1/3 żyje względnie normalnie, 1/3 prezentuje objawy ale radzi sobie społecznie 1/3 ma znaczne trudności
Czynniki rokowniczo dobre: życie z rodziną, ♀, aktywność społeczna, ostry stres przed początkiem choroby, ostry początek choroby, rzadkie i krótkie epizody, towarzyszące objawy afektywne, krótki okres nieleczonej psychozy
Żyją krócej niż średnia populacja.
10 tez o schizofrenii dla społeczeństwa
- Jest chorobą
- O wielu wymiarach
- Nie tylko chorobą (też indywidualne doświadczenie chorego i otoczenia)
- Nie jest dziedziczna (pokrewieństwo może tylko ↑ryzyko)
- Nie jest chorobą nieuleczalną
- Jest schizofrenia - nie ma schizofreników
- Chory wciąż człowiek
- Chory nie zagraża bardziej niż osoba zdrowa
- Chory oczekuje szacunku, zrozumienia, pomocy
- Rzuca światło na pytania egzystencjalne zdrowym i chorym
