Choroba afektywna DWUBIEGUNOWA Flashcards
ChAD
- należy do zaburzeń nastroju
- niekoniecznie naprzemiennie ED i manie/hipomanie
• dawniej psychoza maniakalno-depresyjna lub cyklofrenia
Epidemiologia ChAD
- 2% zachoruje w ciągu życia
- ♂=♀
- Typ II i ChAD z szybką zmianą faz ♀>♂
- pierwsze objawy najczęściej 20-25rż
- u ♀ drugi szczyt 45-50rż
- liczba ED/maniakalne 7:3
nawet 60% leczonych z powodu ChAJ choruje na nierozpoznaną ChAD (najcz. II typ)
Etiologia ChAD
jak ChAJ, różnice:
• większa rola czynników biologicznych i genetycznych
• mniejsza rola czynników stresowych
• w manii ↑akt. D i NA
• zmiany anatomiczne i czynnościowe głównie w korze przedczołowej, skroniowej, zakręcie obręczy, ukł. limbicznym (hipokamp, c. migdałowate)
• zaznaczone zab. neurobiologiczne
Mania w ChAD
- ↑nastrój, drażliwy/gniewny
- poczucie wszechogarniającej energii
- głębokie uczucie możliwości dokonywania rzeczy bardzo trudnych/niemożliwych (urojenia wielkościowe)
- ↑napęd psychoruchowy
- ↓potrzeba snu
- wielomówność, euforyczne cieszenie życiem (↑hedonia)
- chorzy dokonują nieprzemyślanych działań
- mniejsze nasilenie objawów (hipomania) → ↑energia i dobre samopoczucie → łatwiejsze osiąganie sukcesów
a) urojenia wielkościowe (posłannictwa - chory ma szczególną rolę, odmieni losy świata)
b) halucynajce, pseudohalucynajce - słuchowe
a i b) → NIE mogą być absurdalne, nieadekwatne całkowicie
• myślenie anastroficzne → pozytywne, nadmiernie optymistyczne - nieadekwatne do sytuacji życiowej
Depresja w ChAD
te same cechy co w ChAJ, ale tu częściej ED: • o wczesnym początku (<25rż) • o ch. psychotycznym • atypowe • z ↑sennością • depresja poporodowa • oporność na leczenie • nawracanie • drażliwość • poważniejsze próby samobójcze • szybko narastające i szybko ustępujące objawy (dni/godziny)
ChAD typ I
- klasyczny
- ED min. 1, EM min. 1.
- ED trwają średnio 4-9mcy, EM 2tyg-5mcy
- 1/2 zaczyna się manią, 1/2 depresją
- ED/EM = 4:1
ChAD typ II
- ED i EHM (min. 1)
- EHM jak mani, ale mniejsze nasilenie i krótszy czas trwania (do 3 tyg.)
- łączny czas ED»EHM (30x)
- NIE przechodzi w typ I, ale może przejść w chorobę z częstą zmianą faz
Zaburzenie typu spektrum dwubiegunowe
Stany ↑nastroju NIE spełniające kryteriów diagno hipomanii, przy czym wystepowały również ED
Choroba z szybką zmianą faz
ChAD, gdy w 12mcy były min. 4 ED / EM
Fazy mogą być poprzedzielane krótkimi remisjami, ale częściej jedna faza przechodzi w drugą.
Ciężka postać choroby.
Częściej jako kontinuum ChAD typu II, częściej u ♀.
Jest u 15% pacjentów z ChAD
Jest typem ChAD o ↑↑ryzyku samobójstwa
Choroba z bardzo szybką zmianą faz
2 podtypy:
• ultraszybka zmiana faz - 1 epizod trwa kilka dni - kilka tygodni
• okołodobowa zmiana faz - w przeciągu 24-48h możemy zaobserwować kilkukrotnie ewolucje od 1 do 2 bieguna
Zab. afektywne o typie sezonowym
Jesień-zima → ED
Wiosna-lato → EM / EHM
Cyklotymia
- przewlekłe (>2 lata)
- fluktuujące zab. nastroju z zaznaczonymi okresami jego ↑ i ↓, ale nie na tyle silne by można było rozpoznać ED, EM, EHM
Epizody mieszane ChAD
stany, w których objawy depresyjne i maniakalne towarzyszą sobie
Zwykle któreś dominuje
• stan mieszany maniakalny (mania dysforyczna - obj. manii + min. 3 objawy depresji)
• stan mieszany depresyjny (objawy depresji + min. 2 objawy manii)
Najczęstsza choroba psychiczna diagnozowana u osób uzależnionych to
ChAD
Nadużywanie substancji psychoaktywnych jest bardzo częste w ChAD (20-40%)
EHM wg ICD-10
- Min. 4 dni ↑nastrój/drażliwość nietypowa dla pacjenta
- Min. 3 objawy: ↑akt. fiz/niepokój fiz., ↑rozmówność, odwracalność uwagi/trudna koncentracja, ↓potrzeba snu, ↑popęd sex, nieprzemyślane wydatki/inne ryzykowne zachowania, ↓dystansu i łatwiejsze nawiązywanie kontaktów międzyludzkich
- Wyklucz manię, zab. afektywne 2bieg, ED, cyklotymię i anoreksję
- Nie od substancji/zab.organicznego
EM wg. ICD-10
- Min. 7d ↑, ekspansywny, drażliwy nastrój - nietypowy dla pacjenta
- Min. 3 objawy (jak EHM, ale:
• gonitwa myśli lub subiektywne odczucie ich przyspieszenia
• odhamowanie
• ↑samoocena, poczucie wyższości
• seksualne nietakty
• łatwa zmiana planów/aktywności
• bezceremonialne zachowania bez zważania na ryzyko - Brak omamów i urojeń, ale mogą być zab. percepcji (↑wrażliwość na dzwięki, barwy)
- Bez związku z subst./zab. org.
Omamy i urojenia → mania z objawami psychotycznymi - odrębna jednostka chorobowa
Rozpoznanie ChAD
- aktualny stan spełnia kryteria EHM, EM, ED
- w przeszłości był min. 1 epizod EHM, EM, ED, mieszany
- min. 1 z tych epizodów był inny niż ED
- objawy NIE są spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ani zab. organicznymi
Różnicowanie ChAD
- ChAJ - często niedostrzegane objawy hipomaniakalne
- Schizofrenia - 1szy EM może być pomylony z atakiem psychozy
- Zab. schizoafektywne - urojenia niezogdne z nastrojem i występują bez objawów zab. nastroju przez min. 2 tygodnie
- Stany maniakalne wywołane innymi czynnikami - kiła,AIDS, guz mózgu, zab. naczyniowe, ↓/↑cz.T, DM, ↑kortyzolemia, alkohol, amfetamina, kokaina, sterydy anaboliczne
- Leki - GKS, leki dopaminerg (Amantadyna), izoniazyd, metoklopramid, teofilina, leki antycholinergiczne
Trudności diagnostyczne ChAD u osób w wieku rozwojowym
- ADHD
- Zab. osobowości borderline
U młodych ♀ często współistnieją zab. odżywiania (najczęściej bulimia - maskuje istnienie ch. afektywnej)
Leczenie ChAD
Podstawą są leki normotymiczne (działa na objawy manii/depresji) - czyli stabilizujące, normalizujące nastrój
I generacja:
• sole Litu
• Walproiniany
• Karbamazepina
II gen • Kwetiapina • Lamotrygina • Olanzapina • Arypiprazol • Risperidon • Ziprasidon • Klozapina
Sole litu - działania pożądane i niepożądane
• mają też działanie immunomodulacyjne, p/wirusowe, neuroprotekcyjne
- w monoterapii tylko w manii
- leczenie i profilaktryka manii i depresji
- potencjalizacja leków p/depresyjnych
- zapobiegają próbom samobójczym
X - PP, ↓siły mm., znużenie, ↑WBC, ↑uria, ↑dypsja, drżenie rąk, ↓cz.T, zaostrzenie zmian skórnych w łuszczycy/trądziku
Dawkowanie soli litu
[profilaktyka] 0,5-0,8 mM
[leczenie manii] 0,8-1,2mM
kontrola [lit] początkowo 1x/t, potem co 1-2mce, a podczas remisji co 2-3mce
uważaj, bo ↓współczynnik terapeutyczny
Zatrucie litem
• może być próbą samobójczą, złą dawką, nieprzestrzeganiem zaleceń
- ↑ryzyko: dieta uboga w sól, leki moczopędne, NLPZ, tetracykliny, ACE
- ↑neurotox litu: CCB, karbamazepiny, fenytoina, NN
• muszą mieć paszport litowy
- > 1,6mM → senność, zawroty,, zamazana mowa, ataksja, grubofaliste drżenie rąk, ↑wymioty, biegunka, drgawki, zab. rytmu serca
- > 3mM → stan zagrożenia życia - wstrząs, śpiączka
• ostre zatrucie → przednerkowe (odwodnienie) i nerkowe (uszk. kanalików) AKI
Postępowanie w zatruciu litem
• nie ma antidotum
- nawodnij pacjenta 0,9%NaCl, daj aminofilinę (ksantyny, diuretyki osmotyczne, alkalizujące związki ↑klirens Litu), mannitol (jak nie ma ↓BP i NN).
- ciężkie przypadki → dializoterapia
- czasem alkalizacja moczu podczas forsowania diurezy poprzez podanie NaHCO3 (↑rozpuszczalność litu w moczu)
- płukanie żołądka może zadziałać jak wykonane do 1h od objawów
- nie podawaj diuretyków pętlowych (↓wydalanie litu)
Walproiniany w ChAD
- p/drgawkowy
- skuteczność w profilaktyce jak lit, ale lepsza tolerancja
- działają w przypadku manii
- X - wymioty, drżenia, ataksja, ↑mc., wypadanie włosów, uszkodzenie W
[50-100ug/ml]
Karbamazepina w ChAD
- p/drgawkowy
- skuteczniejszy jak atypowe ChAD, objawy z uszkodzeń organicznych płatów skroniowych
- analog - okskarbamazepina - nie ↑enz.W
[4-8ug/ml]
Kwetiapina w ChAD
- neuroleptyk atypowy
* lek I rzutu w ED w ChAD
Lamotrygina w ChAD
- p/drgawkowy
- bardziej skuteczna w depresji
- leczenie i profilaktyka
- potencjalizuje działanie leków p/depresyjnych
- może spowodować ciężkie skórne reakcje alergiczne (np.zsp.Stevensa-Johnsona)
- wskazana szczególnie w przewlekłym ChAD, gdy dochodzi do częstej zmiany faz, u pacjentów uzależnionych, zab. lekowe, obciążenie rodzinne, depresja okresowa, zab. schizoafektywne
Olanzapina w ChAD
- neuroleptyk atypowy
- normotymiczne i p/maniakalne działanie
- X - zsp. metaboliczny
Arypiprazol w ChAD
- neuroleptyk atypowy
- skuteczny na objawy manii
- potencjalizuje leki p/depresyjne
Risperidon w ChAD
- neuroleptyk atypowy
- p/maniakalny
- potencjalizuje p/depresyjne w depresji lekoopornej
- można stosowac depot
Ziprasidon w ChAD
- neuroleptyk atypowy
- p/maniakalne
- potencjalizuje leki p/depresyjne w depresji lekoopornej
Klozapina w ChAD
- EM
- profilaktyka ciężkich, lekoopornych ChAD
- ostatni rzut
- X - agranulocytoza
- skojarzenie z litem → ↓ryzyko leukopenii
Leczenie manii w ChAD
- Najpierw szpital (parenteralnie haloperidol, octan zuklopentiksolu)
- ASAP p.o. normotymikiem I generacji i neuroleptykiem atypowym
- Jak cieżki epizod to od razu skojarzone leczenie lekiem I i II generacji
- Leki przez kilka mcy, aż do wystarczającej poprawy stanu, po czym kontynuować przez kolejne kilka mcy
- Elektrowstrząsy bardzo wyjątkowo, w bardzo ciężkich i opornych epizodach
Leczenie depresji w ChAD
- Unikaj leków p/depresyjnych - ryzyko wygenerowania stanu maniakalnego lub hipomaniakalnego (zwł. TCA i wenlafaksyna)
- Ew. można leki p/depresyjne w skojarzeniu z normotymikiem
- Brak obj. psychotycznych → Lamotrygina, Kwetiapina, Lit w monoterapii / w skojarzeniu z lekiem p/depresyjnym
- Obj. psychotyczne → Olanzapina, Kwetiapina
- Ciężkie epizody można elektrowstrząsy
W EM → Lit, Walproininany
W ED → Lamotrygina, Kwetiapina
Profilaktyka nawrotów w ChAD
- Zacznij od rozpoznania ChAD
- Większość wymaga 2 leków normotymicznych
- Jak tendencje samobójcze → Lit
- Organiczne zmiany → leki p/drgawkowe
- Nadużuywanie substancji psychoaktywnych → p/drgawkowe i neuroleptyki atypowe (Kwetiapina, Klozapina)
- EM>ED → Olanzapina. ED>EM → Lamotrygina
- Atypowe postaci → Walproiniany, Karbamazepina
- Częsta zmiana faz → Lit + Walproinian/Karbamazepina
W klasycznym przebiegu ChAD typu I i II lekiem pierwszego rzutu w profilaktyce nawrotów jest
Lit
Leki normotymiczne a ciąża
Wszystkie są teratogenne.
Jak konieczne to Lit lub Lamotrygina, monoterapia. Unikaj w I trymestrze.
Lamotrygina to daj jeszcze kw. foliowy w dawce 4mg 1xdz p.o.
Psychoterapia w ChAD
↓rola niż w depresji nawracającej, bo ↓chęć współpracy
ważna psychoedukacja
ważna: terapia rytmów społecznych i interpersonalna
Skuteczne też CBT i terapia rodzinna
Rokowanie w ChAD
średnio w ciągu życia dochodzi do ok. 10 epizodów
okres remisji po 1szym epizodzie jest z reguły dłuższy niż po 2im.
Odpowiednie leczenie → rokowanie korzystne, ale i tak 25% ma nieprawidłowości w życiu społecznym
Zgony są spowodowane głównie samobójstwami. Popełnia je 15% chorych
