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domande oculistica > retinopatia diabetica > Flashcards

retinopatia diabetica Flashcards

1
Q

DEFINIZIONE RETINOPATIA DIABETICA

A

La retinopatia diabetica è una progressiva disfunzione del sistema vascolare retinico causato dalla iperglicemia.

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2
Q

EPIDEMIOLOGIA RETINOPATIA DIABETICA

A

Nei paesi industrializzati è la principale causa di cecità in età lavorativa. E’ una patologia frequente, in Sardegna il diabete mellito (DM) è presente con una prevalenza ed un’incidenza tali da essere ai vertici mondiali: i pz con questa patologia in questa regione sono veramente tanti.

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3
Q

IMPORTANZA SCREENING PER RETINOPATIA DIABETICA

A

importante lo screening della retinopatia per fare prevenzione.Quindi per quel che riguarda la prevalenza del DM 2 nei vari paesi europei, in Italia questo valore è intorno al 3%.

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4
Q

tipi di diabete

A

1 o 2

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5
Q

diabete mellito 1 immunomediato , esordio

A

giovanile o insulino dipendente

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6
Q

epidemiologia diabete immunodipendente

A

, presente nel 10% dei
casi, caratterizzato dalla distruzione delle cellule del pancreas.
Sardegna e Finlandia sono le aree più colpite al mondo e si stima che in Sardegna l’incidenza sia superiore ai 50 casi su 100.000 abitanti per anno nei soggetti sotto i 18 anni.

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7
Q

associazione dm i con complicanze oculari

A

E’ associato a complicanze oculari più frequenti e più gravi.

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8
Q

dm 2

A

ad esordio nell’adulto o insulino indipendente,

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9
Q

epidemiologia dm2

A

esordio in adulto, in 90 % dei casi, resistenza o insufficiente produzione di insulina

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10
Q

epidemiologia retinopatia diabetica

A

I dati epidemiologici della retinopatia diabetica (RD) ci dicono che è la principale complicanza oculare del diabete mellito e la più importante causa di cecità nella popolazione durante la vita lavorativa, negli USA la prima causa di cecità tra i 20 e i 64 anni.

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11
Q

durata della malattia retinopatia diabetica

A

La durata della malattia è direttamente correlata con un aumentata prevalenza della retinopatia in entrambi i tipi di diabete

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12
Q

complicanze diabete di tipo 1 e 2

A

Dopo 20anni il 99% dei pz con diabete di tipo 1 e il 60% dei pz con diabete di tipo 2 hanno una qualche forma di neuropatia diabetica. E’ estremamente raro trovare pz diabetici da più di 20 senza alcun segno oculare di retinopatia.

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13
Q

CHE COSA SI INTENDE CECITA’ LEGALE

A

visus inferiore a 1 20

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14
Q

in quanti pz e’ presente cecita’ legale

A

, è presente nel 3.6% dei diabetici di tipo 1 con RD e nel 1.6% dei diabetici di tipo 2 con RD.

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15
Q

fattori di rischio retinopatia diabetica

A

x Durata del diabete, da più tempo si ha il diabete più aumenta la probabilità di RD
x Scarso controllo metabolico: quello che si deve cercare è mantenere l’emoglobina glicata al
di sotto di 6.5-7%
x Ipercolesterolemia
x Gravidanza, che può slatentizzare o peggiorare il diabete
x Ipertensione arteriosa (valori consigliati <130/85)
x Nefropatia
x Fumo, obesità , anemia

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16
Q

patogenesi retinopatia diabetica

A

DIABETICA Dipende da un¶alterata permeabilità vascolare con occlusioni micro vascolari,

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17
Q

da che cosa è alterata permeabilita’ vascolare

A

x Riduzione del numero dei periciti
x Comparsa di fenestrature endoteliali
x Perdita delle tight juctions endoteliali

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18
Q

a che cosa si associa alterata permeabilita’ vascoalre

A

formazione di microaneurismi che
diventano sempre più grandi e questo alla fine determina una fuoriuscita di liquido e di materiale
proteico dai vasi, con presenza di edema retinico e di essudati duri, che costituiscono un
accumulo di materiale proteico nella retina.

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19
Q

catena di eventi retinopatia diabetica

A

x Si ha una selettiva perdita di periciti con ispessimento della membrana basale, danno e proliferazione delle cellule endoteliali.
x Presenza di eritrociti alterati, più rigidi, non deformabili che tendono ad aggregarsi l’uno contro l’altro per via dell’iperglicemia
x Questo poi determina un’aumento della viscosità del plasma
x Piastrine aggregate l’una con l’altra, caratterizzate da maggiore aggregabilità ed adesività
x Tutto ciò porta alla formazione di un trombo contenente emazie e piastrine

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20
Q

risultato eventi retinopatia diabetica

A

determinano una condizione di ipossia retinica con rilascio di VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) che poi sarà responsabile di neovascolarizzazioni e shunt arterovenosi, al fine di combattere l’ipossia e l’Ischemia causate dalle alterazioni del circolo.

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21
Q

neovasi retinici , peculiarita’

A

sono particolarmente fragili che tendono a sanguinare e a rompersi con notevole frequenza.

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22
Q

classificazione retinopatia diabetica

A

proliferante e non proliferante

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23
Q

proliferante, tipi

A
  • Lieve
  • Moderata
  • Severa
  • Molto severa
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24
Q

retinopatia diabetica proliferante tipi

A
  • Precoce
  • Ad elevato rischio
  • Avanzata
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25
Q

retinopatia diabetica non proliferante, caratteristiche

A
  • Microaneurismi, anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA), anomalie arteriolari
  • Emorragie intraretiniche
  • Essudati duri, essudati cotonosi
  • Edema retinico.
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26
Q

a seguito di che cosa si formano i microaneurismi

A

a causa di alterazioni a carico della parete. I vasi in corso di retinopatia diabetica tendono infatti ad essere maggiormente permeabili al liquido, al materiale proteico e alle cellule.

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27
Q

da che cosa e’ causato edema retinico

A

L’aumentata permeabilità al liquido è responsabile della comparsa dell’edema retinico.

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28
Q

a seguito di che cosa si forrmano essudati duri

A

L’eccessiva trasudazione di materiale proteico è invece responsabile della formazione di essudati duri.

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29
Q

CHE COSA SI DETERMINA IN SEGUITO A SOFFERENZA STRATO FIBRE NERVOSE

A

Gli essudati cotonosi sono espressione di sofferenza dello strato delle fibre nervose. In queste fibre nervose si ha un rallentamento del flusso assonico e questi tendono a rigonfiarsi dando il caratteristico aspetto dell’essudato cotonoso.

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30
Q

COSA SI EVIDENZAI ALL’ESAME DEI VASI RETINICI

A

La parete di questi vasi è pi fragile e dunque è piu’

frequente la presenza di emorragie intraretiniche.

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31
Q

COME SI EVIDENZIANO LE EMORRAGIE INTRARETINICHE

A

Sono evidenziati come piccoli puntini rossi negli strati retinici intermedi. Può essere presente anche qualche microemorragia, questi sono i segni
iniziali della retinopatia diabetica di base e ci dimostrano che il paziente ha già avuto uno scompenso del controllo della retinopatia diabetica a livello oculare.

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32
Q

evoluzione microemorragie retiniche in retinopatia diabetica non proliferante

A

Quando si va avanti si potranno anche avere emorragie più grandi: a fiamma o puntiformi.

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33
Q

cosa determina accumulo di lipidi che diffondono dai capillari

A

Abbiamo poi la formazione di essudati duri giallo-biancastri i negli strati retinici più superficiali, questi sono legati all’accumulo di
lipidi che diffondono dai capillari e dai microaneurismi circostanti e talvolta assumono una forma ciricinnata.

34
Q

meccanismi di alterazione visiva retinopatia diabetica non proliferante

A

PROLIFERANTE due meccanismi:

  • Aumentata permeabilità vascolare intraretinica, presenza di edema retinico
  • Occlusione capillare intraretinica con ischemia maculare.
35
Q

quando è presente diminuzione vista in retinopatia diabetica

A

Nella retinopatia diabetica c’è diminuzione della vista quando c’è coinvolgimento della macula,

36
Q

quando si verifica coinvolgimento macula

A
  • edema maculare
  • condizione ischemica
    L’edema retinico a livello della macula è sicuramente più frequente.
37
Q

diagnosi retinopatia diabetica

A

DIABETICA Il ricorso alla fluoroangiografia retinica, non solo finalizzata al trattamento laser, è necessario in tutti quei casi in cui le lesioni necessitano di un’interpretazione patogenetica, impossibile sulla base del solo esame clinico.

38
Q

scopi fluoroangiografia

A
  • interpretazione patogenetica dell¶edema maculare
  • individuazione di neovascolarizzazioni dubbie
  • esatta definizione delle zone retiniche ischemiche
  • studio della macula nei casi di perdita visiva non giustificata clinicamente
39
Q

quando non e’ indicata fluoroangiografia retinica

A

La fluoroangiografia retinica non è indicata per lo screening e la diagnosi della retinopatia diabetica.

40
Q

come va effettuata diagnosi retinopatia diabetica

A

La diagnosi di retinopatia diabetica va fatta dal punto di vista clinico, questo esame va fatto se si ha la necessità di individuare aree ischemiche che devono essere trattate con il laser. Questo esame consente di evidenziare con precisione queste aree ischemiche.

41
Q

come viene effettuata fluoroangiografia

A

Viene fatta con particolari strumenti che consento di mettere a fuoco il fondo dell’occhio con pupilla dilatata, all’interno Dell’occhio arriva un liquido di contrasto, la fluorescina, che viene iniettata nella vena del braccio. Dopo qualche decina di secondi il liquido raggiunge la circolazione dell’occhio e con questo apparecchio possiamo fare fotografie del fondo dell’occhio e di valutare nel dettaglio la circolazione nell’area

42
Q

ANGIOCT

A

Esistono apparecchiature per angiografia a fluorescenza computerizzata, in particolare esiste una nuova metodica di recente acquisizione ANGIOCT che ci permette di fare un esame angiografico senza l’utilizzo di mezzo di contrasto

43
Q

QUANDO E’ POSSIBILE UTILIZZARE ANGIO TC E QUANDO NO

A

Questo è possibile solo per indagare le porzioni piu’ centrali della retina; per valutare più in dettaglio le porzioni periferiche bisogna usare comunque la vecchia tecnica con iniezione della fluorescina.

44
Q

ESAME FLUOROANGIOGRAFICO OCCHIO SANO

A

La zona maculare della fovea è sprovvista di vasi
per consentire una percezione visiva ottimale. Ricordiamo che nella macula un fotorecettore è a
contatto con una cellula bipolare che a sua volta è a contatto con una cellula gangliare. Importante avere una visione dettagliata.

45
Q

fluoroangiografia retinopatia lieve non proliferante

A

Possiamo vedere dei puntini che indicano la presenza di microaneurismi e di microemorragie. Non ci sono aree ischemiche.
microaneurismi e microemorragie sono aumentate rispetto al quadro clinico precedente ma non ci sono ancora aree ischemiche, questo ci consente di avere una valutazione tale da consentirci di essere di grande aiuto per decidere quali pazienti trattare con il laser o meno

46
Q

ALTRO STRUMENTO PER VALUTARE I PZ CON RETINOPATIA DIABETICA

A

Un altro strumento che usiamo per valutare i pazienti con retinopatia diabetica è l’OCT (optical coherence tomograsphy). Lo utilizziamo anche nei pazienti con occlusione venosa.

47
Q

caratteristica oct

A

OCT È una moderna tecnica diagnostica per immagini basata sull’analisi della riflessione di una radiazione semicoerente da parte del tessuto esaminato. In parole povere ci consente una tomografia degli strati retinici dandoci informazioni piuttosto dettagliate.

48
Q

COSA VALUTA OCT

A

OCT è utile al fine di quantificare e documentare lo spessore retinico a livello maculare (è utilizzata soprattutto per studiare la macula) e per meglio visualizzare le eventuali trazioni vitreo-retiniche.

49
Q

ISTOLOGIA E CORRISPONDENZA OCT

A

C’è una certa corrispondenza anatomica tra quello che è l’esame istologico e quella che è l’immagine OCT. Questa ci permette di apprezzare varie strutture, di studiare nel dettaglio la macula.

50
Q

COME SI OSSERVA OCT E COSA SI PUO’ OSSERVARE

A 
Quando ci sono alterazioni vediamo appunto delle 
alterazioni oftalmoscopiche (ad esempio edema ed essudati cotonosi) in cui vediamo l’edema maculare cistoide. Si può apprezzare la presenza di essudati ed emorragie.
51
Q

cosa consente di valutare l’octq

A

L’oct è uno strumento indispensabile per valutare l’edema maculare diabetico, se c’è accumulo di liquido o alterazione strutturale a carico della macula è necessario eseguire determinate manovre terapeutiche.

52
Q

QUAL E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI RIDUZIONE VISIVA NEL PZ CON RETINOPATIA DIABETICA

A

Una delle principali problematiche che determinano la riduzione visiva nel paziente con retinopatia
diabetica non proliferante è l¶edema maculare

53
Q

COM’E’ LA DIAGNOSI DI EDEMA MACULARE

A

oftalmoscopica

54
Q

tipi de edema maculare

A

essudativo focale (con o senza essudati)
- essudativo diffuso (con o senza essudati). Questo può dare luogo a edema maculare
cistoide

55
Q

come puo’ essere evidenziato edema maculare

A

L’edema maculare può essere evidenziato con l’oftalmoscopio ma va anche valutato con l’OCT in
modo da avere dei parametri di riferimento fondamentali nel momento in cui si volesse intraprendere una eventuale terapia con anti VEGF o steroidi.

56
Q

tecniche terapeutiche per edema maculare diabetico

A

Esistono varie tecniche terapeutiche per l’edema maculare diabetico
-. Quello che si faceva in epoca pre-farmaci anti VEGF era la fotocoagulazione argon-laser focale.
–si preferisce l¶utilizzo di iniezioni di farmaci (intra???).
In alcuni casi selezionati l¶utilizzo della fotocoagulazione argon-laser focale può essere però molto utile per combattere l¶edema maculare diabetico

57
Q

conseguenze fotocoagulazione argon laser focale

A

L’inconveniente di questa metodica è che è un trattamento distruttivo; in questa situazione risulta dunque necessario valutare quello che è il danno provocato dall’edema maculare diabetico, che è un danno che porta alla necrosi dei fotorecettori e alla conseguente perdita irreversibile della visione, e capire se la metodica potrebbe rappresentare il male minore per cercare di risparmiare una certa quota di visione.

58
Q

casi gravi in cui si presenta ischemia maculare

A

Ci sono casi gravi in cui si presenta ischemia maculare, in questi casi risulta fondamentale agire precocemente con farmaci anti-VEGF per cercare di salvare la visione. Nei casi di ischemia maculare c’è un altissimo rischio di danno irreversibile a carico delle strutture della fovea.

59
Q

ulteriori forme molto severe, retinopatia diabetica

A

Nell’ambito di queste forme molto severe importante ricordare gli essudati cotonosi.

60
Q

morfologia essudati cotonosi

A

bianchi a margini sfumati

61
Q

DA CHE COSA DERIVANO GLI ESSUDATI COTONOSI

A

Derivano dall’occlusione di piccole arteriole retiniche pre-capillari che irrorano le fibre nervose e in seguito a sofferenza delle fibre nervose si avrà rigonfiamento degli assoni delle fibre nervose con formazione di queste lesioni di aspetto biancastro. Sono anche chiamati essudati molli o infarti dello strato di fibre. sono meno utili nel predire la progressione verso la PDR.

62
Q

retinopatia diabetica proliferante

A

È la forma più grave di retinopatia diabetica.

63
Q

caratteristiche retinopatia diabetica proliferante

A

Nella retinopatia diabetica proliferante è presente proliferazione fibrovascolare extraretinica.

64
Q

evoluzione dei neovasi, stadi

A
  • fini neovasi con minimo tessuto fibrovascolare che attraversano e si estendono oltre la membrana limitante interna (ILM)
  • i neovasi aumentano in calibro ed estensione ed incrementano la componente fibrosa
  • i neovasi regrediscono, lasciando una residua componente fibrovascolare extraretinica lungo la ialoide posteriore
65
Q

cosa puo’ succedere a neovasi

A

I neovasi diventano estremeamente fragili e possono sanguinare, possono rimanere sul piano retinico o possono invadere la cavita vitreale colonizzandola e dando luogo a un’impalcatura fibrovascolare.

66
Q

cosa puo’ determinare impalcatura fibrovascolare , complicanze

A 
emorragia vitreale, 
-emovitreo 	
- distacco di retina trazionale.
-In casi avanzati non è infrequente vedere neovascolarizzazione a carico della testa del nervo 
ottico.
67
Q

come valutare emovitreo

A

emovitreo diffuso che impedisce una normale visione del fondo dell’occhio. L’emovitreo può essere valutato con l’ecografia biscan e questo ci consente di vedere se è associato o meno a un distacco di retina trazionale.

68
Q

da che cosa puo’ essere provocato questo tipo di distacco di retina

A
  • Retinopatia del taumaturgo

- occlusioni venose retiniche in cui c’è formazione di neovasi.

69
Q

COME PREVENIRE FORMAZIONE DI NEOVASI

A

Per prevenire la formazione di neovasi nei pazienti con retinopatia diabetica è importante (soprattutto in quelli a rischio) effettuare trattamento laser.

70
Q

come va guidato il trattamento laser

A

Il trattamento va guidato dalla fluorangiografia che ci consente di individuare le aree ischemiche. È indispensabile in questo paziente continuare il trattamento laser se si vuole risparmiare un
minimo di funzione visiva.

71
Q

complicanze retinopatia diabetica proliferante

A
  • EMORRAGIE PERSISTENTI
  • DISTACCO DI RETINA TRAZIONALE
  • MEMBRANE OPACHE
  • FIBROSI MARCATA
  • fenomeno di neovascolarizzazione che si estende al tessuto irideo con rubeosi iridea
  • glaucoma neovascolare
72
Q

diangosi retinopatia diabetica proliferante

A

clinica

73
Q

clinica retinopatia diabetica proliferante

A

CLINICA RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
- i sintomi possono essere assenti fino a quando un’emorragia endovitreale non determina un improvviso abbassamento dell’acuità visiva.
- Il paziente inizia a vedere sporco fino ad avere una diminuzione vera e propria della vista.
Necessario eseguire una fluorangiografia retinica che ci permetta di individuare aree ischemiche e di fare il trattamento laser nelle aree sofferenti.

74
Q

che cosa e’ necessario evitare in retinopatia diabetica proliferante

A

Abbiamo necessità di intervenire precocemente onde evitare la forma fibrovascolare con distacco di retina trazionale.

75
Q

INDICAZIONI ALLA FOTOCOAGULAZIONE LASER NEI PAZIENTI CON RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE

A

Neovascolarizzazione del nervo ottico o all’interno di un diametro papillare dal nervo, interessante piu’ di un quarto dell’area papillare.

  • Neovascolarizzazione della papilla di estensione minore ma associata a emorragia vitreale o preretinica
  • Neovascolarizzazione in un altro distretto di dimensioni superiori a metà dell’area papillare, associata a emorragia vitreale o preretinica.
76
Q

fotocoagulazione laser, in quale pz viene fatta

A

In genere va fatta nei pazienti che hanno ischemia più o meno diffusa. Va fatta in fase iniziale tutta intorno al disco ottico con salvaguardia della regone maculare sino ad arrivare nei casi più gravi alla fotocoagulazione panretinica.

77
Q

QUALE PUO’ ESSERE IL PREZZO DA PAGARE CON LA FOTOCOAGULAZIONE LASER

A

Il prezzo da pagare è stata la distruzione di una parte cospicua della retina periferica.

78
Q

indicazione alla vitrectomia chirurgica

A
  • Emorragia retinica persistente
  • Distacco di retina trazionale che coinvolge la macula
  • Distacco di retina trazionale evoluto in regmatogeno
  • Proliferazione fibrovascolare progressiva
  • Rubeosi iridea associata ad emovitreo
  • Emorragia persistente a livello maculare subialoideo
79
Q

scopo vitrectomia

A

Lo scopo della vitrectomia è quello di rimuovere il gel vitreale e di riposizionare la retina distaccata.

80
Q

terapia distacco retina

A

RETINA varie tecniche chirurgiche.
1il distacco di retina trazionale l’unica opzione chirurgica è la vitrectomia.
2 Si infilano delle sonde attraverso la pars plana e tramite queste si elimina il vitreo con tutta la
sua componente fibrovascolare ed emorragica.

81
Q

OPZIONE AGGIUNTIVA IN SONDE VITRECTOMIA

A

In questi casi esiste anche la possibilità di inserire all’interno dell¶occhio una sonda laser che ci consente di fare una panfotocoagulazione intraretinica, il così detto endolaser, poi porre una soluzione tamponante.

82
Q

COMPLICANZE VITRECTOMIA:

A
  • Progressione della rubeosi iridea
  • Accelerazione della formazione di cataratta, in questi pazienti infatti si fa l’intervento di cataratta contestualmente alla vitrectomia
  • Glaucoma
  • Distacco di retina
  • Emorragie ricorrenti

domande oculistica (38 decks)

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