glaucoma cronico semplice o glaucoma ad angolo aperto Flashcards
epidemiologia glaucoma ad angolo aperto
x Nel mondo ci sono 70 milioni affetti dal problema.
x È la terza causa di cecità del mondo.
x Solo il 50% dei casi è diagnosticato nei Paesi industrializzati.
pericolosita’ glaucoma
malattia insidiosa, che non da dolore e non allarma il paziente inizialmente ma solo alla fine quando la visione è decisamente deteriorata.
cosa avviene quando glaucoma ormai e’ cronico
Insorge un dolore terribile causato dall’aumento della pressione,si fanno vedere prontamente dal medico.
eziologia glaucoma ad angolo aperto o cronico semplice
coesistenza aumento pressione intraoculare e glaucoma, spesso coesistono ma non sempre
principale fattore di rischio per la contrazione del glaucoma ad angolo aperto
aumento iop
pressione oculare standard
- valore limite 21 mmHg anche se in senso lato,
- può capitare che in qualche paziente anche un valore di 24 possa essere considerato normale, come 21 può essere già considerato patologico.
idrodinamica oculare, funzione corpo ciliare
x Produrre umor acqueo.
x Contribuire alla contrattilità del cristallino, Accomodazione
come il corpo ciliare contribuisce alla contrattilita’ del cristallino
attraverso i processi ciliari, in un processo definito accomodazione,
che cosa consente accomodazione
che consente la visione degli oggetti a distanza ravvicinata
(questo in soggetti di età < 45 anni in linea di massima).
idrodinamica oculare, andamento umor
1-Il corpo ciliare produce umor
2-Riversato tra facia posterior cristallino ed anteriore iride
. 3- Esso poi tende a defluire, passando attraverso il forame pupillare, nella camera anteriore 4 defluisce nel Sistema trabecolare,filtrato attraverso angolo irido corneale
5 arriva in canale di schlemm.
5-vene episclerali attraverso la circolazione venosa
produzione umor acqueo, come
. Ultrafiltrazione: non richiede consumo di energia ed è legato a fenomeni di gradiente
osmotico
2. Secrezione attiva: avviene mediante consumo di ATP.
composizione umor
ha una composizione simile a quella del plasma, salvo alcune eccezioni
attivita’ umor
- enzimatica costituita da tracce di colinesterasi, amilasi e ialuronidasi,
- attività glicolitica e aldolasica e vi si trovano rarissimi linfociti.
condizioni normali umor acqueo
non ci sono cellule, differente se occhio infiammato, nel fenomeno di Tyndall, dati dal deposito di precipitati endoteliali sulla faccia posteriore della cornea, e nei casi più gravi ad ipopion, cioè accumulo di pus nella parte più bassa della camera anteriore.
struttura del trabecolato sclerocorneale
si tratta di una struttura a forma di reticolato con
Schlemm, da cui passerà nelle vene episclerali per essere allontanato.
cosa avviene nel caso in cui vi sia un ostacolo nella circolazione
Un ostacolo in questa
struttura può provocare un aumento della
sedi di possibile aumento resistenza deflusso dell’umor
processi ciliare
2-Blocco pupillare,
3-Blocco trabecolare
4-Blocco posttrabecolare
quando blocco pupillare puo’ determinare ostacolo nel deflusso
quando si formano sinechie irido-lenticolari sui 360° del diaframma pupillare.
quando avviene blocco trabecolare
quando si formano delle membrane neovascolari o cellulari in prossimità del trabecolato,quando si ha accumulo di matrice extracellulare nel trabecolato.
di che cosa e’ tipico il blocco trabecolare
glaucoma da cortisone
glaucoa da cortisone, da che cosa puo’ essere determinato
quando vi è esagerato consumo di colliri a base di cortisone, in soggetti predIsposti si può avere XQ¶eccessiva produzione di glicoproteine che provocano un accumulo di materiale a livello del filtro trabecolare, intasandolo e impedendo il deflusso.
cosa determina blocco post trabecolare
pressione nelle vene episclerali
in che condizioni puo’ determinarsi blocco post trabecolare
Ciò può succedere in tutte le situazioni di aumento della pressione intracranica e nelle patologie del seno cavernoso.
classificazione glaucoma ad angolo aperto
A. Primario (a causa sconosciuta).
B. A bassa tensione (il paziente ha IOP normale con tutto il corteo sintomatologico della malattia).
C. Secondario (provocato da cause di varia natura):
tipi di glaucoma ad angolo aperto secondario
- Pigmentario
- Pseudoesfoliativo
- Da cortisone
- Facolitico
- Associato ad uveiti
- Post emorragico
- Da recessione dell’angolo
- Post operatorio
cosa si intende per glaucoma ad angolo aperto secondario
-, da eccessiva perdita di pigmento irideo.
cosa si intende per pseudoesfoliativo
da materiale amiloide rilasciato in determinate condizioni patologiche e che si può distaccare dalla faccia anteriore del cristallino e dalla
Faccia Posteriore dell’iride.
cosa si intende per glaucoma facolitico
, nelle condizioni in cui il cristallino, per un trauma o per cataratta
ipermatura, rilascia proteine.
fattori di rischio glaucoma ad angolo aperto
x Età. Patologia nziano ed infatti si fa screening della patologia sopra i 45 anni.
x Etnia: Pazienti afroamericani
x Spessore della cornea centrale.
x Aspetto della papilla ottica.
x Miopia.
x Fattori sistemici (ipertensione, ipotensione, vasospasmo).
x Familiarità
cosa valutare all’esame clinico
x Valutare i fattori di rischio
x Misurare la IOP con il tonometro.
x Valutare L’angolo camerulare (per valutare se è libero o occupato da materiale) con la
gonioscopia.
x Valutare il segmento anteriore dell’occhio con il biomicroscopio con lampada a fessura.
X valutare anatomia del disco ottico con l’ oftalmoscopio.
x Valutare la funzione del nervo ottico con l’esame del campo visivo
come si misura iop
E tonometro, connesso al biomicroscopio con lampada a fessura
secondo quale legge funziona tonometro
Lo strumento si chiama tonometro di Goldmann e funziona con la legge di Imbert-Fick P = F / A (P=pressione, F=forza, A=area applanata).
come viene utilizzato il tonometro
Lo strumento viene appoggiato sulla cornea, preventivamente anestetizzata, si produce un lievissimo appiattimento e la forza usata per provocarlo viene segnata in mmHg nello strumento con una rotellina connessa allo stesso.
quali fattori possono portare ad alterazione stima iop
Una cornea più spessa o più sottile rispetto alla media può alterare la misurazione: una cornea più spessa porta a sovrastima della IOP, una cornea più sottile a sottostima. È importante aggiungere dei fattori di correzione alla misura della IOP.
variazione circadiana iop
- Valori piu’ alti mattina
- Piu’ bassi di sera
gonioscopio ed uso , funzione
consente di valutare il livello di pervietà dell’angolo iridocorneale e valutare la sua apertura, aumento iop può essere dato dalle sinechie anteriori che possono essere conseguenza di un iridocilite acuta.
esame fondo oculare, come
- si esamina attraverso il biomicroscopio con lampada a fessura, un microscopio con una
- sorgente luminosa a fessura variabile che consente di mandare un raggio luminoso che illumina l’occhio
- consente di osservare fondo occhio usando lenti precorneali
utilita’ esame fondo oculare nel glaucoma
consente di monitorare l’andamento progressivo della patologia
cosa vede in esame fondo oculare pz con glaucoma
varia l’aspetto del disco, aumento escavazione
apetto terminale disco glaucomatoso
perdita totale fibre e si vede lamina cribrosa
aspetto tipico escavazione in stato terminale
aspetto a pentola
cosa misura esame campo visivo
si misura la percezine visiva in decibel
cosa rappresenta nella scala decibel valore 0, in esame del campo visivo
assenza di percezione
cosa indicano nella scala decibel valori superiori a 0
valori superiori indicano il livello di percezione (più è alto il numero e maggiore è la percezione).
come si misura il campo visivo
x In perimetro cinetico,
X perimetri statici
cosa consentiva di individuare il perimetro cinetico
ormai non si usa piu’, Nel campo visivo esiste una zona priva di visione, la macchia cieca di Mariotte, il punto della retina in cui si trova il disco ottico che è sprovvisto
di recettori. piu’,
che stimoli vengono utilizzati in perimetro cinetico
statici
come funziona perimetro dinamico
in vari punti della cupola a più riprese si presentano degli spot luminosi di intensità variabile.
cosa deve fare il pz in utilizzo perimetro cinetico
?attraverso un pulsante, deve segnalare quando vede lo stimolo luminoso
cosa consente di costruitre spot nel loro insieme
onsentono di costruire, da un punto di vista tridimensionale, l’isola della visione.
picco isola della visione
regione foveale
cosa c’è in regione foveale
percezione visiva massima
dov’è percezione visiva minima
confini isola
cosa può ancora individuare vicino alla regione foveale
macchia cieca, no percezione
COSA AVVIENE ALL’ISOLA IN CONDIZIONI PATOLOGICHE
Il confine dell’isola viene ad essere profondamente alterato.
come vengono misurate le alterazioni
su diagrammi in scala di grigi: più il grigio aumenta e tende al nero, piu’ il danno e’ importante Ci sono delle griglie con dei numeri che corrispondono ai decibel di sensibilità.
che fenomeno rende piu’ marcato il glaucoma
Nella zona centrale i valori sono più alti (zona maculare), mano a mano che ci si allontana dalla macula i valori in decibel tendono ad attenuarsi.
andamento lesione glaucomatosa nel tempo
Come si va avanti con la lesione il campo visivo tende ad essere sempre più alterato e la perdita di visione tende ad incrementare.
come si denomina la perdita di visione
scotoma
scotoma classico glaucoma
scotoma arciforme
quale zona interessa lo scotoma nei pz glaucomatosi
Tende ad interessare la porzione periferica del campo visivo mentre la visione centrale è preservata anche a stadi molto avanzati della patologia
andamento scotoma nel tempo glaucoma
lo scotoma arciforme, prima inferiore e superiore, tende a fondersi e dare luogo ad una lesione di tipo tubulare,
cosa determina la fusione dello scotoma arciforme nel pz glaucomatoso
in cui il pz ha una visione a cannocchiale, fase pre-terminale perché la malattia progredirà e porterà il paziente ad essere irreversibilmente cieco.
terapia glaucoma, obiettivo terapeutico
intervenire immediatamente al fine di prevenire quadri in cui il pz diventi completamente cieco.
riduzione iop efficacia
-determina riduzione possibilita’ di avanzamento patologia, capire quale sia l’intervallo utile. Ciò varia da paziente
trattamento glaucoma diffeente sulla base eta’
- nel pz giovane si deve cercare di mantenere la IOP a valori più bassi possibili
- nell’anziano meno tutelato
come deve essere posto in atto il concetto di obiettivo pressorio
x Messa in atto delle terapie più opportune per il paziente che si ha di fronte.
x Controllo a posteriori del risultato.
x Eventuale aggiustamento della strategia terapeutica.
quali tipi di terapia sono a disposizione per il trattamento del glaucoma
- terapia medica,
- parachirurgica
- chirurgica.
terapia medica glaucoma
X Colliri che controllano la pressione oculare e di rallentare la progressione della malattia.
x Parasimpaticomimetici.
x Antagonisti adrenergici (beta-bloccanti).
x Agonisti adrenergici (alfa2-selettivi).
x Inibitori dell’anidrasi carbonica, sistemici e topici.
-x Derivati prostaglandinici
effetti collaterali colliri
i trattamenti devono essere protratti per anni e si può quindi avere problemi di tolleranza degli stessi.
meccanismi riduzione iop
Diminuendo la quantità di umor acqueo prodotta dal corpo ciliare.
x Aumentando il deflusso attraverso le vie convenzionali pressione-dipendenti ed indipendenti
vie convenzionali pressione dipendenti
attraverso il trabecolato
vie non convenzionali pressione indipendenti
attraverso via uveosclerale
cosa sono i parasimpatico mimetici
agenti colinergici, inibitori della acetilcolina esterasi
parasimpatico mimetico usato in oculistica
Pilocarpina
cosa determinano parasimpatico mimetici
x Provocano miosi.
x Causano contrazione del muscolo ciliare longitudinale con conseguente incremento del
deflusso di acqueo del trabecolato.
x Riducono la IOP del 15-35%.
x Hanno numerosi effetti collaterali topici limitanti
qual è il gold standard terapia glaucoma
beta bloccanti
azione beta bloccanti in glaucoma
azione sui recettori beta 2 epitelio ciliare attivano adenilciclasi riducendo sintesi di camp
tipi beta bloccanti
x Non selettivi (tra cui timololo).
x Beta1 selettivi.
x Ad attività simpaticomimetica intrinseca.
x A lunga attività di azione.
qual’è il beta bloccante piu’ usato in oftalmologia
timololo
a chi non dare timololo
Ha degli effetti collaterali e bisogna cercare di non darli soprattutto a pazienti asmatici.
effetti benefici beta bloccanti
non alterano la barriera emato-oftalmica
- non interferiscono con il deflusso trabecolare (tono adrenergico basso).
effetti vascolari beta bloccanti
molto controversi, non si sa se agiscano in maniera piu’ o meno importante sulla pressione di perfusione
entita’ riduzione iop beta bloccanti
I La riduzione della IOP indotta da beta-bloccanti varia dal 20 al 30% rispetto ai valori di base e ciò li rende i farmaci più efficaci per la riduzione della IOP.
effetti collaterali locali beta bloccanti
x Ipoestesia
x congiuntiviti allergiche (per il conservante)
x a livello polmonare (causano asma)
x cardiovascolare (bradicardia)
x SNC (peggiorare depressione e diminuiscono la libido).
alfa 2 agonisti, cosa comprendono
la brimonidina, la quale è 25 volte più selettiva per i recettori alfa 2rispetto all’apraclonidina
brimonidina, effetto
- diminuisce la IOP attraverso la riduzione della produzione di umor acqueo e aumento del deflusso uveosclerale.
- Riduce la IOP del 25% dopo due ore, del 15% dopo 12 ore (ha efficacia inferiore rispetto ai beta bloccanti).
effetto collaterale brimonidina
reazioni allergiche
quali sono inibitori anidrasi carbonica sistemici
acetazolamide e diclofenamide.
a quali pz sono somministrati inibitori anidrasi carbonica sistemica per glaucoma
- Glaucoma acuto
- Glaucoma cronico con cattivo compenso con terapia locale.
effetti collaterali inibitori anidrasi carbonica sistemici
x calcoli renali, x anemia, x sofferenza epatica, x insufficienza respiratoria, x alterazione eritropoiesi
a chi bisogna somministrare inibitori anidrasi carbonica sistemici ocn cautela
nei soggetti G6PD carenti in quanto bisogna ricordarsi che l’acetazolamide è un derivato sulfamidico
inibitori anidrasi carbonica topica, quali sono
dorzolamide e brinzolamide.
efficacia ipotensiva inibitori anidrasi carbonica topica
Hanno efficacia ipotensiva simile a quella degli alfa 2 agonisti
effetti collaterali inibitori anidrasi carbonica topici
reazioni allergiche
analoghi prostaglandine , influenza prostaglandine nella pressione oculare
Nella maggioranza dei pazienti la IOP tende ad essere bassa per rilascio prostaglandine (che abbassano la IOP).
che bersaglio hanno le prostaglandine
hanno come bersaglio il deflusso uveosclerale aumentando l’eliminazine dell’umor attraverso questa via e non attraverso la via del trabecolato.
quanto le prostaglandine riducono iop
hanno come bersaglio il deflusso uveosclerale aumentando l’eliminazine dell’umor attraverso questa via e non attraverso la via del trabecolato.
effetti collaterali prostaglandine
modificazione della pigmentazione iridea, Piu’ scura
xinfiammazione ed aspetto iperemico occhio
x crescita delle ciglia (da dire al pz).
terapia parachirurgica glaucoma
Laser terapia
cosa determina laser terapia in glaucoma
permeabilita’ trabecolato
meccanismo d’azione laser terapia, 2 teorie
x Teoria meccanica, in base alla quale lo stimolo termico determina contrazione tissutale e
apertura dei pori trabecolari.
x Teoria biochimica,stimolo termico determina azione sulle cellule endoteliali trabecolari ed aumento attivita’ macrofagica
terapia chirugica piu’ usata glaucoma
trebeculectomia
quando è usata la trabeculectomia
usata soprattutto in quei casi in cui la terapia farmacologica è insufficiente o in quei casi in cui i pz non riescono a medicarsi in maniera ottimale.
cosa determina la trabeculectomia
Nuova comunicazione che consenta all’umor di essere allontanato dall’interno dell’occhio
cosa consente la terapia chirurgica glaucoma
Nella sclera si rimuove parzialmente un tassello (flap sclerale) che viene portato verso la cornea, si evidenzia la porzione piu’ periferica dell’angolo iridocorneale e si taglia una porzione della radice dell’iride
cosa si fa con lo sportello sclerale
Chiuso, suturato, congiuntiva riposizionata,indebolimento tessuto consente di avere sfogo umor acqueo, bozza filtrante.
COME PUO’ ESSERE POTENZIATA VIA UVEO SCLERALE (
(rappresenta il 10-20% del deflusso totale e può essere potenziata dalle prostaglandine, farmaci usati nella terapia del glaucoma cronico).
