Rak płuca ✓ Flashcards
Czynniki ryzyka raka płuca
Palenie papierosów, też bierne
Narażenie na azbest
Pył radioaktywny
Rola papierosów w raku płuca
- w 87% raków płuca chorzy palili
- wypalanie 1 paczki/d → ↑ryzyka zachorowania ok. 20x
- zaprzestanie palenia ↓ryzyko, ale znacząco dopiero po 5 latach,a utrzymuje się podwyższone przez ok. 25 lat po zaprzestaniu palenia
- palenie bierne: ↑ ryzyka zachorowania ok.30%
- papierosy+azbest = ↑ryzyka ok. 90x
Screening w raku płuca
nie jest zalecany, ale w testach w USA niskodawkowa helikalna TK zredukowała częstość zgonów z powodu raka płuca
Z. Hornera w raku płuca - czemu + objawy
W guzie Pancoasta
- ptosis (zwężenie szpary powiekowej)
- miosis (zwężenie źrenicy)
- enophtalmus (zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu)
Rak płuca → z. żyły gł. górnej - objawy
- obrzęk i rumień lub zasinienie twarzy i szyi,
- przekrwienie spojówek,
- obrzęk kończyn górnych,
- stałe wypełnienie żył szyjnych,
- ból i zawroty głowy,
- zaburzenia widzenia
-poszerzenie żył powierzchownych na KP (gdy zespół rozwija się powoli)
Duże utrudnienie odpływu krwi → trudności w połykaniu, duszność, chrypka, stridor
Zmiany kostne w raku płuca
Osteoartropatia przerostowa:
- bolesne zmiany najczęściej w ok. kolan i kostek
- odokostnowe tworzenie nowej kości (periostoza)
- razem z palcami pałeczkowatymi
Czego nie widać w RTG KP (rak płuca)?
- guzów centralnych
- guzów Pancoasta
Staging raka płuca - cecha N
N1:
- okołooskrzelowe ww.chł.
- ww.chł. wnęki płuca i wewnątrzpłucne po tej stronie co guz
N2:
- ww.chł. śródpiersiowe po tej stronie co guz
- ww.chł. rozwidlenia tchawicy
N3:
- ww.chł. śródpiersiowe, wnęki płuca po str. przeciwnej
- ww.chł. wzdłuż mm. pochyłych
- ww.chł. nadobojczykowe
Staging raka płuca - TNM a stopień zaawansowania
Ia: T1a,b N0M0
Ib: T2a N0M0
IIa: T2aN1M0 lub T2bN0M0
IIb:T2bN1M0 lub T3N0M0
IIIa: T1-3N2M0 lub T3N1M0 lub T4N0-1M0
IIIb: T4N2M0 lub T1-4N3M0
IV: każde T i N, M1a,b
Gruczolakorak płuca (NSCLC): najczęstsza lokalizacja, objawy, czy przerzutuje
- zazwyczaj guzy obwodowe
- często brak objawów
- duża tendencja do przerzutowania
Gruczolakorak płuca - rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (podtyp) (NSCLC) - jak się szerzy?
Drogą naczyń limfatycznych i przestrzeni powietrznych → wzrost wieloogniskowy
Gruczolakorak płuca - rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (podtyp) (NSCLC) - cechy histologiczne
Bez wyraźnej destrukcji ścian oskrzelików i pęcherzyków płucnych
Gruczolakorak płuca - rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (podtyp) (NSCLC) - podział histologiczny
Podtypy:
śluzowy → bronchorrhea (zab. oddychania, zab. elektrolitowe)
nieśluzowy (mutacje aktywujące EGFR)
mieszany
Rak płaskonabłonkowy płuca (NSCLC) - jaka lokalizacja, gdzie przerzutuje, jak wygląda gdy się rozpada
- lok. centralna
- przerzutuje do reg.ww.chł.
- tendencja do rozwoju lokoregionalnego
- rozpad → jamy wewnątrz guza
Rak wielkokomórkowy płuca (NSCLC) - lokalizacja, gdzie przerzutuje
- duże zmiany obwodowe
- przerzuty do reg.ww.chł. i odległe
Rak płuca NSCLC - VATS - co to? Kiedy?
=video-assisted thoracoscopic surgery:
-guzy obwodowe 4-6cm, bez adenopatii wnękowej i śródpiersiowej
Rak płuca - RTH uzupełniająca w stadium I-IIIA - kiedy?
Gdy N2 lub wąskie/dodatnie marginesy resekcji płuca
NSCLC - CTH paliatywna - schematy lekowe
CP = cisplatyna + pemetreksed: wyższa skuteczność w histologii niepłaskonabłonkowej
CG: cisplatyna + gemcytabina: wyższa skuteczność w raku płaskonabłonkowym
Poza tym cisplatyna + 1z:
- etopozyd
- paklitaksel
- docetaksel
- winorelbina
Gefitynib i erlotynib (TKI) - kliniczne czynniki predykcyjne odpowiedzi:
- kobiety
- azjatki
- niepalące
- histologia niepłaskonabłonkowa (gruczolakorak)
Gen fuzyjny EML4-ALK w raku płuca - co koduje, u kogo głównie, leczenie
- koduje chimeryczne białko o aktywności kinazy tyrozynowej
- ta mutacja głównie u niepalących i z gruczolakorakiem
- leczenie: kryzotynib (inhibitor kinazy ALK)
II linia CTH paliatywnej w NSCLC
monoterapia:
- docetaksel
- pemetreksed
- erlotynib
- gefitynib
III linia CTH paliatywnej w NSCLC:
erlotynib
Neuroendokrynny rak drobnokomórkowy płuca - dodatnie barwienie na…
chromograninę, synaptofizynę i inne
Co zawierają komórki raka drobnokomórkowego płuca?
Ziarnistości, a w nich system APUD → produkcja i uwalnianie aktywnych biologiczne amin, synteza hormonów polipeptydowych:
-ADH, ACTH
efekt: z. paraneoplastyczne, SIADH, z. Cushinga
Drobnokomórkowy rak płuca - lokalizacja
Zazwyczaj duża zmiana centralna, z masywną adenopatią wnękową i śródpiersiową
Drobnokomórkowy rak płuca - przerzutowanie
Bardzo szybko przerzutuje - ok. 2/3 pacjentów ma objawowe przerzuty w momencie diagnozy (→u większości choroba pierwotnie uogólniona)
Dodatkowe badania w stagingu SCLC
- TK/MRI mózgu - zawsze
- trepanobiopsja szpiku - gdy planowane leczenie skojarzone (RCTH), ale nie trzeba gdy scyntygrafia kości, LDH ok oraz bez małopłytkowości
Kiedy leczenie operacyjne w SCLC?
- gdy jest rozpoznanie histpat, brak cech rozsiewu, w mediastinoskopii i biopsji szpiku kostnego nie ma kom. neo → resekcja + CTH adiuwantowa
- choroba ograniczona: jako operacja “ratunkowa” (gdy oporne na CRTH, nawrót miejscowy po wstępnej odpowiedzi na leczenie, drugi nowotwór pierwotny (NSCLC) po wyleczeniu SCLC)
Lek II linii na SCLC
Gdy nawrót choroby:
- jeżeli remisja trwała >3mcy - takie leki jak w I linii
- jeżeli remisja trwałą <3mcy - topotekan (lek II linii)
Międzybłoniak opłucnej - definicja
rzadki nowotwór wywodzący się z kom. submezotelialnych wyściełających opłucną, osierdzie i otrzewną
Międzybłoniak opłucnej - etiologia
włókna azbestu:
-włókna amfibolowe zawierają krokidolit - najbardziej karcynogenna postać azbestu
Międzybłoniak opłucnej a azbest - patomechanizm
Fagocytoza włókien azbestowych przez makrofagi → brak możliwości strawienia włókien → produkcja wolnych rodników → karcynogeneza
Międzybłoniak opłucnej - patomorfologia
Typ nabłonkowaty (ok.55%) - rokowanie względnie najlepsze
Typ mieszany (30%)
Typ mięsakowaty (15%) - najgorsze rokowanie
Międzybłoniak opłucnej - średnie przeżycia
9-21 miesięcy
Międzybłoniak opłucnej - przerzuty odległe u ilu %?
50% chorych
Międzybłoniak opłucnej - co zabija?
śmierć głównie z powodu rozrostu lokoregionalnego guza
Międzybłoniak opłucnej - leczenie - jaka wyleczalność?
Rzadko prowadzi do wyleczenia (uważane za postępowanie paliatywne)
Międzybłoniak opłucnej - leczenie agresywne
zewnątrzopłucnowa pneumonektomia z usunięciem przepony i osierdzia
LUB pleurektomia i dekortykacja
z uzupełniającą CTH ? i RTH ?
Międzybłoniak opłucnej - postępowanie paliatywne:
pleurodeza (Zahamowanie gromadzenia się wysięku opłucnowego)
Międzybłoniak opłucnej - chemioterapia
cisplatyna+pemetreksed
Międzybłoniak opłucnej - leczenie ogólnie
chirurgia + CTH
NSCLC - CTH paliatywna - ilulekowe schematy?
- gdy dobry stan ogólny -> 2
- dodatnie trzeciego cytostatyku nie przynosi dodatkowych korzyści
NSCLC - zasady leczenia w st. IA, IB, IIA, IIB, IIIA
leczenie operacyjne
+ uzupełniająca CTH (3-4 cykle) w IIA, IIB, IIIA oraz IB guz >4cm
+ uzupełniająca RTH w: N2 lub wąskie/dodatnie marginesy resekcji guza
+st. IIIA (N2) – leczenie wielodyscyplinarne
NSCLC - zasady leczenia w IIIA (N2)
indukcyjna CTH lub CRTH
→ gdy brak progresji → operacja
→ uzupełniająca CTH+RTH lub CTH
Operacja płuca w NSCLC N2-3 - jak wygląda?
poza lobektomią/bilobektomią/pneumonektomią:
sampling lub usunięcie ww.chł. śródpiersiowych
NSCLC - leczenie w IIIB
zmiana nieoperacyjna
- pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez znacznego spadku masy ciała: równoczesna CRTH,
- pacjenci w gorszym stanie ogólnym: sekwencyjna CRTH
- wyjątkowo leczenie operacyjne (T4N0-1)
NSCLC - leczenie w IV
zmiana nieoperacyjna
-paliatywna CTH
Jak wygląda stopień zaawansowania Ia w raku płuca?
T1a,b N0 M0:
T1: największy wymiar guza =<3 cm, guz otoczony przez miąższ płuca lub opłucną płucną, bez cech naciekania oskrzeli większych niż płatowe w badaniu bronchoskopowym (tj. bez naciekania oskrzela głównego)
T1a największy wymiar guza =<2 cm
T1b największy wymiar guza >2 cm i =<3 cm
Jak wygląda stopień zaawansowania Ib w raku płuca?
T2a N0 M0:
T2: największy wymiar guza >3 cm i =<7 cm lub obecność jakiejkolwiek z następujących cech nowotworu:
- naciekanie oskrzela głównego w odległości 2 cm lub więcej od ostrogi tchawicy;
- naciekanie opłucnej płucnej (PL1 lub PL2);
- jednoczesne występowanie niedodmy lub zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela, które obejmuje rejon wnęki płuca, ale nie całe płuco
T2a: największy wymiar guza >3 cm i =<5 cm
Jak wygląda stopień zaawansowania IIa w raku płuca?
T1a,b N1 M0:
- guz do 3cm,
- N1: Stwierdza się przerzuty w okołooskrzelowych węzłach chłonnych lub węzłach chłonnych wnęki płuca i wewnątrzpłucnych po tej samej stronie co guz, włączając w to bezpośrednie naciekanie węzłów przez nowotwór.
T2a N1 M0:
- guz 3-5cm lub naciekanie oskrzela głównego >=2cm od ostrogi tchawicy/opłucnej płucnej/niedodma lub zapalenie rejonu wnęki przez zamknięte oskrzele
- N1 j.w.
T2b N0 M0:
-guz 5-7cm lub (j.w.)
Jak wygląda stopień zaawansowania IIb w raku płuca?
T2b N1 M0:
- guz 5-7cm lub naciekanie oskrzela głównego >=2cm od ostrogi/opłucnej płucnej/niedodma lub zapalenie rejonu wnęki przez zamknięte oskrzele
- N1: przerzuty w okołooskrzelowych ww.chł. lub ww.chł. wnęki płuca i wewnątrzpłucnych po tej stronie co guz (również bezpośrednio naciekane przez nowotwór)
T3 N0 M0:
największy wymiar guza >7 cm lub guz bezpośrednio naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: -opłucną ścienną pokrywającą ścianę klatki piersiowej (PL3) (w tym guzy Pancoasta niespełniające kryteriów pozwalających na zakwalifikowanie ich jako T4),
-przeponę,
-nerw błędny,
-opłucną śródpiersiową,
-ścianę worka osierdziowego
LUB
guz zlokalizowany w oskrzelu głównym (mniej niż 2 cm od ostrogi tchawicy, ale bez jej naciekania)
LUB
jednoczesne występowanie niedodmy albo zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela obejmującego całe płuco lub odrębne ognisko(-a) nowotworu w obrębie tego samego płata płuca
Jak wygląda stopień zaawansowania IIIa w raku płuca?
T1-3 N2 M0:
- guz niespełn. kryt. T4 (niżej)
- N2: przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po tej samej stronie co guz pierwotny lub węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy
T3 N1 M0:
-T3: guz >7cm lub naciekający bezpośrednio opłucną ścienną/przeponę/n.X/opłucną śródpiersiową/ścianę worka osierdziowego
LUB guz w oskrzelu głównym (<2cm od ostrogi tchawicy bez jej naciekania)
LUB niedodma/zap. całego płuca przez zamknięcie oskrzela
LUB odrębne ognisko nowotworu w tym samym płacie płuca
-N1: przerzuty w okołooskrzelowych ww.chł. lub ww.chł. wnęki płuca i wewnątrzpłucnych po tej stronie co guz (również bezpośrednio naciekane przez nowotwór)
T4 N0-1 M0:
-T4: dowolnej wielkości guz naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk, trzon kręgu, ostrogę tchawicy oraz odrębne ognisko(-a) nowotworu w innym płacie płuca po tej samej stronie
Jak wygląda stopień zaawansowania IIIb w raku płuca?
T4 N2 M0:
- T4: dowolnej wielkości guz naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk, trzon kręgu, ostrogę tchawicy oraz odrębne ognisko(-a) nowotworu w innym płacie płuca po tej samej stronie
- N2: przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po tej samej stronie co guz pierwotny lub węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy.
T1-4 N3 M0:
-N3: przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych, wnęki płuca po stronie przeciwnej; węzłach chłonnych wzdłuż mięśni pochyłych po tej samej lub przeciwnej stronie co guz lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych.
Jak wygląda stopień zaawansowania IV w raku płuca?
każde T i N, M1a,b:
- M1: przerzuty odległe.
- M1a: odrębne ognisko nowotworu w płacie płuca po przeciwnej stronie niż guz pierwotny wraz z towarzyszącymi guzkami opłucnowymi lub nowotworowym wysiękiem w opłucnej albo osierdzia
- M1b Stwierdza się przerzuty odległe.
SCLC bez cech rozsiewu, w mediastinoskopii i biopsji szpiku kostnego nie ma kom.nowotworowych - jakie leczenie?
resekcja guza (z ww.chł. śródpiersiowymi) + CTH adiuwantowa
SCLC - leczenie choroby ograniczonej:
Równoczesna CRTH → najlepsze wyniki leczenia:
- chemioterapia: cisplatyna + etopozyd
- wczesne dołączenie RTH do CTH: z cyklem 1 lub ew. 2
Sekwencyjna CTH i RTH zarezerwowana dla chorych w
gorszym stanie ogólnym, dla których równoczesna CRTH jest zbyt toksyczna
Leczenie operacyjne: chirurgia ratunkowa dla SCLC opornego na CRTH, nawrót miejscowy po wstępnej
odpowiedzi na leczenie, drugi nowotwór pierwotny
(NSCLC) do wyleczeniu SCLC
SCLC - choroba ograniczona - profilaktyczne napromienianie mózgowia - kiedy? Jaki efekt?
po zakończeniu CTH-RTH
wyraźna regresja zmiany npl w płucu
zachowany dobry stan ogólny
3-5 tygodni od ostatniego cyklu chemioterapii
Efekt: poprawa przeżyć 3-letnich
SCLC - leczenie choroby uogólnionej:
Leczenie samą CTH: standard cisplatyna + etopozyd
- 4-6 cykli
- Przy jakiejkolwiek odpowiedzi na leczenie → PCI (profilaktyczne napromienianie mózgowia):
- Zmniejsza częstość objawowych przerzutów do mózgu
- Wydłuża przeżycia chorych
SCLC - więcej jest choroby ograniczonej czy uogolnionej?
uogólnionej=rozległej (2/3 pacjentów)
