Onkologia w POZ - działania niepożądane CHTH ✓ Flashcards
Działania niepożądane chemioterapii (12)
- Powikłania skórne
- Wyłysienie
- Wynaczynienia
- Zapalenie śluzówek
- Nudności i wymioty
- Pneumotoksyczność
- Niedokrwistość
- Neutropenia
- Gorączka neutropeniczna
- Kardiotoksyczność
- Nefrotoksyczność
- Neurotoksyczność
Powikłania dermatologiczne chemioterapii
- Wypadanie włosów (większość cytostatyków)
- Nadwrażliwość na światło (np. 5-fluorouracyl, dakarbazyna, metotreksat)
- Rumień, przebarwienia i odbarwienia, pokrzywka
- Owrzodzenia skóry
- Reakcje twardzinopodobne i liszajopodobne
- Martwica skóry i tkanek głębiej leżących po wynaczynieniu leku
Po jakiej CHTH jest często łysienie?
- paklitaksel
- epirubicyna
- ifosfamid
- doksorubicyna
Wynaczynienie cytostatyku - co to i do czego może prowadzić?
• niezamierzone przedostanie się leku poza naczynie żylne do tkanek otaczających • mogą prowadzić do: – miejscowych stanów zapalnych – owrzodzeń – martwicy
Jakie leki (CHTH) uszkadzają tkanki? (wynaczynienie cytostatyku)
- Doksorubicyna
- Epirubicyna
- Docetaksel
- Paklitaksel
- Winorelbina
- Winblastyna
- Winkrystyna
- Cisplatyna w dużych stężeniach
Jakie leki (CHTH) drażnią tkanki? (wynaczynienie cytostatyku)
- Bleomycyna
- Karboplatyna
- Etopozyd
- Ifosfamid
- Irinotekan
Objawy wynaczynienia cytostatyku
- Obrzęk i zaczerwienienie (w ciągu kilku godzin)
- Wzrost ucieplenia
- Podskórny naciek, któremu zazwyczaj towarzyszy intensywny ból
- Martwica i owrzodzenie – 25 % wszystkich wynaczynień (1-4 tygodni)
Postępowanie w wynaczynieniach cytostatyku
- Natychmiastowe przerwanie podawania kroplówki
- Przed usunięciem igły próba aspiracji płynu pozostałego w naczyniu
- Zimne okłady lub lód (wyjątek leki z grupy alkaloidów Vinca- ciepłe okłady) przez 15-20 min 4x w ciągu doby przez 24-48h
- W każdym przypadku- unieruchomienie i elewacja kończyny przez co najmniej 2 doby
- Interwencja chirurgiczna w razie potrzeby
Zespół “ręka-stopa” - definicja
Dermatoza wywoływana przez toksyczne działanie niektórych chemioterapeutyków i leków biologicznych
Zespół “ręka-stopa” - kiedy się zazwyczaj pojawia (w odniesieniu do CHTH)?
Pojawia się zazwyczaj 2-12 dni po rozpoczęciu leczenia
Zespół “ręka-stopa” - jakie leki powodują? (CHTH)
Xeloda (kapecytabina),
Caelyx (doksorubicyna liposomalna),
Nexavar (sorafenib),
Sutent (sunitinib)
Zespół “ręka-stopa” - stopień 1 - objawy
Drętwienie, zaburzenia czucia, parestezja, mrowienie, bezbolesny obrzęk lub rumień
Zespół “ręka-stopa” - stopień 2
Bolesny rumień i obrzęk stóp i/lub dłoni upośledzający codzienną aktywność
Zespół “ręka-stopa” - stopień 3
Wilgotne łuszczenie, owrzodzenia, pęcherze lub silny ból lub ciężki dyskomfort uniemożliwiający pracę i codzienną aktywność
Zapobieganie zespołowi “ręka-stopa”
- Chłodzenie dłoni i stóp w trakcie wlewu chemioterapii
- Profilaktyka przy użyciu pirydoksyny 50 mg p.o. 3x dziennie
- Unikanie ekspozycji na ciepło (sauna, słońce)
- Ograniczenie narażenia rąk i stóp na gorącą wodę podczas mycia naczyń lub kąpieli
- Chłodne prysznice, osuszanie ciała poprzez dotykanie a nie pocieranie ręcznikiem
- Unikanie kontaktu z detergentami, środkami czyszczącymi
- Noszenie luźnej i przewiewnej odzieży
- Wygodne obuwie na miękkiej podeszwie, unikanie chodzenia boso
- Bawełniane skarpetki i rękawiczki
- Elewacja dłoni i stóp podczas siedzenie i leżenia
- Nawilżanie skóry (preparaty zmiękczające skórę, kremy z 40% mocznikiem, gliceryną, kwasem salicylowym 6%)
- Unikanie pracy i ćwiczeń mogących zwiększać ucisk na skórę dłoni i stóp (bieganie, długie spacery, aerobik, squash)
Zapalenie błony śluzowej j. ustnej jako powikłanie po leczeniu neo - ile % chorych po jakich metodach leczenia?
– 40-60% chorych leczonych systemowo chemioterapią
– 50-60% chorych leczonych radioterapią
– ponad 80% chorych leczonych metodami skojarzonymi
Jakie leki z chemioterapii wywołują zapalenie bł. śluzowej j. ustnej?
– 5-fluorouracyl – Metotreksat – Doksorubicyna – Etopozyd – Cyklofosfamid
Czynniki ryzyka zap. bł. śluz. j. ustnej w CHTH
– Choroby jamy ustnej – Niewystarczająca higiena jamy ustnej – Palenie tytoniu – Nadużywanie alkoholu – Cukrzyca
Zap. bł. śluzowej j. ustnej w CHTH - od kiedy i jak długo?
Objawy po 5-8 dniach od rozpoczęcia chemioterapii, utrzymują się przez 7-14 dni, po czym rozpoczyna się proces zdrowienia
Zapalenie bł. śluzowej j. ustnej a kolejne cykle chemii
Ryzyko wystąpienia zapalenia jest wyższe w każdym kolejnym cyklu chemioterapii, a objawy są często bardziej nasilone
Ocena stopnia nasilenia zap. bł. śluzowej j. ustnej wg. WHO
- Stopień 0 – brak zmian
- Stopień 1 – ból, zmiany rumieniowe
- Stopień 2 – rumień, nadżerki, możliwe przyjmowanie pokarmów stałych
- Stopień 3 – owrzodzenia, wymagana dieta płynna
- Stopień 4 – niemożliwe przyjmowanie pokarmów płynnych (żywienie pozajelitowe)
Następstwa zap. j. ustnej
- wzrost ryzyka infekcji
- dolegliwości bólowe
- zaburzenia wchłaniania
- spadek jakości życia
- wyniszczenie nowotworowe
- ryzyko wtórnych zakażeń
Zap. bł. śluzowej jamy ustnej w CHTH - zapobieganie - jak i jaka skuteczność?
skuteczność ograniczona
- mieszanki alkalizujące
- NLPZ
Zap. bł. śluzowej jamy ustnej w CHTH - leczenie
- uzupełnienie niedoboru płynów (!), korekta zaburzeń elektrolitowych
- zapewnienie właściwej alimentacji
- leki p/grzybicze systemowo +/- miejscowo
- leki przeciwbólowe
Zap. bł. śluzowej jamy ustnej w CHTH - zapobieganie powikłaniom
- wczesne leczenie p/grzybicze
* antybiotykoterapia systemowa i kortykosteroidy w przypadku nasilonych odczynów
Zap. bł. śluzowej jamy ustnej w CHTH - ogólne zalecenia
•unikanie alkoholu i palenia tytoniu •unikanie potraw gorących, ostrych •płukanie jamy ustnej po każdym posiłku: -0,9% NaCl -roztworem dwuwęglanu -roztworem chlorheksydyny (UWAGA: bolesność) -Caphosol -nystatyna w zawiesinie • preparaty nawilżające (sztuczna ślina)
Najczęściej zgłaszane działania niepożądane podczas leczenia p/nowotworowego
nudności i wymioty
Patomechanizm nudności i wymiotów w CHTH
- stymulacja bezpośrednia
- stymulacja pośrednia
- mediatory
Patomechanizm nudności i wymiotów w CHTH - stymulacja bezpośrednia
drażnienie przez cytostatytki receptorów w OUN (ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym, obszar wyzwalający wymioty w pniu mózgu) przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy
Patomechanizm nudności i wymiotów w CHTH - stymulacja pośrednia
drażnienie nerwu błędnego, receptorów błon śluzowych przewodu pokarmowego i gardła
Patomechanizm nudności i wymiotów w CHTH - mediatory
dopamina, serotonina, neurokinina, histamina, gastryna, norepinefryna, angiotensyna II
Podział nudności i wymiotów - w zal. od czasu trwania
ostre, przetrwałe, przewlekłe
Podział nudności i wymiotów - w zal. od czasu wystąpienia
wczesne, opóźnione, późne, poprzedzające
Podział nudności i wymiotów - w zal. od reakcji na leczenie
przebijające, oporne
Podział nudności i wymiotów - w zal. od czynnika wywołującego
po CHTH
po RTH
po leczeniu wspomagającym
Podział nudności i wymiotów - w zal. od stanu klinicznego pacjenta
w zaawansowanej chorobie nowotworowej,
po zabiegu operacyjnym
w przebiegu chorób towarzyszących
Podział nudności i wymiotów - w zal. od intensywności
5 stopni wg NCI lub WHO
Intensywność nudności wg. skali WHO lub NCI - stopień 1
Brak apetytu bez zaburzeń przyzwyczajeń
1 epizod w ciągu 24h
Intensywność nudności wg. skali WHO lub NCI - stopień 2
Zaburzenia alimentacji bez utraty m.c., odwodnienia, niedożywienia
Podaż płynów drogą dożylną zalecana <24h
2-5 epizodów w ciągu 24h
Intensywność nudności wg. skali WHO lub NCI - stopień 3
zaburzone doustne przyjmowanie płynów lub kalorii
Dożylne płyny, odżywianie parenteralne zalecane >24h
> 6 epizodów w ciągu 24h
Intensywność nudności wg. skali WHO lub NCI - stopień 4
niemożność jedzenia, bardzo nasilone nudności
> 10 epizodów w ciągu 24h,
konieczne całkowite żywienie pozajelitowe
Intensywność nudności wg. skali WHO lub NCI - stopień 5
śmierć
Które indywidualne cechy chorego predysponują do wystąpienia nudności i wymiotów w trakcie CHTH?
młody wiek, płeć żeńska, niski status socjalno-ekonomiczny, niski stan sprawności, spożywanie posiłków przed chemioterapią, wywiad choroby lokomocyjnej, wymioty w ciąży, niski poziom motywacji
Od czego zależą nudności i wymioty w trakcie CHTH?
Indywidualnych predyspozycji chorego
Potencjału emetogennego stosowanego leczenia, dawek, schematu i drogi podania
Leki o wysokim potencjale emetogennym (>90%)
cisplatyna i cyklofosfamid w większych dawkach,
dakarbazyna
Leki o średnim potencjale emetogennym (30-90%)
antracykliny,
cisplatyna i cykofosfamid w małych dawkach,
prokarbazyna,
metotreksat
Leki o niskim potencjale emetogennym (10-30%)
taksany, 5-Fu, mitomycyna, topotekan, etopozyd
Leki o minimalnym potencjale emetogennym (< 10%)
bleomycyna,
winblastyna,
busulfan,
przeciwciała monokolonalne
Od czego zależy emetogenność radioterapii?
Od napromienianego obszaru
Wysoka emetogenność radioterapii - kiedy?
radioterapia całego ciała
Średnia emetogenność radioterapii - kiedy?
radioterapia j. brzusznej, czaszki, RK, miednicy
Niska emetogenność radioterapii - kiedy?
radioterapia KP
Minimalna emetogenność radioterapii - kiedy?
radioterapia piersi, kończyn, głowy i szyi
Kiedy włączamy profilaktykę p/wymiotną jeżeli chodzi o CHTH?
Przed rozpoczęciem CHTH
Wymioty ostre - kiedy się pojawiają, kiedy są najbardziej nasilone? (CHTH)
- Pojawiają się po upływie kilku minut do kilku godzin po chemioterapii i zwykle ustępują po 24h
- Najbardziej nasilone ok. 5-6 h po podaniu chemioterapii
Wymioty ostre - mechanizm obwodowy
– drażnienie nerwu błędnego, receptorów błon śluzowych przewodu pokarmowego i gardła
– zależny od dróg serotoninergicznych
Wymioty ostre - jakie leki są na nie wysoko skuteczne? (CHTH)
Antagoniści rec. 5-HT3 (setrony)
Selektywni antagoniści receptora 5-HT3 - przykłady
Ondansetron (Atossa, Setronon, Zofran)
Selektywni antagoniści receptora 5-HT3 - wskazania w onkologii
zapobieganie i hamowanie nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią lub radioterapią nowotworów
Selektywni antagoniści receptora 5-HT3 - działania niepożądane
bóle głowy, zaparcia
Selektywni antagoniści receptora 5-HT3 - dawkowanie
1-2 h przed chemioterapią 8 mg, następnie 8 mg po 12 h, leczenie można kontynuować do 5 dni w przypadku utrzymywania się dolegliwości
Nieselektywni antagoniści rec. 5-HT3 - przykład
Olanzapina
Nieselektywni antagoniści rec. 5-HT3 - powinowactwo lepsze czy gorsze jak selektywnych?
Podobne
Nieselektywni antagoniści rec. 5-HT3 - działanie
- Wiąże się z rec. D2, H1, muskarynowymi (no i 5-HT3)
- Poprawia nastrój
- Skuteczna w zapobieganiu i leczeniu wymiotów i nudności indukowanych CHTH
- Skuteczna w terapii nudności i wymiotów przebijających
Nieselektywni antagoniści rec. 5-HT3 - dawka olanzapiny
10mg/d przez 3-4 dni (w badaniach lepsza niż metoklopramid)
Wymioty opóźnione/późne - kiedy występują?
Po 24h od podania CHTH
Wymioty opóźnione/późne - najczęściej po schematach zawierających…
- cisplatynę
- karboplatynę
- cyklofosfamid
- doksorubicynę
Wymioty opóźnione/późne - mechanizm centralny
– Niezależne od dróg serotoninergicznych
– Zwiększone wytwarzanie noradrenaliny, istotna rola neuropeptydowego czynnika P
Wymioty opóźnione/późne - czy antagoniści rec. 5-HT3 są skuteczni?
Nie
Aprepitant - mech. działania
wybiórczy antagonista receptorów neurokininowych (NK1) substancji P
Aprepitant - forma podaży, z czym kojarzony
Lek doustny, stosowany w leczeniu skojarzonym z kortykosteroidem i antagonistą receptora 5-HT3
Aprepitant - dawka
125mg, 1x/d, podane na godzinę przed rozpoczęciem chemioterapii w 1. dobie
oraz 80mg, 1x/d podane w 2. i 3. dobie
Leki przeciwwymiotne
- antagoniści rec. 5-HT3 (ondansetron, olanzapina)
- aprepitant
- Antagoniści dopaminy- (pochodne fenotiazyny, neuroleptyki [haloperidol, prochlorperazyna, droperidol])
- Leki antyhistaminowe- (difenhydramina, hydroksyzyna)
- Leki antycholinergiczne – (skopolamina)
- Leki prokinetyczne – (metoklopramid)
- Leki cytoprotekcyjne i antacida (IPP, antagoniści receptora H2, mizoprostol)
- Glikokortykosteroidy- (deksametazon)
- Inne- (kanabinoidy, benzodiazepiny)
Wymioty wyprzedzające = antycypacyjne (CHTH) - leczenie
- Prewencja → optymalne leczenie p/wymiotne w trakcie każdego cyklu leczenia
- Terapia behawioralna→ metody relaksacyjne, hipnoza, muzykoterapia
- Akupunktura/ akupresura
- Leki p/lękowe → alprazolam lub lorazepam w dawce 0,5 – 2 mg p.o. zaczynając od dawki wieczornej w dniu poprzedzającym chemioterapię (ostrożnie u chorych w podeszłym wieku, zaburzeniach czynności wątroby)
Def. niedokrwistości
↓Hb, Ht i RBC poniżej dolnego zakresu normy LUB spadek o 2g/dl od wartości wyjściowych
Niedokrwistość w onkologii jako czynnik prognostyczny
Negatywny czynnik prognostyczny dla przeżycia całkowitego w większości nowotworów
Ile % chorych na nowotwory ma niedokrwistość?
30-90% (częściej w hematologicznych)
np. 71% z rakiem płuca, 65% z nowotw. ginekologicznym
Przyczyny niedokrwistości - zależne od pacjenta
- wrodzone choroby krwi (hemoglobinopatie, talasemia),
- zły stan odżywienia,
- niedobory składników pokarmowych,
- zaburzenia wchłaniania,
- choroby współistniejące
Przyczyny niedokrwistości - zależne od choroby
- naciek szpiku przez nowotwór,
- włóknienie szpiku,
- krwawienia,
- hipersplenizm,
- hemoliza,
- niedokrwistość chorób przewlekłych
Przyczyny niedokrwistości - zależne od stosowanego leczenia
- radioterapia obejmująca duże obszary ciała,
- toksyczne działanie chemioterapii na szpik i nerki,
- hemoliza polekowa
Objawy niedokrwistości
- ogólne - osłabienie, zmęczenie, bladość powłok
- z OUN - ból, zawroty głowy, trudności w koncentracji
- z układu krążenia - tachykardia, bóle wieńcowe
- z układu oddechowego- duszność
- z układu moczowego - białkomocz, retencja wody
- z układu pokarmowego - niestrawność, upośledzenie wchłaniania
Czynniki ryzyka objawowej niedokrwistości
- Konieczność przetoczenia KKCz w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- Stężenie Hb poniżej dolnego zakresu normy
- Podeszły wiek
- Współistnienie chorób serca
- Przebyte leczenie mielosupresyjne
- Radioterapia obejmująca powyżej 20% objętości szpiku
Ogólne zasady leczenia niedokrwistości - na podstawie czego decydujemy o sposobie leczenia
- Przyczyna, stopień, czas trwania
- Rodzaj nowotworu, stosowane leczenie, rokowanie
- Wiek chorego, wcześniejsze leczenie, choroby współistniejące, nawyki żywieniowe
- Uzupełnianie niedoborów (Fe, witaminy B12, kwasu foliowego)
Wskazania w onkologii do przetoczenia KKCz
– Objawowa niedokrwistość
– Stężenie Hb poniżej 9 g/dL oraz wyczerpanie fizjologicznych mechanizmów wyrównawczych
Alternatywa do przetaczania KKCz - co to i jaki cel?
Stosowanie białek pobudzających erytropoezę
• Cel- uniknięcie przetaczania KKCz za pomocą najmniejszej skutecznej dawki (zminimalizowanie ryzyka: incydentów zakrzepowo- zatorowych, sercowo-naczyniowych, skrócenia przeżycia i/lub progresji choroby)
Preparaty erytropoetyny
Erytropoetyna β (np. NeoRecormon)
Darbepoetyna (Aranesp)
Erytropoetyna β (np. NeoRecormon) - jakie dawki, czy można je zwiększać?
- Początkowe dawkowanie – 30 tys. IU s.c. co tydzień
* Możliwe zwiększenie dawki w przypadku braku odpowiedzi na leczenie do – 60 tys. IU s.c. co tydzień
Darbepoetyna (Aranesp) - jakie dawki, czy można je zwiększać?
- Dawka 2,25 μg/kg co tydzień lub 500 μg s.c. co 3 tygodnie
* Zwiększanie dawki nie rekomendowane
Wskazania do leczenia erytropoetyną w onkologii
Objawowa niedokrwistość spowodowana leczeniem chemioterapią u chorych dorosłych
(Nie stosować u chorych nie leczonych chemioterapią!)
Zasady leczenia EPO w onkologii
- U chorych leczonych radykalnie stosować z dużą ostrożnością!
- Nie przekraczać poziomu Hb >12g/dL
- Nie kontynuować powyżej 6-8 tygodni w przypadku braku odpowiedzi na leczenie (wzrost Hb o mniej niż 1-2 g/dL)
- Suplementacja preparatami Fe (lepiej i.v. ) w przypadku niedoboru
Neutropenia i agranulocytoza - definicje
Obniżenie wartości bezwzględnej liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) we krwi obwodowej poniżej 1600/μL
• Agranulocytoza – poniżej 500/μL
Definicja gorączki neutropenicznej
- ↓ NEUT < 500/μl lub przewidywany spadek poniżej 500/μl w ciągu najbliższych 48h
- gorączka ≥38,3 w jednokrotnym pomiarze lub ≥38 przez >1h (w j. ustnej)
U których chorych leczonych chemioterapią występuje neutropenia?
Niemal wszystkich (na CHTH)
Od czego zależy czas trwania i nasilenie neutropenii (w CHTH)?
– rodzaj stosowanego leku:
• uszkadzający komórki proliferujące (cyklofosfamid, doksorubicyna, cisplatyna, taksany, dakarbazyna)- nadir po 7-14 dniach
• uszkadzający komórki macierzyste (busulfan, melfalan, BCNU=karmustyna, CCNU=lomustyna) - nadir po 25-40 dniach
– dawki leku, czasu wlewu, odstępu pomiędzy wlewami
Co to nadir?
Okres największego uszkodzenia szpiku kostnego, przejawiającego się zmniejszeniem liczby granulocytów obojętnochłonnych i płytek
Dlaczego należy zapobiegać neutropenii?
• Najważniejszy czynnik predysponujący do zakażeń (również zagrażających życiu)
• Ryzyko zgonu związanego z gorączką neutropeniczną u chorych z litymi guzami wynosi 6,8%
• Incydenty neutropenii często prowadzą do:
– opóźnień w leczeniu
– zmniejszenia dawek cytostatyków
– zmniejszenia skuteczności leczenia
Zakażenia w przebiegu neutropenii - przez co najczęściej?
Florę endogenną (p.pok)
Zakażenia w przebiegu neutropenii - jaka etiologia?
- flora endogenna (p.pok.)
- oporna na antybiotyki szpitalna flora G(-) - E.coli, Klebsiella pneumoniae, P.aeruginosa
- ziarniniaki G(+) - S. aureus, S.viridans
- patogeny oporne (MRS, VRE)
- bakterie beztlenowe - 5% zakażeń
- rzadziej wirusowe i grzybicze
Co ważne w wywiadzie w zakażeniach i/lub gorączce u chorych z neutropenią?
– wcześniejsza antybiotykoterapia
– infekcje w otoczeniu
– pozainfekcyjne przyczyny gorączki
– przebyte epizody gorączki neutropenicznej
– aktualne leczenie przeciwnowotworowe
– związek czasowy z leczeniem onkologicznym
Na co zwracamy uwagę w badaniu fizykalnym w zakażeniach i/lub gorączce u chorych z neutropenią?
szczególna uwaga na okolice i narządy stanowiące często miejsce lub wrota zakażeń:
- skóra,
- okolica odbytu,
- płuca,
- układ pokarmowy,
- zatoki,
- uszy,
- nos,
- okolice wkłuć i cewników naczyniowych
Jakie badania w zakażeniach i/lub gorączce u chorych z neutropenią?
- Morfologia krwi z rozmazem (bezwzględna liczba granulocytów)
- CRP
- Ocena czynności nerek, wątroby
- Badanie moczu
- Posiewy krwi, moczu, wymazów z okolic, w których podejrzewa się zakażenie
- Rtg klatki piersiowej w przypadku podejrzenia zapalenia płuc
Grupy ryzyka chorych z gorączką neutropeniczną - małe ryzyko
Wszystkie z wymienionych:
• Leczenie przeciwnowotworowe w warunkach ambulatoryjnych
• Stabilny stan kliniczny
• Dobry stopień sprawności
• Prawidłowe parametry wątrobowe i nerkowe
• Nieablacyjny charakter chemioterapii
• Przewidywany krótki czas trwania neutropenii
Grupy ryzyka chorych z gorączką neutropeniczną - duże ryzyko
Co najmniej 1 z czynników:
• Początek gorączki/ zakażenia w warunkach szpitalnych
• Poważne choroby współistniejące
• Nowotwór w okresie progresji
• Rozpoznanie zapalenia płuc
• Inne istotne klinicznie zapalenie (np. zapalenie błon śluzowych w 3 i 4 st.)
• Niestabilny stan kliniczny
• Wysokodawkowa chemioterapia
• Nieprawidłowe parametry nerkowe i/lub wątrobowe
• Przewidywany stan głębokiej i długotrwałej neutropenii
Zasady leczenia chorych nowotworowych z niewielką neutropenią (neutrofile >1g/l)
- Można prowadzić ambulatoryjnie pod warunkiem przestrzegania zasad higieny
- W przypadku wystąpienia gorączki i zakażenia antybiotyk p.o. - monoterapia
- W razie potrzeby leki p/grzybicze
Zasady leczenia chorych nowotworowych z agranulocytozą (niefarmakologiczne)
- Hospitalizacja (pokój jednoosobowy z toaletą)
- Ograniczenie kontaktów z innymi osobami
- Eliminacja z diety świeżych warzyw i owoców
- Dieta zapewniająca regularne wypróżnienia
- Rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny przez chorego i personel szpitala
Leczenie gorączki neutropenicznej:
Antybiotyki o szerokim spektrum + dodatek w zależności od przypadku
Leczenie gorączki neutropenicznej z zapaleniem płuc
antybio o szerokim spektrum
+
makrolid (Mycoplasma)
lub kotrimoksazol (Pneumocystis)
Leczenie gorączki neutropenicznej z biegunką
antybio o szerokim spektrum
+
metronidazol + badanie kału w kier. Clostridium difficile
Leczenie gorączki neutropenicznej z bakteriemią związaną z cewnikiem żylnym
antybio o szerokim spektrum
+
rozważyć glikopeptyd (wankomycyna)
Leczenie gorączki neutropenicznej z zakażeniem w obrębie j. brzusznej
antybio o szerokim spektrum
+
metronidazol
Leczenie gorączki neutropenicznej z zakażeniem skóry
antybio o szerokim spektrum
+
rozważyć glikopeptyd (wankomycyna)
Leczenie gorączki neutropenicznej z podejrzeniem zak. wirusowego
antybio o szerokim spektrum
+
acyklowir
Leczenie gorączki neutropenicznej z podejrzeniem zak. grzybiczego
antybio o szerokim spektrum
+
flukonazol
Profilaktyka wtórna gorączki neutropenicznej
• W przypadku wystąpienia gorączki neutropenicznej lub ciężkiej neutropenii po chemioterapii można od następnego cyklu rozważyć zastosowanie G-CSF (chorzy leczeni radykalnie)
• Alternatywnie u chorych leczonych paliatywnie:
– redukcja dawek cytostatyków
– zmiana schematu leczenia na mniej mielotoksyczny
Profilaktyka pierwotna gorączki neutropenicznej
• Stosowanie G-CSF od pierwszego cyklu leczenia
• Wskazania:
– u chorych leczonych radykalnie
– u chorych leczonych paliatywnie z intencją przedłużenia przeżycia oraz poprawy jakości życia
Wskazania do profilaktyki pierwotnej gorączki neutropenicznej - ryzyko >20%
rak piersi (AT, TAC),
NSCLC (PE),
raki zarodkowe jądra (BEP),
rak żołądka (DCF)
Wskazania do profilaktyki pierwotnej gorączki neutropenicznej - ryzyko 10-20%
rak piersi (AC→P, FEC), rak płuca (PN), chłoniaki (R-CHOP), rak jajnika (CBDCA+DXL) + dodatkowe czynniki ryzyka: – Wiek > 65 r.ż. – Gorączka neutropeniczna w wywiadzie – Neutropenia w czasie rozpoczynania chemioterapii lub zajęcie szpiku przez nowotwór – Zły stan ogólny – Nieprawidłowa funkcja nerek i wątroby – Niedożywienie, niedokrwistość
Przykładowe preparaty G-CSF
- Filgrastim (preparaty Neupogen, Zarzio, Tevagrastim)
- Lenograstim (preparat Granocyte 34)
- Pegfilgrastim (preparat Neulasta)
Filgrastim - dawka dobowa
– Dawka dobowa 5μg/kg (zaokrąglając do pełnej ampułki)
– W praktyce :
• chorzy z masą ciała < 60 kg dawka 30 mln j./dobę
• chorzy z masą ciała > 60 kg dawka 48 mln j. /dobę
Filgrastim - początek podawania, do kiedy leczenie
– Początek podawania - 24-72 h po chemioterapii
– Leczenie do momentu normalizacji neutrofilów (zazwyczaj 5-7 dni)
Lenograstim - dawka dobowa
Dawka dobowa 5μg/kg
Lenograstim - początek podawania, do kiedy leczenie
– Początek podawania - 24-72 h po chemioterapii
– Leczenie do momentu normalizacji neutrofilów (zazwyczaj 5-7 dni)
Lenograstim - u kogo nie stosować?
Nie stosować u chorych z powierzchnią ciała powyżej 1,8 m2
Pegfilgrastim - jaka dawka
Pojedyncza dawka 6 mg na cykl (niezależnie od masy ciała)
Pegfilgrastim - początek podawania, ile razy stosować
– Podanie 24-72h po chemioterapii
– Zazwyczaj 1 raz na trzy tygodnie, minimalnie co 2 tygodnie, brak danych na temat stosowania co tydzień
Ogólne zalecenia stosowania G-CSF
- nie zalecane stosowanie z jednoczesną chemioradioterapią
* nie zalecana jest rutynowa profilaktyka antybiotykowa
Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią - jakie cechy, objawy
- Bezobjawowy spadek frakcji wyrzutowej lewej komory serca
* Klasyczne objawy niewydolności krążenia
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią)
Typ I (uszkodzenie miokardium) Typ II (dysfunkcja miokardium)
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - po jakim leku, znaczenie dawki
Typ I (uszkodzenie miokardium)
- doksorubicyna (antracyklina)
- zależne od dawki, dawka kumulacyjna
Typ II (dysfunkcja miokardium)
- trastuzumab
- nie ma zależności od dawki
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - przebieg kliniczny
Typ I (uszkodzenie miokardium)
- Długa faza bezobjawowa
- Uszkodzenie serca trwałe,nieodwracalne
- Objawowa niewydolność serca po latach obserwacji
Typ II (dysfunkcja miokardium) -Wysokie prawdopodobieństwo powrotu prawidłowej funkcji serca w ciągu 2-4 m-cy po przerwaniu leczenia
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - mechanizm
Typ I (uszkodzenie miokardium)
- powstawanie wolnych rodników
- stres oksydacyjny
Typ II (dysfunkcja miokardium) -blokowanie szlaku ErbB2
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - zmiany ultrastrukturalne
Typ I (uszkodzenie miokardium)
- ↑il. wakuoli
- nieład i zanik włókien mięśniowych
Typ II (dysfunkcja miokardium) -nie stwierdzono
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - wyniki badań obrazowych serca
Typ I (uszkodzenie miokardium)
- ↓LVEF
- globalna hipokineza
Typ II (dysfunkcja miokardium)
- ↓LVEF
- globalna hipokineza
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - możliwość ponownego włączenia leku
Typ I (uszkodzenie miokardium) -Wysokie prawdopodobieństwo nawrotu niewydolności serca, postępujący charakter, może prowadzić do ciężkiej niewydolności serca i zgonu sercowego
Typ II (dysfunkcja miokardium) -Istnieją dane o możliwości kontynuowania terapii
Klasyfikacja CRCD (Dysfunkcja mięśnia sercowego spowodowana chemioterapią) - prawdopodobienstwo późnych powikłań
Typ I (uszkodzenie miokardium) -wysokie
Typ II (dysfunkcja miokardium) -niskie
Kardiotoksyczność antracyklin - typy
– Ostre zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
– Wczesna niewydolność serca
– Późna kardiotoksyczność (kilka lat)
Kardiotoksyczność antracyklin - czynniki ryzyka
– Dawka kumulacyjna – Sposób podawania wlewu – Wcześniejsza radioterapia śródpiersia – Starszy wiek – Współistniejące choroby serca i naczyń – Płeć żeńska – Stosowanie innych leków kardiotoksycznych
Jaka jest dawka kumulacyjna dla doksorubicyny?
550 mg/m2
(450 mg/m2 u chorych napromienianych na obszar klatki piersiowej)- ryzyko kardiomiopatii 7-10%
Zapobieganie kardiotoksyczności antracyklin
- nieprzekroczenie dawki kumulacyjnej
- Nie stosowanie z innymi lekami nasilającymi kardiotoksyczność (np. trastuzumab)
- Stosowanie leków mniej kardiotoksycznych (np. epirubicyna, doksorubicyna liposomalna)
- Profilaktyka dekstrazosanem
Kardiotoksyczność trastuzumabu - u kogo jest stosowany?
U 0k. 20% chorych na raka piersi (HER2+)
Kardiotoksyczność trastuzumabu - jak bardzo?
Wysoki odsetek kardiotoksyczności – kardiomiopatia z obniżeniem LVEF i klinicznymi objawami zastoinowej niewydolności serca
Kardiotoksyczność trastuzumabu - mechanizm
niewyjaśniony
Kardiotoksyczność trastuzumabu - jak idzie na leczenie? Czy objawy są na stałe?
Objawy kardiotoksyczności odwracalne i dobrze poddają się typowemu leczeniu
Zapobieganie kardiotoksyczności w trakcie leczenia trastuzumabem
- Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego przy kwalifikacji do leczenia
- Modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia, wysiłek fizyczny)
- Kontrola RR, gospodarki lipidowej i węglowodanowej
- Rozważenie leczenia kardioprotekcyjnego u wszystkich chorych (inhibitory konwertazy)
- Monitorowanie serca (ECHO przed i w trakcie leczenia)
- W przypadku bezobjawowego spadku LVEF – celowe oznaczenie stężeń N-końcowego pro-BNP i troponiny - w razie potrzeby dołączenie b-blokerów
Inne kardiotoksyczne leki onkologiczne
- taksany
- cyklofosfamid
- cisplatyna
- 5-fluorouracyl
- kapecytabina
- etopozyd
- bleomycyna
Kardiotoksyczność taksanów - czyli co?
bradykardia, komorowe zaburzenia rytmu, bloki przedsionkowo-komorowe
Kardiotoksyczność cyklofosfamidu - czyli co?
bezobjawowe zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca
Kardiotoksyczność cisplatyny - czyli co?
arytmie, ból w klatce piersiowej ze wzrostem troponin, epizody naczyniowe OUN
Kardiotoksyczność 5-fluorouracylu - czyli co?
skurcz naczyń wieńcowych, uszkodzenie mięśnia sercowego, ostre zapalenie mięśnia sercowego
Kardiotoksyczność kapecytabiny - czyli co?
skurcz naczyń wieńcowych
Kardiotoksyczność etopozydu - czyli co?
skurcz naczyń wieńcowych, niedokrwienie, zawał mięśnia sercowego
Kardiotoksyczność bleomycyny - czyli co?
zapalenie osierdzia
Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - w ilu % nowotworów?
ok. 10-15%
Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - w jakich neo najczęściej?
- raku trzustki,
- płuca,
- jajnika,
- ostrych białaczkach,
- szpiczaku mnogim,
- gruczolakorakach przewodu pokarmowego
Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - najczęściej spotykane postacie zakrzepic związanych z nowotworami
– zakrzepica żył kończyn dolnych i/lub górnych
– zatorowość płucna
– wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zespół Trousseau)
– zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)
Czynniki wyższego ryzyka zakrzepowego związane z chorym
– wiek > 40 r.ż. , otyłość (BMI> 30kg/m2) – ŻCHZZ w wywiadzie – wrodzona lub nabyta trombofilia – unieruchomienie – poważne choroby współistniejące – żylaki kończyn dolnych
Czynniki wyższego ryzyka zakrzepowego związane z leczeniem
– chemioterapia - ↑ ryzyka 6x
– hormonoterapia tamoksyfenem w raku piersi - ↑ ryzyka 2-5x
– stosowanie czynników stymulujących erytropoezę - ↑ ryzyka o 67%
– obecność centralnego cewnika - 2-4% chorych
Profilaktyka zaburzeń zakrzepowych w onkologii - u kogo niezalecana?
U leczonych radykalnie
Rutynowa profilaktyka - niewskazana u chorych leczonych paliatywnie ambulatoryjnie
Profilaktyka zaburzeń zakrzepowych w onkologii - kiedy może być stosowana?
• Może być stosowana okresowo → dodatkowe czynniki ryzyka (unieruchomienie, ostra choroba internistyczna)
• Stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej w leczeniu paliatywnym – poprawa jakości życia u wybranych chorych:
– badania kliniczne- dalteparyna u chorych na raka trzustki leczonych gemcytabiną
Profilaktyka zaburzeń zakrzepowych w onkologii - wtórna po incydencie ŻChZZ - czym?
raczej z użyciem HDCz niż antagonistów wit. K (mało skuteczne, trudne w prowadzeniu, konieczność wykonywania innych zabiegów, małopłytkowość po chemioterapii)
Jakie leki onkologiczne są nefrotoksyczne?
- Związki alkilujące (cisplatyna! i analogi, ifosfamid)
- Pochodne nitrozomocznika
- Antybiotyki przeciwnowotworowe (mitomycyna C)
- Antymetabolity (azacytydyna, metotreksat w dużych dawkach)
- Immunoterapia – interferon i interleukina-2
Nefrotoksyczność cisplatyny - mechanizm
Uszkodzenie kanalików bliższych, rzadziej dalszych (nigdy kłębków)- uszkodzenie DNA komórek kanalików
Nefrotoksyczność cisplatyny - objawy
– azotemia
– podwyższone stężenie kreatyniny
– skąpomocz
– zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia, hipomagnezemia, hipokalcemia)
– zaburzenia rytmu serca, kurcze mięśni, drgawki
Nefrotoksyczność cisplatyny - zapobieganie
- intensywne nawadnianie (3l/dobę),
- diureza osmotyczna,
- substytucja Mg na 12h przed i 24h po chemioterapii
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego - po jakich lekach? Jaki jest metabolit?
- Wysokie dawki cyklofosfamidu i ifosfamidu
* Aktywny metabolit (akroleina)- wydalana z moczem
Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego - zapobieganie
– odpowiednia podaż płynów (3l/24h)
– Mesna (uromiteksan)- reaguje z akroleiną tworząc nieaktywny metabolit; 60% dawki cyklofosfamidu i ifosfamidu w 3 dawkach podzielonych podawanych przed, w trakcie i po chemioterapii
Neurotoksyczność jako powikłanie CHTH
- Jedno z najczęstszych powikłań chemioterapii
* Stanowi też jedną z głównych toksyczności limitujących dawki cytostatyków
Neurotoksyczność po CHTH - od czego zależy?
Zazwyczaj neurotoksyczność zależy od rodzaju użytego leku i podanej dawki kumulacyjnej
Neurotoksyczność po CHTH - grupy ryzyka
- chorzy z rozpoznaną cukrzycą,
- z obciążonym wywiadem alkoholowym
- z dziedziczną neuropatią
Leki przeciwnowotworowe o potwierdzonej neurotoksyczności
- inhibitory mikrotubul (paklitaksel, nab-paklitaksel, ixabepilon)
- leki uszkadzające DNA (oksaliplatyna,temozolomid)
- analogi nukleozydów (liposomalna cytarabina)
- inhibitory proteasomów (bortezomib)
- leki immunomodulujące (talidomid i lenalidomid)
- inhibitory angiogenezy (bewacizumab, sorafenib, sunitinib)
Objawy polineuropatii polekowej (CHTH)
- Symetryczne, dotyczą dystalnych części kończyn, mają zależne od długości „rękawiczek i skarpetek” rozmieszczenie
- W przeważającej części czuciowe, rzadziej ruchowe
- Zależne od rodzaju podanej chemioterapii, czasu jej trwania, dawki
- Nagłe lub narastające
Obwodowa polineuropatia po leczeniu oksaliplatyną
• Postać ostra - objawy, kiedy się pojawia, ile trwa
– ostry zespół indukowany zimnem objawiający się w postaci parestezji w obrębie dłoni, stóp i okolicy ust
– pojawiaja się w ciągu kilku godzin od infuzji i może trwać kilka dni
– dyzestezja krtaniowo-gardłowa (1-2%)
Obwodowa polineuropatia po leczeniu oksaliplatyną
• Postać przewlekła - kiedy się pojawia, od czego zależna, ile trwa, kiedy ustępuje?
– w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia
– zależna od dawki kumulacyjnej oksaliplatyny (częstość neuropatii w 3 stopniu u chorych przekraczających dawkę 800 mg/m2 – 15%, 1200 mg/m2 – 50%)
– u większości chorych średni czas trwania 12 tygodni
– u 40-82% chorych ustępuje całkowicie w ciągu 6-8 miesięcy
Zapobieganie neuropatii po CHTH
- Grube skarpetki i wygodne sportowe obuwie
- Unikać ekstremalnych zmian temperatury
- Ubierać się ciepło zimą, chronić ręce i stopy przed zimnem (rękawiczki)
- Sprawdzać wodę, czy nie jest za gorąca podczas zmywania naczyń i kąpieli
- Używać rękawic ochronnych i podstawek w kuchni
- Używać rękawiczek przy pracach domowych i ogrodowych
- Unikać skaleczeń, otarć naskórka, oparzeń szczególnie ramion, nóg, palców rąk i stóp
Zapobieganie neuropatii po CHTH - metody farmakologiczne
- Brak jest standardu postępowania w tym powikłaniu
- Substancje o działaniu neuroprotekcyjnym (wit. E, glutamina, chlorek magnezu, glukonian wapnia, glutation, amifostyna)- nie potwierdzono skuteczności
- Leczenie bólu neuropatycznego (analgetyki, TLP, leki przeciwdrgawkowe)
Duszność - definicja
• “subiektywne odczucie dyskomfortu związanego z oddychaniem, na które składają się różne jakościowo odczucia o różnej intensywności”
Duszność - u ilu % z nowotworem?
Dotyczy 10-70% chorych na nowotwory
• 80% chorych na raka płuca w schyłkowym stadium
Przyczyny duszności (nowotwory)
• Obecność guza nowotworowego
(obturacja, ZŻGG, płyn w jamie opłucnowej, lymphangiosis carcinomatosa)
• Powikłanie leczenia p/nowotworowego
(popromienne zapalenie płuc, resekcja płuca, zwłóknienie popromienne, powikłania CTH)
- Wyniszczenie związane z chorobą nowotworową
- Choroby współistniejące (POChP, pylica)
- Lęk
Leczenie objawowe duszności - niefarmakologiczne
- Sprzęt rehabilitacyjny
- Ćwiczenia oddechowe
- Zmniejszenie lęku (ćwiczenia relaksacyjne, wsparcie psychologiczne)
- wietrzenie
Leczenie objawowe duszności - farmakologiczne
Opioidy (morfina doustnie i parenteralnie)
Benzodiazepiny (=przerywanie napadu paniki oddechowej)
Tlenoterapia
Leki p/depresyjne
Kanabinoidy
Furosemid
Leczenie objawowe duszności - opioidy - działanie centralne
- zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na hiperkapnię, hipoksję i wysiłek fizyczny
- zmiana percepcji duszności (zmniejszenie tzw. air hunger)
- zmniejszenie lęku związanego z dusznością
Leczenie objawowe duszności - opioidy - działanie obwodowe
- wpływ na PNEC (płucne komórki neuroendokrynne)
- wpływ na makrofagi , komórki nowotworowe
