Nowotwory OUN ✓ Flashcards
Epidemiologia nowotworów OUN
2% zachorowań, 3% zgonów
M>K
zachorowania 2,8tys/rok
zgony 2,3tys/rok
Diagnostyka nowotworów OUN
- MRI!!/TK
- PET-CT
- MRS –spektroskopowy MRI
- badanie okulistyczne, laryngologiczne/audiometryczne
- badanie PMR/ ocena stężenia markerów nowotworowych w PMR
- badanie hormonów przysadkowych w krwi obwodowej
Punkcja lędźwiowa - gdzie, ile ml płynu pobrać?
L4/L5; L5/S1
5-10ml
Co oceniamy w PMR pod kątem nowotworu OUN?
↑białka i niska glukoza w zajęciu OUN przez nowotwór
można robić bad. cytologiczne, cytometrię przepływową (białaczki, chłoniaki)
Etiologia nowotworów OUN
• promieniowanie jonizujące - w sumie jedyny udowodniony (oponiaki, gwiaździaki, mięsaki)
- środki chemiczne (pestycydy, herbicydy, nitrozaminy, PCV)
- pole elektromagnetyczne
- uraz okołoporodowy
- zakażenie HIV
- uwarunkowanie genetyczne
Nowotwory OUN - ile % pierwotne złośliwe i ile % przerzuty
40% - pierwotne
60% - przerzuty
Pierwotne nowotwory złośliwe OUN - jakie?
• GLEJAKI 40% (GBM=wielopostaciowy-56%, skąpodrzewiaki-9%,
gwiaździaki anaplastyczne – 8%)
• OPONIAKI 30%
• GRUCZOLAKI PRZYSADKI 15-20%
• CHŁONIAKI 5-7%
• inne : czaszkogardlaki, wyściółczaki, rdzeniaki, zarodczaki, mięsaki
Przerzuty nowotworowe w OUN - jakie?
pojawiają się u ok 15% pacjentów z chorobą
nowotworową, zazwyczaj drogą krwi
- Rak płuca (30-70%)
- rak piersi (15%)
- czerniaki (10%)
- rak jelita grubego (5%)
- inne: rak nerkowokomórkowy, nowotwory jąder,
Jaki jest średni czas przeżycia całkowitego przy przerzutach do OUN?
2,3-7,1 m-c
Rozsiew do mózgu w drobnokomórkowym raku płuca
Ok 10% pacjentów wyjściowo rozsiew do mózgu; nast. 20-25% w dalszym przebiegu choroby
Uwarunkowania genetyczne do nowotworów OUN
- stwardnienie guzowate
- NF1, NF2
- z. Turcota
- mutacje TP53
- mutacje Rb
Stwardnienie guzowate - jak się dziedziczy, jak wygląda
AD Schorzenie wieloukładowe Rozsiane guzy hamartomatyczne w różnych narządach: -mózg - gwiaździak olbrzymiokomórkowy -skóra -m. sercowy -nerki -wątroba
Jakie mutacje w stwardnieniu guzowatym?
Tuberous sclerosis
mutacja TSC1 - produkuje hamartynę
mutacja TSC2 - produkuje tuberynę
NF1 - epidemiologia, dziedziczenie, gdzie mutacja
=Ch. Recklinghausena
• 1/4000, AD; chr 17
NF1 - objawy
- zmiany skórne- cafe au lait
- nerwiakowłókniaki
- guzki Lisha na tęczówce
- pobróżdżenia w okolicy pachowej, pachwinowej
NF1 a nowotwory
predyspozycja do rozwinięcia nowotworów złośliwych:
- MPNST (=złośliwy neo osłonek nerwów obwodowych)
- glejaki,
- włosowatokomórkowy gwiaździak skrzyżowania nn wzrokowego,
- pheochromocytoma,
- AML (ostra białaczka szpikowa)
- GIST (guzy stromalne=neo podścieliskowe p.pok.)
NF2 - epidemiologia, dziedziczenie, gdzie mutacja
• 1/40-50 000, AD; Chr 22
NF2 - co w OUN?
• nerwiakowłókniakowatość ośrodkowa - obustronny
Schwannoma n VIII
Zespół Turcota - jakie zmiany skórne?
cafe au lait, tłuszczaki, rak podstawnokomórkowy skóry
Z. Turcota - jakie nowotwory?
- nowotwory oun (medulloblastoma, wyściółczaki, gwiaździaki, GBM=glejak wielopostaciowy)
- zwiększone ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, raka tarczycy, raka nadnerczy, raka podstawnokomórkowego skóry
Z. Turcota - 2 typy
Typ 1 – AR; mutacja genów naprawczych MLH1 (chr 3), PMS2 (chr 7)
Typ 2 – AD; mutacja genu APC (chr 5)– związany z polipowatością rodzinną
Klasyfikacja WHO glejaków - G1 - jakie przeżycie, jakie rodzaje, u kogo
- przeżycia >10 lat
- gwiaździak włosowatokomórkowy (astrocytoma pilocyticum)
- u dzieci i młodzieży; NF1
- niski potencjał proliferacyjny, możliwość wyleczenia resekcją chirurgiczną
Klasyfikacja WHO glejaków - G2 - jakie przeżycie, jakie rodzaje
- przeżycia 5-10 lat
- gwiaździaki o wzroście rozlanym (włókienkowy, gemistocytarny, protoplazmatyczny, skąpodrzewiaki, glejaki mieszane)
- niski potencjał proliferacyjny, lecz naciekają - dlatego częste nawroty i ostatecznie niepowodzenia terapii
Klasyfikacja WHO glejaków - G3 - jakie przeżycie, jakie rodzaje
- przeżycie 2-5 lat; m OS 36 msc (średni czas przeżycia całkowitego)
- glejak anaplastyczny
- skąpodrzewiak anaplastyczny
- cechy złośliwości histologicznej
- zazwyczaj wymagają skojarzonego leczenia (RTH i/lub CTH)
Klasyfikacja WHO glejaków - G4 - jakie przeżycie, jakie rodzaje, ile % przeżyć 5-letnich
- przeżycie <2 lat; m OS 9-12 msc (średni czas przeżycia całkowitego)
- po TMZ + RTH (temozolomid i radioterapia) m OS 14msc
- 1-2% przeżyć 5 l
- GBM=glejak wielopostaciowy
- neo złośliwe, często z wysoką aktywnością proliferacyjną, matrwicą i tendencją do szybkiej progresji mimo leczenia
Jakie czynniki molekularne mają prognostyczną i predykcyjną rolę w glejakach mózgu?
- Del 1p/19q (→chemiowrażliwość)
- Mutacja IDH1/IDH2
- Hipermetylacja MGMT
Del 1p/19q - rola predykcyjna i prognostyczna w glejakach mózgu
- Wolniejszy wzrost,
- dłuższy czas odpowiedzi na leczenie,
- można przewidzieć odpowiedź na leczenie oraz PFS (czas przeżycia wolny od progresji)
Mutacja IDH1/IDH2 - rola predykcyjna i prognostyczna w glejakach mózgu
• Częściej u młodych pacjentów,
• w glejakach G2,G3 korzystny marker
prognostyczny- poprawa OS (czasu przeżycia całkowitego)
Hipermetylacja MGMT - rola predykcyjna i prognostyczna w glejakach mózgu
(metylotransferaza O6 metyloguaniny DNA)
• Glejaki G3 – rola prognostyczna
• Glejaki G4 – rola predykcyjna
MGMT - co to, jak wpływa na leczenie
MGMT – enzym naprawy DNA przed działaniem leków alkilujących
Nadmierna aktywność - oporność na chemioterapię
Metylacja promotora MGMT powoduje wzrost wrażliwości na leki alkilujące
Jakie są rodzaje oponiaków?
- oponiak łagodny
- oponiak atypowy (5-7%)
- oponiak anaplastyczny (1-3%)
Lokalizacje oponiaków
- Przystrzałkowo w obrębie sierpu mózgu
- Wzdłuż rynienki węchowej
- W okolicy siodła tureckiego
- W móżdżku
- W otworze wielkim
- Na stoku
Gruczolaki przysadki - jakie?
- PRL (22-73%)
- GH (15-20%)
- ACTH (5-10%)
- gruczolaki nieczynne hormonalnie (30-40%)
W jakim zespole są guzy przedniego płata przysadki?
MEN 1 (nowotwór trzustki, pierwotna nadczynność przytarczyc, guz przedniego płata przysadki)
Nowotwory układu chłonnego zajmujące pierwotnie lub wtórnie OUN
- ALL (ostra białaczka limfoblastyczna)
- LBL (chłoniak limfoblastyczny)
- BL (chłoniak Burkitta)
- PMLBCL (pierwotny chłoniak śródpiersia z dużych komórek B)
- DLBCL (chłoniak rozlany z dużych limfocytów B)
Profilaktyka zajęcia OUN w neo ukł. chłonnego
Depocyte 50mg (cytarabina)
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - kiedy wzrasta częstość występowania i jaka ona jest?
(3-5%)
wzrasta w miarę wydłużania czasu przeżycia pacjentów z chorobą nowotworową
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - lokalizacje
- podstawa mózgu
- grzbietowa powierzchnia rdzenia kręgowego
- ogon koński
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - przyczyny
- > 70% - uogólniony proces npl
- 20% będących w okresie remisji
- 5-10% pierwszy objaw choroby nowotworowej
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - patogeneza
drogą krwi – splot żylny kręgowy, drogą krwi tętniczej
bezpośrednie naciekanie przez ciągłość
układowe przemieszczanie w przestrzeni okołonerwowej i okołonaczyniowej
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - objawy
• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• wodogłowie (zlepne zapalenie opon-upośledzony
odpływ csf)
• neuropatia nn czaszkowych
• zespół ogona końskiego (L1-L2)- niemożność oddania moczu, niedowład wiotki kkd, objawy rozciągowe, zaburzenia czucia
• zespół stożka końcowego (S3-S5)- zaburzenia zwieraczy, rozszczepienne zaburzenia czucia
• zaburzenia funkcji poznawczych
• upośledzony stan świadomości
• nudności, wymioty
• napady padaczkowe
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
• zaburzenia równowagi
• niedowłady kończyn
• objawy zbliżone do udaru niedokrwiennego
• zmieniony status mentalny
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - objawy zajęcia RK
- parestezje
- zaburzenia czucia
- sztywność karku
- ból pleców
- ból o charakterze korzonkowym
- ogniskowe niedowłady
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - objawy uszkodzenia nn. czaszkowych
- podwójne widzenie
- oczopląs
- trudności w połykaniu
- drętwienie twarzy
- pogorszenie wzroku, słuchu
- zaburzenia równowag
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - leczenie
Neurochirurgia Radioterapia (całego mózgowia) Radiochirurgia stereotaktyczna Terapia protonowa Chemioterapia Leczenie wspomagające
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - neurochirurgia
- szybkie ustąpienie objawów
- możliwość usunięcia zmian >4cm
- usunięcie ogniska nowotworowego
- szybka redukcja GKS
- odbarczenie wodogłowia (VP shunt)
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - radioterapia - mechanizm działania
mechanizm działania – uszkodzenie DNA
zmiany w unaczynieniu – RTH nasila apoptozę komórek śródbłonka, zaburza mikrokrążenie, indukuje odpowiedź kom T w stosunku do guza
Co bierze pod uwagę system klasyfikacji przed radioterapią w przerzutach do opony miękkiej i pajęczynówki?
stan sprawności Pacjenta
wiek w chwili rozpoznania
współistnienie przerzutów pozaczaszkowych
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - radioterapia całego mózgu - jaka moc i ile cykli?
30Gy/10fr
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - (WBRT) radioterapia całego mózgu - wyniki w zależności od ilości przerzutów
• > 3 przerzutów:
u pacjentów w złym stanie ogólnym nie powinno się stosować RTH – nie przynosi efektu paliatywnego
• do 3 przerzutów:
WBRT dodana do leczenia SRCH(stereotaktyczna radiochirurgia) lub leczenia chirurgicznego –
brak wpływu na przeżycie, poprawa wyleczalności miejscowej
• pojedynczy przerzut –WBRT dodana do leczenia SRCH lub
chirurgicznego - wpływa na przeżycie ! (40 tyg vs 15 tyg)
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) - kiedy?
- do 3 zmian, których sumaryczna wlk < 4cm
- pacjenci w dobrym stanie ogólnym (PS 0/1)
- brak przerzutów odległych lub są one dobrze kontrolowane
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) - skuteczna na jakie nowotwory?
- skuteczność wobec wszystkich typów pierwotnych nowotworów oun
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) - zalety
- możliwość leczenia ambulatoryjnego
- nie wymaga znieczulenia ogólnego
- metoda minimalnie inwazyjna
- możliwość leczenia kilku zmian jednocześnie
- możliwość leczenia małych zmian położonych w strukturach głęboko położonych lub ważnych życiowo okolic mózgu
- uniknięcie napromieniowania całego mózgowia
- szybki powrót do wyjściowej sprawności
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - chemioterapia - czym?
kapecytabina; inhibitory EGFR; irinotekan
Terapia dokanałowa (cytarabina=arabinozyd cytozyny, MTX, rituximab, trastuzumab)
Przerzuty do opony miękkiej i pajęczynówki
mózgu i rdzenia kręgowego - leczenie wspomagające
- Leczenie przeciwobrzękowe - GKS
- Leczenie przeciwdrgawkowe
- Leczenie przeciwlękowe / przeciwdepresyjne
- Leczenie przeciwzakrzepowe (wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej)
- Leczenie zakażeń oportunistycznych
- Rehabilitacja – sprawność
Które nowotwory stanowią ok. 80% pierwotnych nowotworów złośliwych OUN?
glejaki
Pierwotne nowotwory OUN typowe dla wieku dziecięcego
rdzeniaki zarodkowe =medulloblastoma i gwiaździaki włosowatokomórkowe=spongioblastoma
Generalne objawy nowotworów OUN - 2 grupy
- związane z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym
- ogniskowe (spowodowane miejscowym uszkodzeniem mózgu przez guz)
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego w nowotworach OUN - w jaki sposób?
- guz
- obrzęk otaczających tkanek
- zwiększenie zalegania krwi w naczyniach mózgowych
- utrudnienie krążenia PMR (zwł. w lokalizacji podnamiotowej)
- krwawienie do guza (gdy szybko rośnie)
Objawy ogólne zwz. z ↑ICP
-bóle głowy (najczęściej rano, ich nasilenie z czasem się zwiększa) \+nudności, wymioty \+zab. widzenia \+senność \+pogorszenie sprawności umysłowej \+zab. pamięci \+zab. równowagi
-mogą wystąpić pierwotnie uogólnione napady padaczkowe
↑ICP - co w badaniu przedmiotowym?
- sztywność karku
- podwójne widzenie przy patrzeniu w dal
- tarcza zastoinowa w dnie oka
Objawy ogniskowe zwz. z guzem OUN - ogólnie
- napady padaczkowe
- niedowłady
- zab. czucia
- zab. mowy
- objawy móżdżkowe
- uszkodzenie nn.czaszkowych
Najczęstsze objawy guzów mózgu:
- bóle głowy
2. napady padaczkowe
Objawy ogniskowe w guzach OUN - uszkodzenie płatów czołowych
-zmiana zachowania, zab. emocjonalne, zmienność nastroju, apatia
Objawy ogniskowe w guzach OUN - uszkodzenie płatów skroniowych
-afazja
Objawy ogniskowe w guzach OUN - uszkodzenie płatów ciemieniowych
-zaburzenia czucia przeciwstronnej połowy ciała
Objawy ogniskowe w guzach OUN - uszkodzenie płatów potylicznych
ubytki pola widzenia
Objawy ogniskowe w guzach OUN - uszkodzenie móżdżku
-ataksja móżdżkowa (zab. równowagi, chodu, trudność w wykonywaniu świadomych precyzyjnych rychów, dysmetria, drżenia zamiarowe, dyzartria)
Co obniży ICP (leki)
- deksametazon (kortykosteryd)
- mannitol
- furosemid
W których nowotworach mózgu czas przeżycia zależy od doszczętności resekcji?
- rdzeniaki
- glejaki
Radioterapia jest jedyną metodą leczenia w których nowotworach OUN?
- oponiaki
- nerwiaki
