Ostre białaczki szpikowe ✓ Flashcards
Definicja ostrych białaczek szpikowych
=AML (acute myeloid leukemia) - nowotwory złośliwe układu krwiotwórczego wywodzące się z wczesnych komórek progenitorowych mielopoezy
Gdzie gromadzą się komórki nowotworowej w ostrych białaczkach szpikowych?
W szpiku i we krwi, mogą też tworzyć nacieki w narządach → upośledzenie ich czynności
Czynniki ryzyka ostrych białaczek szpikowych
- narażenie na prom. jonizujące i benzen
- wcześniejsza CTH (leki alkilujące, inh. topoizomerazy)
- niektóre ch. wrodzone (np. z. Downa)
- inne klonalne ch. ukł. krwiotwórczego (np. MDS=z. mielodysplastyczne)
- genetyka
Ile % białaczek ostrych stanowią te szpikowe?
80%
Mediana wieku w chwili rozpoznania ostrej białaczki szpikowej
65 lat
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy ogólne
gorączka, osłabienie
Ostre białaczki szpikowe (AML) - jakie objawy? (takie grupy objawów)
objawy:
- ogólne
- związane z niedokrwistością
- związane z upośledzeniem odporności
- skazy krwotocznej
- leukostazy
- nacieczenia narządów przez komórki białaczkowe
- brzuszne
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy związane z niedokrwistością
- osłabienie, łatwa męczliwość
- upośledzenie koncentracji i uwagi
- ból i zawroty głowy
- tachykardia i duszność
- bladość skóry i bł. śluzowych
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy związane z upośledzeniem odporności
Zmiany w j. ustnej:
- bolesne afty lub owrzodzenia
- uaktywnienie opryszczki
- ciężka angina
- zmiany okołozębowe
Zwiększona podatność na zakażenia (w tym grzybicze)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy skazy krwotocznej
Gł. krwawienia z dziąseł i nosa
Plamica na skórze i bł. śluzowych
Krwawienia z dróg rodnych i p.pok.
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy leukostazy
= zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu związane z leukocytozą >100tys/ul:
- Zaburzenia czynności OUN:
- ból i zawroty głowy
- szumy uszne
- zaburzenie widzenia
- objawy ogniskowe
- zaburzenia świadomości - Duszność, niewyd. oddechowa
- DIC
rzadko: priapizm, niedokrwienie mm.sercowego lub kończyny
Co to priapizm?
Rzadko może być w leukostazie; długi bolesny wzwód niezwiązany seksualnie
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy nacieczenia narządów przez komórki białaczkowe
- płaskie wykwity/guzki w skórze
- nacieki przypominające przerost dziąseł
- hepato/splenomegalia
- limfadenopatia
- pogorszenie ostrości wzroku
- objawy zapalenia ucha wewn. i zewn.
- objawy zajęcia ukł. odd. (do ciężkiej niewyd. oddechowej)
- niewyd. serca
- zaburzenia rytmu serca
- krwiomocz
- ból kk. i stawów
- martwica kości
- objawy zajęcia OUN i ObUN
W których ostrych białaczkach szpikowych (AML) będzie częściej nacieczenie narządów?
w białaczkach z linii monocytowej
Ostre białaczki szpikowe (AML) - objawy brzuszne
ból brzucha i objawy otrzewnowe wskutek:
- powikłań infekcyjnych
- wybroczyn w ścianie jelita
- niedrożności jelit spowodowanej naciekami
Ostre białaczki szpikowe (AML) - przebieg kliniczny
ciężki
bez właściwego leczenia chory umiera w kilka tygodni z powodu powikłań, głównie infekcyjnych i krwotocznych
Ostre białaczki szpikowe (AML) - co w morfologii krwi obwodowej?
- leukocytoza (zwykle umiarkowana, ale może być >100tys/ul)
- leukopenia (rzadziej)
- neutropenia
- niedokrwistość
- małopłytkowość (prawie u wszystkich)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - co w rozmazie krwi obwodowej?
Obecne komórki blastyczne
tzw. przerwa białaczkowa - dominujące kom. blastyczne + nieliczne dojrzałe granulocyty, a brak postaci pośrednich różnicowania linni granulocytowej (one są spotykane w leukocytozach odczynowych i nowotworach mieloproliferacyjnych!)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - na jakie badania poślesz z biopsji szpiku? + jaki jej rodzaj
Aspiracyjna i trepanobiopsja (gdy mała ilość aspiratu):
- bad. morfologiczne
- bad. immunofenotypu
- bad. cytogenetyczne
- niektóre bad. molekularne
Ostre białaczki szpikowe (AML) - co w biochemii, ukł. krzepnięcia itd?
- zab. układu krzepnięcia (DIC w ostrej białaczce promielocytowej (APL) - to podtyp AML)
- ↑LDH, hiperurykemia, K+ (bo rozpad komórek białaczkowych)
- rzekome hipoksemia, hipoglikemia i hiperglikemia (artefakty przy dużej leukocytozie)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - jakie badania obrazowe?
RTG KP, USG j.brzusznej, echo przy podejrzeniu/czynn. ryzyka choroby serca
Ostre białaczki szpikowe (AML) - czy robić nakłucie lędźwiowe?
Tylko przy podejrzeniu zajęcia OUN
Ostre białaczki szpikowe (AML) - kryteria rozpoznania
Gdy odsetek blastów (mieloblastów i ich ekwiwalentów, promonocytów, megakarioblastów) w bad. cytologicznym i immunofenotypowym szpiku lub krwi obwodowej wynosi ⩾20%
LUB
obecność zmian cytogenetycznych t(15;17), inv(16), t(8;21)
LUB
mięsak mieloidalny
Odsetek blastów a rozpoznanie:
⩾20% - ostra białaczka szpikowa
6-19% - zespół mielodysplastyczny (MDS)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - co w ocenie ryzyka zgonu zależnego od CTH?
- stan sprawności chorego w skali ECOG
- obecność chorób współistniejących
Ostre białaczki szpikowe (AML) - czynniki niekorzystnego rokowania (kliniczne)
- AML związane z wcześniejszym leczeniem (CTH i/lub RTH)
- AML poprzedzone MDS
- postacie pierwotnie oporne z długim czasem do uzyskania remisji
Ostre białaczki szpikowe (AML) - rozpoznanie różnicowe
- ostra białaczka limfoblastyczna
- nowotwory mielodysplastyczne i mieloproliferacyjne z dużym odsetkiem blastów
- regeneracja hematopoezy (szczeg. po CTH, po leczeniu G-CSF i u osób z leczonym niedoborem wit.B12)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie - jaki cel?
Największa szansa na wyleczenie przy najmniejszym ryzyku, uwzględniając docelowe przeprowadzenie allo-HCT
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie po kolei, od czego zależy rodzaj leczenia?
- Indukcja remisji (podobna we wszystkich AML z wyj. APL)
- Konsolidacja remisji
- Leczenie pokonsolidacyjne w CR1
po uzyskaniu remisji leczenie jest dostosowane do grupy rokowniczej i poziomu MRD
Ostre białaczki szpikowe (AML) - indukcja remisji - jak + cel
poliCTH, cel: jak najszybsza i najbardziej doszczętna eradykacja masy komórek białaczkowych + przywrócenie normalnej hematopoezy
Ostre białaczki szpikowe (AML) - indukcja remisji - jakie preparaty?
-antracyklina (daunorubicyna lub idarubicyna)
+cytarabina (=Ara-C)
+ew. kladrybina lub lek celowany molekularnie
Ostre białaczki szpikowe (AML) - lek ukeirunkowany molekularnie
w AML z mutacją FLT3 - midostauryna
Ostre białaczki szpikowe (AML) - po jakim czasie od rozpoczęcia indukcji remisji następuje regeneracja szpiku i remisja?
po 4 tyg. od rozp. leczenia
Ostre białaczki szpikowe (AML) - kryteria całkowitej remisji (=CR)
- <5% blastów w szpiku
- nieobecne blasty i komórki z pałeczkami Auera we krwi
- bez zmian pozaszpikowych
- neutrofile ⩾1tys/ul
- płytki ⩾100tys/ul
Ostre białaczki szpikowe (AML) - kiedy jest częściowa remisja?
- 5-25% blastów w szpiku
- ↓ odsetka blastów w szpiku o ⩾50% w stosunku do wartości wyjściowej
- neutrofile ⩾1tys/ul
- płytki ⩾100tys/ul
Ostre białaczki szpikowe (AML) - postępowanie w częściowej remisji (=PR)
Gdy szpik bogatokomórkowy → powtórzenie takiego samego cyklu indukującego remisję, ew. z lekiem ukierunkowanym molekularnie
LUB podanie cyklu z dużymi dawkami cytarabiny
Gdy hipoplazja szpiku → leczenie wspomagające do czasu wyjaśnienia statusu remisji
Ostre białaczki szpikowe (AML) - konsolidacja remisji, czyli co?
faza leczenia po uzyskaniu całkowitej remisji
cel: usunięcie minimalnej choroby resztkowej (MRD)
Co to minimalna choroba resztkowa?
w AML obecność komórek białaczkowych niewykrywalnych zwykłymi badaniami, a dającej się ujawnić za pomocą cytometrii przepływowej lub metod molekularnych
Ostre białaczki szpikowe (AML) - konsolidacja remisji - jakie preparaty?
duże dawki Ara-C (cytarabina) z ew. modyfikacjami
Ostre białaczki szpikowe (AML) - konsolidacja remisji - ile cykli?
To zależy od grupy rokowniczej (czyli tych molekularnych zmian głównie):
- Grupa korzystnego rokowania - 3-4 cykle
- Niekorzystne/pośrednie rokowanie - ograniczyć konsolidację tak, aby zapewnić jak najlepszą remisję całkowitą z MRD(min.ch.resztk) (-) i jednocześnie nie opóźniać wykonania allo-HCT
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie pokonsolidacyjne w CR1 - cel
zapobieganie nawrotowi choroby
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie pokonsolidacyjne w grupie niekorzystnego i pośredniego rokowania - allo-HCT
allo-HCT od zgodnego w HLA dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego (ew. jak szukanie trwa za długo to od dawcy haploidentycznego)
->50r.ż. lub gdy są choroby współistniejące - rozważ kondycjonowanie o zredykowanej intensywności (RIC) lub niemieloablacyjne
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie pokonsolidacyjne w grupie niekorzystnego i pośredniego rokowania - auto-HCT
rozważ w grupie pośredniego rokowania gdy nie ma dawcy, lub gdy wyst. przeciwwskazania do allo-HCT
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie pokonsolidacyjne u grupie korzystnego rokowania
po remisji całkowitej, po podaniu konsolidacji → monitoruj remisję na poziomie MRD
LUB: auto-HCT po 1-2 cyklach konsolidujących
LUB: allo-HCT przy czynnikach obciążających rokowanie (mutacja KIT, duża leukocytoza w chwili rozpoznania, dodatnia MRD po konsolidacji)
Ostre białaczki szpikowe (AML) - co robić w nawrocie?
Nawrót późny (>6mcy): powtórz ten sam cykl indukujący
Pozostałe przypadki: leczenie II rzutu dobrane do cech choroby i stanu chorego
potem po uzyskaniu remisji całkowitej rozważ allo-HCT
Ostre białaczki szpikowe (AML) - jakie leki w II rzucie po nawrocie? (gdy ten nawrót nie jest późny)
- duże dawki Ara-C (cytarabina)
- leki hipometylujące (azacytydyna)
- leki ukierunkowane molekularnie (wenetoklaks, gilterytynib, iwosidenib - inh. białek)
- leczenie w ramach badań klinicznych
- najlepsze leczenie wspomagające
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie APL
=ostra białaczka promielocytowa
-leczenie z użyciem kwasu all-trans retinowego, trójtlenku arsenu i ew. CTH
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie chorych w starszym wieku (>60 lat)
Zależy od stanu:
Dobry stan - leczenie jak w wieku <60lat
Chorzy niekwalifikujący się do leczenia standardowego - rozważ:
- leki hipometylujące
- leczenie w ramach badań klinicznych
- małe dawki cytarabiny
- leki ukierunkowane molekularnie (wenetoklaks, iwosidenib, enasidenib)
Chorzy, u których możliwe jest tylko leczenie objawowe i wspomagające
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie wspomagające - jakie?
- zapobieganie zakażeniom
- profilaktyka z. rozpadu nowotworu
- G-CSF
- Odżywianie
- Psycholog
- Profilaktyka i leczenie nudności i wymiotów
- Leczenie: hiperleukocytozy i leukostazy, niedokrwistości i małopłytkowości
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie wspomagające - zapobieganie zakażeniom
- izolacja w separatce specjalnej
- chemioprofilaktyka (fluorochinolony, leki p/grzybicze, acyklowir)
- wczesne leczenie zakażeń
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie wspomagające - profilaktyka z. rozpadu nowotworu
Rozpocząć przed CTH indukcyjną
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie wspomagające - hiperleukocytoza i leukostaza
- szybko rozpocznij CTH indukcyjną
- w razie konieczności odroczenia/przeciwwskazań do CTH indukcyjnej: hydroksymocznik do czasu spadku leukocytów do 10-20tys/ul
- rozważ leukaferezę w objawach leukostazy
- unikaj przetoczeń KKCz (a jak trzeba to przetaczaj powoli)
- lecz DIC
Ostre białaczki szpikowe (AML) - leczenie wspomagające - leczenie niedokrwistości i małopłytkowości
-przetaczaj ubogoleukocytarne i ew. napromieniowane KKCz i KKP
Ostre białaczki szpikowe (AML) - monitorowanie
Pierwsze 2 lata:
-badanie podm./przedm. + morfo krwi obwodowej z obrazem odsetkowym leukocytów co 1-3mce
Przez kolejne 3 lata:
-j.w. co 3-6mcy
Jak morfo nieprawidłowe → biopsja aspiracyjna spziku
Ostre białaczki szpikowe (AML) - rokowanie - od czego zależy?
- grupy rokowania cytogenetyczno-molekularnego
- chorób współistniejących
- zast. leczenia
