Ostre białaczki limfoblastyczne ✓ Flashcards
Ostre białaczki limfoblastyczne(ALL) i chłoniaki limfoblastyczne(LBL) - co je łączy?
Są ujęte w tej samej grupie klasyfikacji WHO (“nowotwory z progenitorów układu limfocytowego”)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - definicja
nowotwory wywodzące się z prekursorów linii limfocytów B lub T = limfoblastów
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co naciekają komórki nowotworowe?
Szpik i krew (B-ALL i T-ALL)
rzadziej: ww.chł. i tkanki pozawęzłowe (B-LBL i T-LBL)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - w jakim wieku?
to 75% białaczek u dzieci
i 20% białaczek u dorosłych
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - objawy podmiotowe i przedmiotowe
Podobne jak w AML, ale:
- częściej powiększenie ww.chł. lub śledziony
- objawy niedokrwistości i małopłytkowości są mniej nasilone
- częściej dochodzi do wczesnego zajęcia OUN
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - objawy w T-ALL/LBL
często powiększenie ww.chł. śródpiersia i duża leukocytoza
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - przebieg naturalny
- Faza początkowa - nieprawidł. w badaniach krwi i limfadenopatia lub splenomegalia
- Stadium zaawansowane - powikłania:
- krwotoczne
- septyczne
- związane z lokalizacją nacieków w OUN, śródpiersiu
Te powikłania bez leczenia prowadzą do śmierci w kilka tygodni
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w morfologii?
Leukocytoza:
- w T-ALL bardzo duża i szybko narastająca
- w podtypie pro-B u 1/4 >100tys/ul
Leukopenia:
-szczeg. we wczesnej fazie
Niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość
Eozynofilia - w T-ALL
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w rozmazie krwi?
obecność limfoblastów
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - biopsja aspiracyjna szpiku
dominacja jednego typu komórek blastycznych + regresja pozostałych linii
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badanie immunofenotypu w cytometrii przepływowej - z czego i po co?
Krew lub szpik
Znaczenie rozstrzygające, podstawa określenia podtypu immunofenotypowego (pomocne w określeniu rokowania)
Monitorowanie ch. resztkowej w trakcie leczenia
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badania cytogenetyczne i molekularne - co może wyjść?
ALL Ph+ (czyli z t(9;22)/BCR-ABL1) - 25% przypadków (częściej u starszych)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badania obrazowe
T-ALL/LBL - u 1/2 poszerzenie górnego śródpiersia (powiększenie grasicy i ww.chłonnych)
USG (określenie wielkości ww.chł. i śledziony)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - nakłucie lędźwiowe
W zajęciu OUN: ↑cytozy + obecne komórki blastyczne
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - kryteria rozpoznania
Limfoblasty białaczkowe w krwi lub szpiku >=20%
W 20% przeważają cechy chłoniaka limfoblastycznego:
-nacieki gł. w ww.chł.
-komórki białaczkowe w szpiku <20%
→wtedy robić badanie ww.chłonnego
Ustalenie podtypu: badania cytogenetyczne i molekularne
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - rozpoznanie różnicowe
- nisko zróżnicowane postacie AML
- mononukl. zakaźna i inne zak. wirusowe przebiegające z limfocytozą, małopłytkowością i niedokrwistością hemolityczną
- pancytopenia w innych chorobach
- NHL
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - wyjściowe czynniki niekorzystnego rokowania:
- wiek (od 40r.ż.)
- stan sprawności ogólnej >1 wg. ECOG
- leukocytoza przy rozpoznaniu >30tys (w B-ALL), >100tys (w T-ALL)
- zajęcie OUN
- ALL Ph+
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - wskaźniki niekorzystnego rokowania oparte na odpowiedzi na leczenie:
- Mała wrażliwość na GKS (blasty w krwi obwodowej >1tys/ul w fazie przedleczenia)
- Blastoza >5% w szpiku po 8-15 dniach leczenia indukującego
- Uzyskanie remisji całkowitej po >=2 cyklach indukcji
- Utrzymywanie się MRD po leczeniu indukującym lub konsolidacji
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co jest najistotniejszym czynnikiem obciążającym rokowanie?(2) O czym to decyduje?
-zmiany cytogenetyczne
-status MRD
→ decyduje to o stratyfikacji pacjentów do grup standardowego i dużego ryzyka
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie - od czego zależy?
- obecności ch. Philadelphia
- grupy ryzyka
- wieku
- stanu sprawności
- chorób towarzyszących
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - czyje programy stosuje się w Polsce?
PALG = Polskiej Grupy ds. leczenia Białaczek u Dorosłych
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - etapy leczenia
- Leczenie wstępne=przedleczenie
- Indukcja remisji
- Konsolidacja remisji
- Leczenie pokonsolidacyjne
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie wstępne: cel i co
Cel: zmniejszenie masy nowotworu w celu uniknięcia z. rozpadu nowotworu
-deksametazon
+w T-ALL cyklofosfamid dodatkowo
+zawsze profilaktyka z. lizy guza
Profilaktyka z.lizy guza:
Monitorowanie +
- płyny (5% glukoza i 0,9%NaCl)
- allopurynol
- rasburykaza = rekombinowana oksydaza moczanowa, obniża moczany (zazwyczaj jedna dawka wystarcza)
- febuksostat - wył. w niedostępności/nietolerancji allopurynolu i rasburykazy
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - indukcja remisji - cel
Uzyskanie całkowitej remisji hematologicznej (CR, <5% blastów w cytologii szpiku)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - indukcja remisji - jakie leki?
poliCTH, zwykle 4tyg: -winkrystyna \+antracyklina (np. daunorubicyna) \+deksametazon \+pegasparaza \+ew. rytuksymab
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - przebieg indukcji remisji
poliCTH, potem określ:
- stan remisji (mielogram),
- oceń MRD (cytometria przepływowa, pożądane 10^-3; LUB RQ-PCR - obowiązkowo w ALL Ph+)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - kiedy 2. indukcja remisji przed konsolidacją?
Gdy remisja całkowita z MRD >=0,1%
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - konsolidacja remisji - cel, jak
Cel: utrwalenie CR
Sekwencyjne podawanie dużych lub średnich dawek leków p/nowotworowych
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie pokonsolidacyjne - cel
Zmniejszenie ryzyka nawrotu
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - jakie leczenie pokonsolidacyjne w grupie dużego ryzyka? Co to znaczy grupa dużego ryzyka?
(grupa dużego ryzyka ustalonego przed leczeniem LUB na podstawie odpowiedzi na leczenie) = MRD po indukcji >0,1% lub MRD po konsolidacji >0,01%
→allo-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - jakie leczenie pokonsolidacyjne (nie w grupie dużego ryzyka)?
=standardowego ryzyka lub niekwalifikujący się do allo-HCT:
→ leczenie podtrzymujące (m.in. merkaptopuryna i metotreksat) LUB auto-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie ALL Ph+
- Indukcja i konsolidacja remisji:
TKI (imatynib, dazatynib, ponatynib)
+ CTH (z ograniczeniem liczby i dawek cytostatyków w por. z Ph-)
+ GKS (gdy p/wskazania do CTH) - Leczenie pokonsolidacyjne:
- allo-HCT jak się kwalifikują
- jak nie to leczenie podtrzymujące TKI do czasu nawrotu/nietolerancji
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - profilaktyka i leczenie zmian w OUN
Dokanałowa terapia 3-lekowa (cytarabina + metotreksat + deksametazon)
Gdy oporność/zmiany miąższowe → RTH OUN (na podstawę czaszki i RK)
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie chorych w starszym wieku
Zindywidualizowane:
- albo jak u młodszych dorosłych
- albo z mniejszymi dawkami cytostatyków
- albo objawowe i wspomagające
- rozważ allo-HCT ze zredukowanym kondycjonowaniem lub auto-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co gdy 1. rzut nieskuteczny?
Dać:
- leki niedające krzyżowej oporności z pierwszoliniowymi (np. analogi puryn)
- inotuzumab ozogamycyny
- p/c bispecyficzne blinatumomab
- leczenie komórkami CAR-T
Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co gdy późny nawrót? Kiedy to jest?
po 2 latach
-powtórzenie 1.liniowej indukcji
Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w opornej i nawrotowej ALL Ph+?
TKI inny niż poprzednio, zgodnie z wynikiem analizy mutacji genu BCR-ABL1
Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie wspomagające
Jak w AML
Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) -od czego zależy rokowanie?
Początkowej masy guza i możliwości odpowiedniego eskalowania dawek leków (czyli też od wieku i stanu sprawności)
→ bo ALL Ph- są podatne na poliCTH, a odpowiedź zależy od dawek leków
