Ostre białaczki limfoblastyczne ✓

Question 1

Ostre białaczki limfoblastyczne(ALL) i chłoniaki limfoblastyczne(LBL) - co je łączy?

Answer 1

Są ujęte w tej samej grupie klasyfikacji WHO (“nowotwory z progenitorów układu limfocytowego”)

Question 2

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - definicja

Answer 2

nowotwory wywodzące się z prekursorów linii limfocytów B lub T = limfoblastów

Question 3

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co naciekają komórki nowotworowe?

Answer 3

Szpik i krew (B-ALL i T-ALL)

rzadziej: ww.chł. i tkanki pozawęzłowe (B-LBL i T-LBL)

Question 4

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - w jakim wieku?

Answer 4

to 75% białaczek u dzieci

i 20% białaczek u dorosłych

Question 5

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - objawy podmiotowe i przedmiotowe

Answer 5

Podobne jak w AML, ale:

• częściej powiększenie ww.chł. lub śledziony
• objawy niedokrwistości i małopłytkowości są mniej nasilone
• częściej dochodzi do wczesnego zajęcia OUN

Question 6

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - objawy w T-ALL/LBL

Answer 6

często powiększenie ww.chł. śródpiersia i duża leukocytoza

Question 7

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - przebieg naturalny

Answer 7

1. Faza początkowa - nieprawidł. w badaniach krwi i limfadenopatia lub splenomegalia
2. Stadium zaawansowane - powikłania:
   - krwotoczne
   - septyczne
   - związane z lokalizacją nacieków w OUN, śródpiersiu

Te powikłania bez leczenia prowadzą do śmierci w kilka tygodni

Question 8

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w morfologii?

Answer 8

Leukocytoza:

• w T-ALL bardzo duża i szybko narastająca
• w podtypie pro-B u 1/4 >100tys/ul

Leukopenia:
-szczeg. we wczesnej fazie

Niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość

Eozynofilia - w T-ALL

Question 9

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w rozmazie krwi?

Answer 9

obecność limfoblastów

Question 10

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - biopsja aspiracyjna szpiku

Answer 10

dominacja jednego typu komórek blastycznych + regresja pozostałych linii

Question 11

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badanie immunofenotypu w cytometrii przepływowej - z czego i po co?

Answer 11

Krew lub szpik
Znaczenie rozstrzygające, podstawa określenia podtypu immunofenotypowego (pomocne w określeniu rokowania)
Monitorowanie ch. resztkowej w trakcie leczenia

Question 12

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badania cytogenetyczne i molekularne - co może wyjść?

Answer 12

ALL Ph+ (czyli z t(9;22)/BCR-ABL1) - 25% przypadków (częściej u starszych)

Question 13

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - badania obrazowe

Answer 13

T-ALL/LBL - u 1/2 poszerzenie górnego śródpiersia (powiększenie grasicy i ww.chłonnych)
USG (określenie wielkości ww.chł. i śledziony)

Question 14

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - nakłucie lędźwiowe

Answer 14

W zajęciu OUN: ↑cytozy + obecne komórki blastyczne

Question 15

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - kryteria rozpoznania

Answer 15

Limfoblasty białaczkowe w krwi lub szpiku >=20%

W 20% przeważają cechy chłoniaka limfoblastycznego:
-nacieki gł. w ww.chł.
-komórki białaczkowe w szpiku <20%
→wtedy robić badanie ww.chłonnego

Ustalenie podtypu: badania cytogenetyczne i molekularne

Question 16

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - rozpoznanie różnicowe

Answer 16

• nisko zróżnicowane postacie AML
• mononukl. zakaźna i inne zak. wirusowe przebiegające z limfocytozą, małopłytkowością i niedokrwistością hemolityczną
• pancytopenia w innych chorobach
• NHL

Question 17

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - wyjściowe czynniki niekorzystnego rokowania:

Answer 17

• wiek (od 40r.ż.)
• stan sprawności ogólnej >1 wg. ECOG
• leukocytoza przy rozpoznaniu >30tys (w B-ALL), >100tys (w T-ALL)
• zajęcie OUN
• ALL Ph+

Question 18

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - wskaźniki niekorzystnego rokowania oparte na odpowiedzi na leczenie:

Answer 18

1. Mała wrażliwość na GKS (blasty w krwi obwodowej >1tys/ul w fazie przedleczenia)
2. Blastoza >5% w szpiku po 8-15 dniach leczenia indukującego
3. Uzyskanie remisji całkowitej po >=2 cyklach indukcji
4. Utrzymywanie się MRD po leczeniu indukującym lub konsolidacji

Question 19

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co jest najistotniejszym czynnikiem obciążającym rokowanie?(2) O czym to decyduje?

Answer 19

-zmiany cytogenetyczne
-status MRD
→ decyduje to o stratyfikacji pacjentów do grup standardowego i dużego ryzyka

Question 20

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie - od czego zależy?

Answer 20

• obecności ch. Philadelphia
• grupy ryzyka
• wieku
• stanu sprawności
• chorób towarzyszących

Question 21

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - czyje programy stosuje się w Polsce?

Answer 21

PALG = Polskiej Grupy ds. leczenia Białaczek u Dorosłych

Question 22

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - etapy leczenia

Answer 22

1. Leczenie wstępne=przedleczenie
2. Indukcja remisji
3. Konsolidacja remisji
4. Leczenie pokonsolidacyjne

Question 23

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie wstępne: cel i co

Answer 23

Cel: zmniejszenie masy nowotworu w celu uniknięcia z. rozpadu nowotworu
-deksametazon
+w T-ALL cyklofosfamid dodatkowo
+zawsze profilaktyka z. lizy guza

Question 24

Profilaktyka z.lizy guza:

Answer 24

Monitorowanie +

• płyny (5% glukoza i 0,9%NaCl)
• allopurynol
• rasburykaza = rekombinowana oksydaza moczanowa, obniża moczany (zazwyczaj jedna dawka wystarcza)
• febuksostat - wył. w niedostępności/nietolerancji allopurynolu i rasburykazy

Question 25

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - indukcja remisji - cel

Answer 25

Uzyskanie całkowitej remisji hematologicznej (CR, <5% blastów w cytologii szpiku)

Question 26

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - indukcja remisji - jakie leki?

Answer 26

``` poliCTH, zwykle 4tyg: -winkrystyna +antracyklina (np. daunorubicyna) +deksametazon +pegasparaza +ew. rytuksymab ```

Question 27

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - przebieg indukcji remisji

Answer 27

poliCTH, potem określ: - stan remisji (mielogram), - oceń MRD (cytometria przepływowa, pożądane 10^-3; LUB RQ-PCR - obowiązkowo w ALL Ph+)

Question 28

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - kiedy 2. indukcja remisji przed konsolidacją?

Answer 28

Gdy remisja całkowita z MRD >=0,1%

Question 29

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - konsolidacja remisji - cel, jak

Answer 29

Cel: utrwalenie CR | Sekwencyjne podawanie dużych lub średnich dawek leków p/nowotworowych

Question 30

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie pokonsolidacyjne - cel

Answer 30

Zmniejszenie ryzyka nawrotu

Question 31

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - jakie leczenie pokonsolidacyjne w grupie dużego ryzyka? Co to znaczy grupa dużego ryzyka?

Answer 31

(grupa dużego ryzyka ustalonego przed leczeniem LUB na podstawie odpowiedzi na leczenie) = MRD po indukcji >0,1% lub MRD po konsolidacji >0,01% →allo-HCT

Question 32

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - jakie leczenie pokonsolidacyjne (nie w grupie dużego ryzyka)?

Answer 32

=standardowego ryzyka lub niekwalifikujący się do allo-HCT: | → leczenie podtrzymujące (m.in. merkaptopuryna i metotreksat) LUB auto-HCT

Question 33

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie ALL Ph+

Answer 33

1. Indukcja i konsolidacja remisji: TKI (imatynib, dazatynib, ponatynib) + CTH (z ograniczeniem liczby i dawek cytostatyków w por. z Ph-) + GKS (gdy p/wskazania do CTH) 2. Leczenie pokonsolidacyjne: - allo-HCT jak się kwalifikują - jak nie to leczenie podtrzymujące TKI do czasu nawrotu/nietolerancji

Question 34

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - profilaktyka i leczenie zmian w OUN

Answer 34

Dokanałowa terapia 3-lekowa (cytarabina + metotreksat + deksametazon) Gdy oporność/zmiany miąższowe → RTH OUN (na podstawę czaszki i RK)

Question 35

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie chorych w starszym wieku

Answer 35

Zindywidualizowane: - albo jak u młodszych dorosłych - albo z mniejszymi dawkami cytostatyków - albo objawowe i wspomagające - rozważ allo-HCT ze zredukowanym kondycjonowaniem lub auto-HCT

Question 36

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co gdy 1. rzut nieskuteczny?

Answer 36

Dać: - leki niedające krzyżowej oporności z pierwszoliniowymi (np. analogi puryn) - inotuzumab ozogamycyny - p/c bispecyficzne blinatumomab - leczenie komórkami CAR-T Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT

Question 37

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co gdy późny nawrót? Kiedy to jest?

Answer 37

po 2 latach -powtórzenie 1.liniowej indukcji Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT

Question 38

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - co w opornej i nawrotowej ALL Ph+?

Answer 38

TKI inny niż poprzednio, zgodnie z wynikiem analizy mutacji genu BCR-ABL1 Potem, gdy uzyskana remisja całkowita → allo-HCT

Question 39

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) - leczenie wspomagające

Answer 39

Jak w AML

Question 40

Ostre białaczki / chłoniaki limfoblastyczne (ALL/LBL) -od czego zależy rokowanie?

Answer 40

Początkowej masy guza i możliwości odpowiedniego eskalowania dawek leków (czyli też od wieku i stanu sprawności) → bo ALL Ph- są podatne na poliCTH, a odpowiedź zależy od dawek leków