Rak j.grubego ✓ Flashcards
Epidemiologia - przerzuty w raku j.grubego
20% ma chorobę rozsianą w momencie rozpoznania
40% chorych ostatecznie będzie miało przerzuty
Lokalizacja raka j.grubego
45% raków jest zlokalizowanych w odbytnicy
30% w esicy
3 – 5% guzy mnogie
• W ostatnich latach obserwowany jest trend przesuwania się zmian do prawej połowy okrężnicy
Etiologia raka j. grubego - czynniki środowiskowe
- Wysokoenergetyczna dieta, bogata w tłuszcze zwierzęce i czerwone mięso (zwłaszcza w produkty jego smażenia)
- Niskie spożycie warzyw i owoców
- Niska aktywność fizyczna
- Palenie tytoniu
Czynniki protekcyjne raka j. grubego:
- dieta śródziemnomorska (oliwa z oliwek, ryby, strączki, mało czerwonego mięsa)
- Dieta bogata w warzywa i owoce (błonnik i witaminy)
- Aktywność fizyczna
- Preparaty wapnia
- Niesterydowe leki przeciwzapalne
Etiologia raka j. grubego - czynniki wewnętrzne
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) (20x ↑ryzyka u osób o długoletnim przebiegu choroby)
- Choroba Leśniowskiego-Crohna: 5-6x ↑ryzyka
- Gruczolaki (polipy) jelita grubego
Gruczolaki (polipy) j. grubego - jakie typy?
– Cewkowe (tubulare) - 75% ogółu zmian, 5% ulega transformacji nowotworowej.
– Kosmkowe (villosum) - 10% zmian, 40% z nich ulega transformacji nowotworowej.
– Cewkowo-kosmkowe (tubulo-villosum) - 15% zmian, 20% ulega transformacji nowotworowej.
Wspólna cecha gruczolaków j.grubego
dysplazja nabłonka
Od czego zależy ryzyko transformacji gruczolaków(polipów) j.grubego?
Od średnicy:
• <1cm – do 5% raków przedinwazyjnych i 1% raków inwazyjnych,
• >2cm – do 18% raków przedinwazyjnych, 10 - 50% zmian inwazyjnych
Co się dzieje z gruczolakami (polipami) j. grubego w endoskopii?
Powinny zostać usunięte:
- endoskopowa polipektomia w przypadku mniejszych zmian,
- resekcja chirurgiczna w przypadku polipów o większych wymiarach, trudnych do usunięcia endoskopowego
Czynniki genetyczne a rak j. grubego - epidemiologia
- dziedziczne i rodzinne uwarunkowania genetyczne dotyczą <1/2 zachorowań na raka j.grubego
- znane mutacje silnych genów są przyczyną 3% zachorowań
Zespoły uwarunkowane przez geny predyspozycji (rak j.grubego)
- Zespół Lyncha = dziedziczny rak jelita
grubego bez polipowatości (2% raków j.grubego) - Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej = FAP (0,5%)
- inne zespoły polipowatości (Zespół Peutza i Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej) (0,5%)
Zespół Lyncha - lokalizacja raka j.grubego, jego cechy, odpowiedź na leczenie
- w proksymalnej części okrężnicy,
- niski stopień zróżnicowania,
- szybki wzrost miejscowy z jednoczesną niewielką tendencją do tworzenia przerzutów odległych, -niewrażliwość na 5 Fu
- lepsze rokowanie
Na podstawie jakich kryteriów można postawić diagnozę z. Lyncha?
Kryteriów Amsterdamskich:
- ≥3 krewnych z histologicznie potwierdzonym rakiem jelita grubego lub innym nowotworem wchodzącym w zakres zespołu Lyncha [w tym 1 krewny I stopnia w stosunku do 2 pozostałych];
- rak występujący w ≥2 pokoleniach;
- ≥1 zachorowanie <50. rż.;
- wykluczenie FAP
Kolonoskopia w z. Lyncha
• Kolonoskopia z endoskopowym usuwaniem zmian zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o 50%, i dzięki wykrywaniu raka we wczesnych stadiach zmniejsza śmiertelność o około 60%
Prawdopodobieństwo zachorowania na raka j.grubego u nosiciela mutacji w z.Lyncha
70%
Jaka mutacja w zespole gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP) jest przyczyną wysokiego ryzyka zachorowania na raka j. grubego?
Mutacja genu APC (białko blokujące aktywność β-kateniny pobudzającej proliferację
Kiedy w FAPie można stwierdzić liczne polipy j.grubego i żołądka?
Już we wczesnej młodości
FAP - objawy
- ↑ ryzyka zachorowania na raka żołądka i j. cienkiego, grubego
- guzy desmoidalne
- wątrobiak płodowy
- rak tarczycy
- rdzeniak płodowy
- charakterystyczne wyrośla kostne
- zmiany w siatkówce oka
Prawdopodobieństwo rozwoju raka przed 40 r.ż. u nosiciela mutacji APC (w FAP)
100%
Objawy raka j. grubego
- Zmiany w charakterze wypróżnień
- Biegunka, zaparcie lub poczucie niepełnego wypróżniena
- Obecność krwi w stolcu
- Stolce są cieńsze niż zazwyczaj
- Ogólny dyskomfort w jamie brzusznej (wzdęcia, bóle, poczucie pełności, i/lub skurcze)
- Spadek wagi bez uchwytnej przyczyny
- Uczucie stałego zmęczenia
- Wymioty
Objawy raka j.grubego we wczesnym stadium
Zwykle bezobjawowy
Markery nowotworowe w raku j.grubego
CEA
Klasyfikacja patomorfologiczna raka j.grubego i odbytnicy
- 95 % - raki gruczołowe
* 5 % - raki płaskonabłonkowe, mieszane gruczołowo–płaskonabłonkowe, raki niezróznicowane i niesklasyfikowane
Klasyfikacja patomorfologiczna raka odbytu
najczęściej raki płaskonabłonkowe
Stopnie zróżnicowania w raku j.grubego - jakie są i od czego zależą
od:
- polimorfizmu komórek i jąder komórkowych
- aktywności mitotycznej
- zdolności tworzenia struktur gruczołowych
- G1-wysoki (25 %)
- G2-średni (60 %)
- G3-niski (15 %)
Klasyfikacja Astlera-Collera raka j.grubego
A - rak ograniczony do błony podśluzowej
B1 - rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2 - rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1 - jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2 - jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D - przerzuty odległe
Podstawowa metoda leczenia raka j.grubego
chirurgia
Leczenie chirurgiczne
•Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<10 cm od odbytu):
- Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)
- Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
- Stopień 2 – radioterapia indukcyjna → resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa – ewentulanie chth
- Stopień 3 – RTH lub RCTH indukcyjna → resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa → CTH uzupełniająca
- Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)/rth/chth
Leczenie chirurgiczne
•Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>10cm od odbytu):
- Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
- Stopień 1 – resekcja przednia
- Stopień 2 – resekcja przednia, ewentualnie chth
- Stopień 3 – resekcja przednia, chemioterapia
- Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych) /rth/chth
Radioterapia w raku j.grubego - kiedy?
- Duże lub nieoperacyjne guzy
- Brak możliwości wykonania operacji
•Skojarzenie z chemioterapią –standardowy 5-FU, –kapecytabina, –oksaliplatyna, –irinotekan
•Przed operacją
–zmniejszenie guza
–ułatwienie resekcyjności
–redukcja nawrotów
•Po operacji
–uzupełnienie po nieradykalnym zabiegu
–redukcja nawrotów
Badania kontrolne po leczeniu raka j.grubego
CEA co 3m-ce przez 36mcy:
-jak ↑ to kolonoskopia i TK j.brzusznej i miednicy + RTG/TK KP
CEA jako marker w raku j.grubego
Czułość: 50-60%
Większa gdy przerzuty do wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej niż gdy przerzuty do otrzewnej, płuc i innych
Jakie stężenie CEA w kontroli po leczeniu raka j.grubego da podejrzenia przerzutów do wątroby?
> 20ng/ml
U ilu % chorych na raka j.grubego nie dochodzi do wydzielania CEA?
10-15%
Jakie postępowanie ujawnia zmiany w wątrobie z czułością 96%? (rak j.grubego)
TK/USG jamy brzusznej + CEA
“rak odbytu” - a tak na prawdę co? Czy jest to częste? Co b. często jest czynnikiem etiologicznym?
- rak kanału i brzegu odbytu (różne jednostki –różne leczenie)
- rzadkie (1,5% raków p.pok)
- HPV - rak brzegu odbytu często rozwija się na podłożu kłykcin kończystych
TNM w raku brzegu odbytu
Jest uważany za raka skóry -> TNM jak w raku skóry
Rak brzegu odbytu - leczenie
- -leczeniem z wyboru jest wycięcie miejscowe
- -często w celu uzyskania lepszego efektu czynnościowego stosuje się radykalną radiochemioterapię (lub ew. uzupełniająco, po wycięciu)
Rak kanału odbytu - leczenie
•Radiochemioterapia jest leczeniem z wyboru u każdego chorego na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu.
(amputacja brzuszno-krzyżowa jako leczenie pierwotne to BŁĄD)
-to nowotwór promienioczuły - skuteczność miejscowa radiochemioterapii wynosi ok.70%
Leczenie systemowe raka j.grubego - chodzi o angiogenezę…
CETUXIMAB
bewacizumab
Cetuksymab - co to?
Inhibitor receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGF – epidermal growth factor)
Cetuksymab - do czego zarejestrowany?
Zarejestrowany do leczenia nawrotowego, opornego, rozsianego raka jelita grubego, nowotworów głowy i szyi.
Cetuksymab - mechanizm działania
Zaburzanie przekazywania sygnałów, wpływ na angiogenezę, synergizm z chemioterapią
Cetuksymab - u kogo nie zadziała?
U osób z mutacją KRAS (a jest u 40% chorych na raka j.grubego); bo blokując rec. EGFR blokuje KRAS… A jak on nie potrzebuje rec. EGFR……….
Jaki rodzaj toksyczności mogą wywołać leki systemowe w raku j.grubego? (cetuksymab, panitumumab, gefitynib, erlotynib)
Toksyczności skórne (wysypkę przypominającą trądzik w stopniu 3)
Największa po panitumumabie, potem po cetuksymabie
Bewacizumab - co to?
Rekombinowane, humanizowane p/ciało monoklonalne przeciw naczyniowo-śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu (vascular endothelial growth factor, VEGF)
Bewacizumab - Jak działa?
Pierwszy i jedyny lek o działaniu antyangiogennym zarejestrowany w Polsce, oparty o hamowanie VEGF.
Bewacizumab - u kogo stosowany?
Do zastosowania w każdym zarejestrowanym schemacie chemioterapii u pacjentów z rozsianym rakiem jelita grubego.
Do leczenia w II linii, prowadzonym do progresji choroby.
Rozsiew po leczeniu radykalnym raka j.grubego - przerzuty resekcyjne - cechy, jak leczymy
Niskie ryzyko:
- poj. ognisko
- <5cm
- N0 pierwotnie
- metachroniczny rozsiew lub DFS >12m
- CEA <100ng/ml
Leczenie:chirurgia
Rozsiew po leczeniu radykalnym raka j.grubego - przerzuty nieresekcyjne (ale mogą przejść w resekcyjne) - jakie 2 grupy? Jakie leczenie?
Onkologicznie ryzykowne: -wiele ognisk -> 5 cm -N+ pierwotnie - synchroniczny rozsiew lub DFS < 12 m -CEA >100 ng/ml
Technicznie ryzykowne:
- Lokalizacja blisko ż. wrotnej
- Konieczna duża resekcja
Neo CTH +/- leki biologiczne, a potem chirurgia
Rozsiew po leczeniu radykalnym raka j.grubego - przerzuty nieresekcyjne - jakie 2 grupy?
Warunkowo resekcyjne
Bezwzględnie nieresekcyjne
Rozsiew po leczeniu radykalnym raka j.grubego - przerzuty nieresekcyjne - warunkowo resekcyjne - cechy, leczenie
- zajęte >70-80% wątroby
- zajęte 6 segmentów
Indukcyjna CTH, a jak odpowiedź to chirurgia
Rozsiew po leczeniu radykalnym raka j.grubego - przerzuty bezwzględnie nieresekcyjne - cechy, leczenie
-nieoperacyjne przerzuty poza wątrobą
Paliatywna CTH +/- leki biologiczne
Wskazania do agresywnego leczenia raka j.grubego w stadium rozsiewu:
-izolowane, resekcyjne lub potencjalnie resekcyjne przerzuty (leczenie radykalne)
Leczenie paliatywne:
- duża dynamika
- znaczna masa guza (objawy)
- prawdopodobne leczenie kolejnych linii
- wysoki PS
- brak p/wskazań
- wola chorych
Objawy raka P połowy okrężnicy
- we wczesnych stopniach zaawansowania może nie dawać żadnych objawów klinicznych;
- ból po prawej stronie brzucha, w okolicy pępka, w podbrzuszu lub nadbrzuszu;
- ciemne zabarwienie stolca, domieszka krwi w stolcu;
- niedokrwistość z niedoboru żelaza;
- wyczuwalny przez powłoki patologiczny opór po prawej stronie brzucha.
Objawy raka L połowy okrężnicy
- objawy ograniczonej drożności jelita (wzdęcia, bóle kolkowe);
- krew w stolcu i na stolcu;
- zmiana rytmu wypróżnień.
Objawy raka odbytnicy
- świeża krew w stolcu;
- uczucie niepełnego wypróżnienia;
- objawy niedrożności jelita (bóle kolkowe), nudności, wymioty;
- bolesne parcia na stolec, stolce ołówkowe (bóle okolicy krocza).
Generalnie leczenie raka j. grubego (okrężnicy)
Wycięcie!! podstawa
neoad. RTH lub RCTH - gdy guz na wysokości/poniżej załamka otrzewnej (do 10cm od brzegu odbytu)
neoad. RCTH raka odbytnicy - gdy nacieka lokalnie, przerzuty reg. ww.chł., miejscowo zaawansowany guz o granicznej resekcyjności
CTH - uzupełnienie po operacji w st. 3
uzupełniająca RTH lub RCTH - po wycięciu raka odbytnicy, u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu, u których nie było neoad. RTH
CTH i leczenie celowane - w rozsianym raku j.grubego
RTH lub RCTH jako samodzielne metody - w raku odbytnicu
Najważniejszy czynnik rokowniczy w raku j. grubego
Stopień zaawansowania
ponadto: umiejscoweienie guza, wiek chorego, drożność jelita przed zabiegiem
Ile % z rakiem j. grubego przeżywa?
I stopień (T1, T2, N0, M0) - 5-letnie u 70-90%
III stopień (każde T, N1-2, M0) - u 40-60%
